44项常用护理诊断

44项常用护理诊断（一）营养失调：高于机体需要量【定义】个体处于营养物质的摄入量超过代谢需要量，有超重的危险的状态。【诊断依据】要紧依据：形体改变（超重或肥胖）按身高与体重之比值运算，超过正常平均值的10%〜20%不正常的饮食型态，进食需求的食物量大，不良的饮食适应次要依据：把进食当作应对机制，如在社交场合下、焦虑存在时等代谢紊乱活动量少【预期目标】1、病人能叙述减轻体重的要紧措施。2、病人能描述如何选择适当的饮食，以达到减轻体重的目的。3、病人能认识到体重过重的危险。4、病人开始执行锤炼打算。5、病人体重有下降趋势。【护理措施】1、与病人/家属共同探讨病人可能会导致肥胖的缘故。2、讲解差不多饮食知识，使病人认识到长期摄入量高于消耗量会导致体重增加，对健康有专门大危害。3、与医师、营养师共同制定病人在住院期间的饮食打算及减肥措施，指导病人记录在一周内每天的食谱。4、指导病人选择食物，鼓舞病人改善进食行为的技巧，如：限定地点，餐前喝水，制定容量小的餐具，不吃不入餐具中的食品，充分咀嚼，慢慢吞咽等。5、鼓舞病人实施减轻体重的行为。（二）营养失调：低于机体需要量【定义】非禁食的个体处于摄入的营养物质摄入不足，不能满足机体代谢需要的状态。【诊断依据】要紧依据：*形体改变*按身高与体重之比值运算，较正常平均值下降10%〜20%或更多次要依据：*不能获得足够的食物*有吞咽和咀嚼的肌肉脆弱无力、口腔疾患不能进食*各种引起厌恶进食的患者*不能消化食物和肠道吸取/代谢障碍*缺乏饮食知识【预期目标】1、病人能描述已知的病因2、病人能叙述保持/增加体重的要紧措施3、病人能叙述保持/增加体重的有利性4、病人同意所规定的饮食5、病人体重增加kg【护理措施】1、监测并记录病人的进食量2、按医嘱使用能够增加病人食欲的药物3、和营养师一起商量确定病人的热量需要，制定病人饮食打算4、按照病人的病因制定相应的护理措施5、鼓舞适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲6、防止餐前发生不愉快或痛楚的事件；提供良好的就餐环境（三）有感染的危险【定义】个体处于易受内源或外源性病原体侵犯的危险状态。【诊断依据】要紧依据：有利于感染的情形存在，并有明确的缘故有促成因素和危险因素存在［危险因素］第一道防线不完善：如皮肤破旧、组织损害、体液失衡、纤毛的作用降低、分泌物pH值变化、肠蠕动变化。第二道防线不完善：如粒细胞减少、血红蛋白下降、免疫抑制、免疫缺陷或获得性免疫专门等。次要依据：有急慢性疾病营养不良药物因素幸免与病原体接触的知识不足新生儿及缺少母体抗体；老年人与感染性增加有关【预期目标】1、病人住院期间无感染的症状和体征，表现为生命体征正常，伤口、切口和引流周围无感染表现。2、病人能描述可能会增加感染的危险因素。3、病人表示情愿改变生活方式以减少感染的机会。4、病人能保持良好的生活卫生适应。【护理措施】1、确定潜在感染的部位。2、监测病人受感染的症状、体征。3、监测病人化验结果。4、指导病人/家属认识感染的症状、体征。5、关心病人/家属找出会增加感染危险的因素。6、关心病人/家属确定需要改变的生活方式和打算。7、指导并监督搞好个人卫生；对病人进行爱护性隔离的各项措施；加大各种管道护理，认真观看各种引流管及敷料的消毒日期，保持管道通畅，观看引流液的性质。