《食管癌术后的护理查房黄维银》PPT课件

黄维银，男，67岁，2017年9月27日因进食哽咽1月余，加重一周，内一科以“食管癌”收入院。既往有高血压，糖尿病病史。T：36.4℃P:64次/分R:124/88mmHg2017年9月30日因“食管中下段鳞癌”转入外一科进行择期手术，完善相关检查。患者于2017年10月2日8:00入手术室在全麻下行“食管癌根治+胃食管吻合术”，术毕于15：20平车推入ICUT：37℃P:98次/分R:118/70mmHg。带气管插管、胃管、空肠营养管、中心静脉置管（通畅）、胸腔闭式引流管（未见水柱波动，未见气泡溢出，引流液呈淡血性）、血浆管（淡血性）、纵膈引流管（持续负压吸引呈淡血性）、尿管（淡黄色）。遵医嘱于心电监护、呼吸机辅助呼吸、胃肠减压引流出深褐色液等。10月3日1:00充分吸痰后拔出气管插管，患者心率快130次/分，乳酸高：2.02mmol/L，考虑容量不足给予适当补液，肠外营养，指氧饱和度在80-92%，全身无力，咳痰无力，于21:00遵医嘱于无创呼吸机辅助呼吸，指氧饱和度在85-90%,二氧化碳分压46.3mmhg。10月4日无恶心呕吐，仍然全身无力，呼吸困难，乳酸：2.99mmol/L，二氧化碳分压41.5mmhg。彩超示右侧胸腔积水于16:00在床旁局麻下行右侧胸腔穿刺置管术，引流出淡血性浑浊液，CT提示右侧液气胸肺组织压缩约20%，左侧气胸肺组织压缩约10%10月5日10:00意识呈昏睡状，呼之能睁眼，无遵嘱运动，猴头闻及大量痰鸣音，指氧饱和度80%吸痰后未上升，协助医生于床旁行紧急气管插管，乳酸0.76mmol/L，二氧化碳分压56.3mmhg，经气管插管吸出大量黄白色粘痰。10月8日00:07心律下降至40次/分，血压77/46mmhg，遵医嘱于阿托品0.5mg静脉推注后00:10心率62次/分，逐渐升高至100次/分，血压80/52mmhg，于去甲肾上腺素维持血压，多巴酚丁胺强心，二氧化碳分压94.4mmhg。11:00彩超提示右侧胸腔大量积液，于12:30在床旁局麻下行右侧胸腔穿刺抽液术+置管术，抽出咖啡色浑浊液，因胸腔引流液类似胃液，胸水淀粉酶阳性，考虑食管瘘可能性较大。10月9日11:20在床旁局麻下行右侧胸腔闭式引流术，引流出褐色浑浊液，水柱波动在0.5-1cm之间，未见气泡溢出。请在此处添加标题请在此处添加副标题1.胸腔闭式引流管左2.血浆引流管3.纵隔引流管请在此处添加标题请在此处添加文本请在此处添加文本5.胃管6.空肠营养管4.气管插管请在此处添加标题请在此处添加文本请在此处添加文本7.胸腔闭式引流管右8.尿管护理诊断护理目标护理措施疼痛与术后伤口有关患者的疼痛感减轻1.遵医嘱使用止痛类药物2.嘱咐病人家属多与其进行交流,转移其注意力,以减轻疼痛感清理呼吸道无效与术后肺部萎缩,痰液不易排出有关患者能有效的呼吸咳嗽1.励患者做深呼吸，帮助病人拍背，协助其将痰咳出2.刺激咳嗽3.雾化吸入活动无耐力与疼痛，营养不良，恶病质有关患者能独自进行简单的日常活动鼓励患者在其耐受的范围内多做活动,如有困难,可让家属帮助其活动术后护理评估护理诊断护理目标护理措施水,电解质平衡紊乱与术后禁食、禁饮,体液丢失等原因有关患者术后不发生明显的水电解质平衡紊乱现象每天及时为病人补充每天机体所需的营养液有皮肤完整性受损的危险与长期卧床,局部组织受压有关患者术后不发生压疮1.嘱病人经常翻身2.经常按摩受压部位,促进局部血液循环3.贴溃疡贴,保护受压组织4.使用气垫床5.定时观察患者受压皮肤的状况,做好风险评估潜在并发症—有吻合口瘘的可能与局部感染、血液循环障碍有关患者术后不发生并发症1.密切观察患者的生命体征,如有发热,及时进行抗感染治疗;2.定时更换伤口敷料以及胸瓶,避免伤口感染和逆行感染;3.做好术后饮食指导有脱管的危险妥善固定各导管，保持其通畅在位。床头放警示标志躁动病人给以适当的约束，观察约束肢体皮肤镇静镇痛班班交接管道的位置、刻度、通畅情况、引流液的量、色、质胃肠减压护理（1）胃肠减压期间应禁食、禁饮，一般应停服药物（2）妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脱出（3）保持胃管通畅：维持有效负压，每隔2～4小时用生理盐水10～20ml冲洗胃管一次，以保持管腔通畅。（4）观察引流物颜色、性质和量，并记录24小时引流液总量。（5）加强口腔护理：预防口腔感染和呼吸道感染，必要时给予雾化吸入，以保持口腔和呼吸道的湿润及通畅。（6）观察胃肠减压后的肠功能恢复情况，并于术后12小时即鼓励病人在床上翻身，有利于胃肠功能恢复。