脑栓塞ICU蔡荣华脑血管病脑动脉硬化出血性脑血管病高血压脑病缺血性脑血管病〔脑栓塞15%~20%〕脑血管病定义脑栓塞是指血液中各种栓子随血流进入颅内动脉系统使血管腔急性阻塞引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍病因非心源性心源性来源不明动脉粥样硬化斑块的脱落肺静脉血栓或血凝块骨折或手术时的脂肪栓等慢性心房纤颤风湿性心瓣膜病心内膜炎赘生物及附壁血栓脱落60%~75%30%不能确定原因缺血性中风脑栓塞脑血栓多有心脏病，特别是风湿性心脏病、心房纤颤等病史可有头痛、呕吐及意识障碍等，偏瘫、失语等病症常常突然发生常在活动中发病，特别是在用力或情绪冲动的情况下突然发病临床表现:脑栓塞≠脑血栓身体其他部位的栓子堵塞于脑血管引起的是由于脑血管自身的病变造成血管阻塞所致多有高血压、动脉粥样硬化、短暂性脑缺血发作及糖尿病等病史多为缓慢发病，常在安静状态下，如睡眠中发病多无头痛、呕吐等高颅压病症，其偏瘫、失语等病症逐渐加重辅助检查可显示缺血性梗死或出血性梗死的改变，出现出血性更支持脑栓塞的诊断可发现颈动脉及主动脉狭窄程度，显示栓塞血管的部位压力正常，大面积栓塞性梗死可增高；出血性梗死者CSF可呈血性或镜下可见红细胞;感染性脑栓塞CSF白细胞增高头颅CT及MRI磁共振血管造影(MRA)脑脊液(CSF)心电图、超声心动图、颈动脉超声以便病因诊断和治疗骤然起病，数秒至数分钟出血偏瘫、失语、一过性意识障碍、抽搐发作等局灶性病症有心脏病史或发现栓子来源脑CT和MRI可明确脑栓塞部位、范围、数目及是否有出血同时发生其他脏器栓塞、心电图异常均有助于诊断诊断依据治疗原发病的治疗梗死面积大，脑水肿和颅内高压严重预防性抗凝治疗局部心源性栓塞患者急性期治疗原那么调整血压，防治并发症，防止血栓进展，减少梗死范围，综合治疗与个体化治疗相结合治疗急性期治疗原那么治疗1.一般处理〔1)卧床休息，维持呼吸道功能，防治褥疮及呼吸道感染，保持水电解质平衡〔2〕调整血压〔3〕降低颅内压防治脑水肿〔4〕其他，如降温2.溶栓治疗治疗急性期治疗原那么尿激酶(UK)25~100万IU参加5%葡萄糖或0.85%生理盐水滴注，30min-2h内滴完组织型纤溶酶原激活物(t-PA)治疗溶栓适应证急性缺血性卒中,无昏迷发病3h内,在MRI指导下可延长至6h年龄18岁CT未显示低密度病灶,已排除颅内出血患者本人或家属同意2.溶栓治疗肝素\低分子肝素\华法令等监测凝血时间与凝血酶原时间治疗(3)抗凝治疗低分子右旋糖酐或706代血浆，500ml,静点，1次／天，连续7～10天治疗(4)血液稀释疗法治疗噻氯匹定、氯吡格雷(5)抗血小板治疗(6)脑保护治疗自由基去除剂：依达拉奉阿片受体阻断剂:纳洛酮钙通道阻断剂等扩血管药:急性期宜慎用或不用缺血区血管麻痹与过度灌流→脑内盗血治疗中药制剂(银杏\川芎嗪\三七\葛根\丹参)有活血化瘀作用(7)其他药物幕上大面积脑梗死脑水肿严重\占位效应与脑疝形成征象→开颅减压术小脑梗死→脑干受压病情恶化→后颅窝减压术治疗(8)外科治疗早期进行,个体化原那么制定短期与长期治疗
方案
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分阶段\因地制宜选择治疗
方法
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进行针对性体能与技能训练治疗康复治疗降低致残率,增进神经功能恢复提高生活质量与重返社会原发病治疗抗心律失常治疗与心功能保护气体栓子的处理应采取头低位、左侧卧位如系减压病应立即行高压氧治疗，可使气栓减少脂肪栓的处理除可用扩容剂、血管扩张剂、5%碳酸氢钠注射液250ml静滴，每日2次感染性栓塞需选用有效足量的抗生素抗感染治疗健康教育脑堵塞病人一般会经过急性发作期、恢复期及后遗症期，多数病人在恢复期及后遗症期的综合性防治都是在家中进行，如果能够坚持有效的药物治疗、坚持饮食调节、坚持肢体功能等康复训练，控制好血压血脂等危险因素，是能够到达有效改善病症并不再复发的康复治疗目的。健康教育多吃富含纤维的食物如各种蔬菜、水果、糙米、全谷类及豆类，可帮助排便、预防便秘、稳定血糖及降低血胆固醇。适当适量的体育锻炼及体力活动，不宜做剧烈运动，可进行散步、柔软体操、打太极拳等有氧运动。具有降血压、降血黏度、改善微循环、抗氧化、抗血栓、消除血瘀等作用，适用于患者病症恢复防止复发的治疗。饮食锻炼用药
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