8、各种操作严格执行无菌技术，幸免交叉感染。9、给病人供给足够的营养、水分和维生素。10、按照病情指导病人做适当的活动，保持正确体位。11、观看病人一辈子命体征及有无感染的临床表现（如发烧、尿液混浊、脓性排泄物等）12、对新生儿监测感染征象，给予脐带护理并观看。13、对孕产妇讲明孕期易于感染和预防产后感染的症状，识不产后危险因素（如贫血、营养不良等）。（四）有体温改变的危险【定义】个体处于不能将体温坚持在正常范畴的危险状态。（个体处于可能无法坚持体温在正常范畴内的危险状态）。【诊断依据】要紧依据：有危险因素存在［危险因素］年龄过大或过小体重过重或过轻暴露在冷或凉或温顺热的环境中各种缘故引起脱水活动过多或过少药物引起血管收缩或血管扩张新陈代谢率的变化脑部疾患有感染存在次要依据：疾病与创伤惯于久坐的生活方式【预期目标】1、使病人的体温坚持在正常范畴内。2、病人/家属能采纳适当的方法使体温波动坚持在正常范畴内。3、病人/家属能讲出体温过高/体温过低的早期表现。【护理措施】1、监测体温变化。2、保持环境温度稳固。3、评估病人体温过高/体温过低的早期症状和体征。4、指导病人/家属识不并及时报告体温专门的早期症状和体征。体温过低体温过高体温低于36℃虚弱思维能力障碍头痛脉搏和呼吸减慢脉搏加快血压降低皮肤干燥定向力障碍/意识模糊易怒嗜睡体温超过37℃情感淡漠皮肤摸着硬而冷腹部凉而硬低血糖5、评估可能改变体温的家庭环境因素。6、指导病人/家属把体温波动范畴降到最低的方法。体温过低体温过高穿上合适的衣服调整衣服保持适当的营养肥胖者减肥保持环境温度稳固保持环境温度稳固增加活动量热天限制活动量在温顺的环境洗澡采纳物理降温炎热夏季调剂室内温度7、对出院病人/家属提供出院指导。烦躁*搓擦疼痛部位*呻吟*专门姿势（膝盖顶至腹部）*躯体不情愿活动或不能动*注意力不集中睡眠形状改变担忧再次受伤在被碰触时退缩睁大或紧闭眼睛*恶心及呕吐【预期目标】个体将能够：1、对他人讲出并被证实疼痛的存在。2、在采取令人中意的止痛措施后，讲出疼痛减轻的表现（特定的）。【护理措施】1、增加知识：（1）向病人讲明疼痛的缘故。（2）告诉病人疼痛会连续的时刻。（3）向病人详细讲明诊断的检查过程，告诉病人将有哪些不舒服的感受及连续的大约时刻。2、为减轻可怕成瘾提供正确的信息。3、表示你同意病人对疼痛的反应。（1）承认疼痛的存在。（2）注意倾听。（3）讲明你正在检查疼痛的情形，是因为对疼痛有更好的了解（而不是确定疼痛是否真正存在）。4、评估其家庭关于疼痛和治疗是否具有误解。5、讨论个体感到疼痛加重或减轻的缘故。（如：疲劳使疼痛加重或注意力分散使疼痛减轻。）（1）鼓舞家庭成员交流他们的担忧（如：担忧如果他们对病人给予过多的注意，病人将会利用疼痛作为继发得益的手段）。（2）评估家庭成员是否怀疑疼痛的存在，并讨论对病人的团体和它们之间关系的阻碍。（3）鼓舞家庭成员在病人没有表现出疼痛的时候也要给予关注。6、给病人提供白天休息的机会及夜晚无干扰的睡眠时刻（当疼痛加重时一定要休息）。7、与病人及家属讨论分散注意力疗法和其他解除疼痛的疗法。8、教给一种在急性疼痛发作时分散注意力的简便方法（数图画上的东西;数房间里的任何东西，如：壁纸的图案；默念数字；有节律的呼吸；听音乐或在疼痛加重时增大音量。）