（7）拔胃管时，先将吸引装置与胃管分离，捏紧胃管末端，嘱病人吸气并屏气，迅速拔出，以减少刺激，防止病人误吸。擦净鼻孔及面部胶布痕迹，妥善处理胃肠减压装置。胸腔闭式引流管的护理1、保持管道的密闭和无菌   使用前注意引流装置是否密封，胸壁伤口引流管周围，用油纱布包盖严密，更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。 2、体位   胸腔闭式引流术后常置病人于半卧位，以利呼吸和引流。鼓励病人进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。3、维持引流通畅    闭式引流主要靠重力引流，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60CM。任何情况下引流瓶不应高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。定时挤压引流管，30-60分钟1次，以免管口被血凝块堵塞。挤压 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 为：用止血钳夹住排液管下端，两手同时挤压引流管然后打开止血钳，使引流液流出。检查引流管是否通畅最简单的方法是观察引流管是否继续排出气体和液体，以及长玻璃管中的水柱是否随呼吸上下波动，必要时请病人深呼吸或咳嗽时观察。水柱波动的大小反应残腔的大小与胸腔内负压的大小。正常水柱上下波动4-6CM。如水柱无波动，病人出现胸闷气促，气管向健侧偏移等肺受压的症状，应疑为引流管被血块堵塞，需设法挤捏或使用负压间断抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通畅，并通知医生。4、妥善固定    运送病人时双钳夹管，下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封。 5、观察记录    观察引流液的量、颜色、性状、水柱波动范围，并准确记录。手术后一般情况下引流量应小于80ML／H，开始时为血性，以后颜色为浅红色，不易凝血。若引流量多，颜色为鲜红色或红色，性质较粘稠，易凝血，则疑为胸腔内有活动性出血。每日更换水封瓶。作好标记，记录引流量。如是一次性引流瓶无需每日更换。6、脱管处理    若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，协助医生做进一步处理。如引流管连接处脱落或引流瓶损坏，立即双钳夹闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装置。7、拔管指征    48-72小时后，引流量明显减少且颜色变淡，24H引流液小于50ML，脓液小于10ML，X线胸片示肺膨胀良好、无漏气，病人无呼吸困难即可拔管。方法：嘱病人先深吸一口气后屏气即可拔管，迅速用凡士林纱布覆盖，宽胶布密封，胸带包扎一天。 8、拔管后观察    病人有无胸憋、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状空肠营养管的护理一、营养液的选择鼻空肠内不同于经胃的营养,对营养液的配方、浓度、渗透压及污染情况要求相对较高。由于空肠内无胃酸的杀菌作用，因而对营养液的细菌污染要特别注意，要求按静脉输注 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 操作尽量避免污染。如自行配制营养液每次仅配制当日量，4 ℃保存。输注时饮食的温度应接近体温，配好的饮食在容器中悬挂的时间不应超过8 h，新鲜饮食不应与已用过饮食混合。配制时间过久食物可能变质凝固，也可导致堵管并注意防止霉变、腐败的食物引起细菌或真菌性肠炎。二、输注方式临床实践表明，连续输注营养液吸收效果较间歇性输注好，病人胃肠道不良反应少，营养支持效果好。插管后应立即注入生理盐水50mL，以冲洗插管时分泌的胃液及胆汁等黏液。第1次泵注营养液前，应缓慢泵入5%葡萄糖生理盐水500mL，以检查管道是否通畅，并使肠道有个适应过程。先以60mL/h速度输入，如果耐受良好，可以逐渐增加速度，直至120mL为止。开始输注时速度较慢，更易发生堵管，应加强观察，在情况允许时，尽量使用输液泵输入，发现问题及时处理。输注完毕后应使用温开水或生理盐水冲洗管道。一旦发生灌注不畅，考虑堵管的可能，可使用20mL注射器反复冲洗、抽吸，或将胰酶溶于温水后注入。