9、讲解非介入性止痛措施：（1）放松：?指导降低骨骼肌紧张程度的技巧，将会减轻疼痛的强度。?通过搓擦、按摩或热水擦洗背部来促进放松。?教一种专门的放松方法（如：缓慢有节奏的呼吸或深呼吸，握紧拳头或打哈欠等）。（2）皮肤刺激：与病人讨论各种刺激皮肤的方法及其对减轻疼痛的阻碍。（如热疗、冷料等方法）。讨论下列每一种方法及注意事项：?热水瓶，温水浴盆?电热垫，湿热袋?仲夏的太阳热?薄塑料绷带包裹疼痛部位以保持体温（如：膝、肘）讨论下列每一种方法及注意事项：?冷毛巾（拧干）?冷水浸泡局部?冰袋、用冰按摩?讲明使用薄荷制剂的疗法和背部按摩法10、给病人提供令人中意的止痛药。11、使用止痛药30分钟后评估一下成效。12、给予准确的信息来更正家庭成员的误解（如：成瘾、对疼痛的怀疑）。（四H^一）慢性疼痛【定义】个体处于感到连续的或断断续续的疼痛超过6个月的状态。【诊断依据】要紧依据：病人自述疼痛已超过6个月（可能是唯独存在的评估依据）。次要依据：?社会和家庭关系中断?躯体不活动或不能动?搓擦疼痛部位?骨骼肌紧张?兴奋?性欲降低?易怒?抑郁?焦虑?自我为中心?心事重重?疲劳?坐立不安【预期目标】个体将能够：1、向他人讲出并被证实疼痛的存在。2、练习用所选择的、非介入性止痛方法处理疼痛。3、具体讲出疼痛的改善和（特定的）日常活动增加的情形。【护理措施】1、参阅疼痛。2、通过个人和家庭评估慢性疼痛对个体的生活的阻碍。（1）表现（工作、角色的职责）。（2）社会交往。（3）财务情形。（4）日常起居活动（睡眠、饮食、活动、性生活）。（5）认知/情绪（注意力、抑郁）。（6）家庭成员的反应。3、探讨对疼痛和处理过程及副作用的看法，弄清不现实的情形。4、讨论物理疗法和心理疗法相结合的处理方法及药物疗法的有效性。5、与个人和家庭成员讨论各种可用的处理方法（家庭疗法、集体疗法、行为调整、生物反馈、催眠、针灸、锤炼打算）。6、讨论疼痛造成的痛楚：耐力降低、食欲不振，睡眠不安稳，失去乐趣，焦虑、惧怕，专门难集中注意赶忙社会关系和性关系减退。（四十二）恶心【定义】个体处于感到喉咙后部、腹上部或整个腹部有一种起伏的、不舒服感受的状态。这种感受可能会也可能可不能导致呕吐。【诊断依据】?通常会发生呕吐，但也可能呕吐后有此感受，或只感到恶心却不发生呕吐?伴有面色惨白、皮肤发凉湿冷，唾液分泌增多，心动过速，胃肠郁滞及腹泻?受骨骼及阻碍伴有吞咽运动?自述“恶心”或“胃难受”【预期目标】个体将能够：1、自述恶心减轻。2、讲出可不能加重恶心的食物和饮料。【护理措施】1、讲明恶心可能的缘故及连续时刻。2、鼓舞病人少食多餐，细嚼慢咽，通常能够食用清凉味淡的食物和饮料。3、从进食的周围环境中清除令人不悦目的东西和令人不愉快的气味。4、指导病人幸免下列食物：（1）过热或冷冻的饮料。（2）含脂肪和纤维的食物。（3）辛辣食物。（4）咖啡因5、鼓舞病人进食后采取半斜仰卧位，改变姿势时动作要缓慢。6、教给病人减轻恶心的技巧：（1）幸免接触预备食物时的气味和其他气味的刺激。（2）进食前要把衣服放宽松。（3）坐在空气新奇的环境里。（4）进食后至少2小时内幸免平卧。（四十三）焦虑【定义】个体或群体处于对模糊的、不具体的威逼感到不安（担忧）及自主神经系统受到刺激的状态。【诊断依据】要紧依据：表现出三个方面的症状:不同而不同。1、生理的：?心率加快?血压增高?呼吸加快?盗汗?瞳孔扩大?声音颤抖/声调改变?发抖?心悸?恶心或呕吐?尿频?腹泻?失眠?疲劳和虚弱?潮红或惨白?□干?躯体疼痛（专门是胸、?坐立不安?眩晕/头昏?感受专门?忽冷忽热?厌食2、情绪的：个体述讲有下列感受：?不安生理的、情绪的和认知的;背、颈部）症状按照焦虑的程度?无助感?神经紧张?缺乏自信心?失去操纵?心理紧张或兴奋?无法放松?预感不幸个体表现出：?易怒/没有耐心?发火?哭叫?易埋怨不人?受惊反应?自责及批判不人?畏缩?缺乏主动性?自我否定?怕与人目光接触3、认知的：?无法集中注意力?缺乏对环境的认识?健忘?沉默?怀念过去而不是考虑现在或以后?用心过度?心事重重?学习能力降低?意识纷乱【预期目标】个体将能够：1、描述自己的焦虑和应对模式。2、讲明心理的和生理的舒服感提升。3、采纳有效的应对机制处理焦虑。【护理措施】1、评估焦虑程度：轻度、中度、重度、惊恐发作。2、让对方感到放心和安慰。?和对方呆在一起。不要向对方提出什么 要求 对教师党员的评价套管和固井爆破片与爆破装置仓库管理基本要求三甲医院都需要复审吗 或做出什么决定。?讲话平缓，使用简短语言，坐在对方面前。?传递一种明白得情感（如：默默不语、触摸安抚、任其哭泣或诉讲）。3、除去余外的刺激（如：把病人带入比较安静的房间）；限制与其他焦虑的病人或家庭接触。4、关心病人认识焦虑，学习或解决咨询题。?向上看?操纵呼吸?放低双肩?放慢思维?改变声音?锤炼?放松面部改变面部表情?改变看法一一想象从远距离来看那个情形5、当造成压力的情形不可幸免时，指导如何中断焦虑：6、探讨减轻焦虑的措施（如：听音乐、放松训练、有引导的想象、禁止摸索、按摩）7、在适当情形下提供能减轻压力的活动（如：体育活动，游戏）（四十四）惧怕【定义】个体或群体在感知到可识不的危险时所经历的生理或情绪困扰状态。【诊断依据】要紧依据：?惧怕、惊骇、焦虑和戒备的感受?退缩行为、用心于危险的事物、注意缺陷、操作、操纵、自我安慰次要依据：?主诉恐慌和不能摆脱的感受?行为表现：哭泣、攻击、逃脱、过度警觉、功能损害性制动、强迫性举止、疑咨询增多?内脏与躯体活动：骨骼肌抖动、肌肉紧张、四肢无力心血管表现为：心悸、脉快、血压增加呼吸系统表现为：气短、呼吸频率加快消化系统表现为：食欲不振、恶心/呕吐、腹泻/急迫便意、口/喉干泌尿生殖系统表现为：尿频、尿急皮肤表现为：潮红或惨白、出汗、感受专门中枢神经系统/知觉系统表现为：晕厥、失眠、注意力集中困难、情绪激惹、心不在焉、噩梦、瞳孔增大【预期目标】个体将能够：1、识不和表达惧怕的感受。2、采取一种准确的应对方法。【护理措施】1、鼓舞病人表达自己的感受，对病人的惧怕表示明白得。2、给予能够关心病人减轻惧怕状态的言语性和非语言性安慰。如：握住病人双手，触摸病人等。3、对新入院的病人，详细介绍环境、主管大夫和责任护士，排除病人的生疏感，减轻病人对住院的惧怕。4、指导病人使用放松方法，如：缓慢差不多上呼吸、全身肌肉放松，练气功，听音乐等。5、提供病人有关医院常规、治疗、护理方面的信息。6、在病人感到惧怕时或治疗过程中，留在病人周围以增加安全感。7、关心病人确认往常曾使用过的能有效地应付惧怕的方法。