三、妥善固定使用黏度高、透气性好、3M公司生产的胃管贴，贴在鼻翼两侧并将管道牢牢固定好，导管尾端，固定在耳上、头侧，避免压迫管道。4h检查营养管的位置1次，测量外露部分的长度，做好记录，做到班班交接。固定管道的胶布如出现潮湿、污染、脱落等及时更换。四、做好健康教育与沟通做好病人和家属的健康教育，讲解插好鼻空肠管后，不要牵拉折叠管道，下床活动时要告知护理人员，将管道完全固定好后再下床，晚上睡觉时，避免压迫牵拉管道。病人自己不能随便向管道内灌注其他物质。医护人员做好沟通，护士主动向医生了解病人的治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ，并参与置管过程，了解病人的动向，以便病人回到病房后，及时固定管道。五、心理护理该类病人由于病情重，病程长，无论在精神上或经济方面负担都很重，需加强心理护理。为避免病人不愿继续治疗或出现并发症后出现厌烦心理，在实施EN时应先告知病人营养支持的重要性及解释治疗过程中可能出现的并发症，出现并发症要及时发现和处理，使病人积极配合及顺利完成治疗。血浆引流管的护理常规1、管道要妥善固定，留于适当的长度，给于翻身和活动的空间，以免弯曲、受压和脱出。（1）保持引流袋（瓶）低於腰部以下，防止逆流。（2）保持管道周围皮肤清洁干燥，如敷料渗湿应及时更换。造瘘管可用凡士林纱布或氧化锌油膏保护局部皮肤。引流管连接一次性无菌引流袋，每日更换。2、保持管道通畅：定时挤压引流管，术后当天需1〜2小时挤压一次，如引流液多者应15〜30分钟挤压一次，甚至连续挤压。如遇阻塞现象，应用生理盐水进行冲洗。引流液达到袋子一半时，予以倾倒。3、观察引流管引流的量、性质及颜色，并做好记录，正常的颜色为淡红色，后期为黄色，清亮液，每日0——100ML，若每小时量大于50ML，持续3小时且呈红色则为异常，或血浆管引流液呈胆汁色，应立即 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 医生。如引流液突然减少，病人有腹胀的感觉，观察管道是否有堵塞。4、引流管应分清每条管道在腹腔内放置的部位，写明标签，贴在管壁上便于观察。5、置管期间还应观察和倾听病人主诉。观察 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 ：患者的腹部、全身情况、症状是否减轻、体温是否正常等。尿管的护理1、妥善固定固定好各种导尿管及集尿袋，防止牵拉和滑脱。2、定时观察根据病情定时观察尿的颜色、性状，及时排空集尿袋，并记录尿量。正常尿量：1500－2000ml/24h正常颜色：无色透明或淡黄色异常尿量：多尿>2500ml/24h少尿<400ml/24h无尿<100ml/24h异常尿：血尿；血红蛋白尿；胆红素尿；乳糜尿3、保持引流通畅，勿使导管扭曲，受压或堵塞。堵塞时及时检查并调整尿管位置用呋喃西林反复冲洗必要时更换。对急性尿潴留、膀胱高度膨胀的病人，应缓慢解除，一般先放出500ml尿液，其余部分在几小时内逐渐放出，并采用间歇性引流；危重病人或肾功能不良者，采用持续引流，若引流不畅，先用手指挤压引流管，必要时用生理盐水冲洗；肾造瘘管冲洗必须在医师指导下进行操作。4、防止逆行感染①无菌集尿袋应低于尿路引流部位，防止尿液倒流。②尿道内留置导尿管者，每日用0.1％苯扎溴铵棉球消毒尿道口及外阴2次，除去分泌物及血痂。每天行膀胱冲洗2次。③定时放出集尿袋中的尿液，每日更换1次集尿袋。④长期置管者定时更换。尿道内导尿管每周更换1次，覃形尿管每2周更换1次，拔管后间隔4小时再安置。⑤尽量不拆卸接口处，以减少感染机会，冲洗及更换管时严格无菌操作。⑥每周作尿常规和尿细菌培养1次，以便及时发现感染。⑦鼓励病人多饮水，每日2000～3000ml，以保证足够的尿量，增加内冲洗作用，以减少尿路感染的机会，同时也可以预防尿路结石的形成。5、训练膀胱反射功能，可采用间歇式夹管方式。夹闭导尿管，每3~4小时开放一次（用脱水药例外），使膀胱定时充盈和排空，促进膀胱功能的恢复。病情稳定后尽早拔管。6、注意患者主诉并观察尿液情况，发现尿液混浊、沉淀、有结晶时，应及时处理，每周检查尿常规1次。7、在离床活动时，应用胶布将导尿管远端固定法在大腿上，以防尿管脱出。集尿袋不得超过膀胱高度并避免挤压，防止尿液反流，导致感染。演讲结速，谢谢观赏！Thankyou.PPT常用编辑图使用方法1.取消组合2.填充颜色3.调整大小选择您要用到的图标单击右键选择“取消组合”右键单击您要使用的图标选择“填充”，选择任意颜色拖动控制框调整大小商务图标元素商务图标元素商务图标元素商务图标元素