传染病流行病学调查表1、通常情况：1.1姓名： 年纪：性别： 职业： 1.2家庭住址及电话：单位住址及电话：1.3就诊经过就诊单位就诊关键原因或体征就诊时间处理
方法
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效果或转归2、临床症状2.1神志清楚：（1）是（2）否2.2发烧：（1）有（2）无2.3皮肤粘膜：（1）出疹（2）黄染（3）结痂（4）出血（5）完好2.4淋巴结：2.5呼吸系统症状：2.5.1咳嗽：（1）有（2）无2.5.2咳痰：（1）有（2）无2.5.3咯血：（1）有（2）无2.5.4流涕：（1）有（2）无2.5.5呼吸困难：（1）不能平卧（2）需要呼吸机（3）正常2.6消化系统症状：2.6.1腹痛：（1）有（2）无2.6.1.1腹痛部位：2.6.1.2排便能缓解：（1）是（2）否2.6.2腹泻：（1）是（2）否2.6.2.1大便性状：1）稀水样便（2）脓血样便（3）粘液便（4）成形便2.6.2.2一天大便次数：2.6.3呕吐：（1）有（2）无2.6.3.1呕吐内容物：2.6.3.2呕吐方法：（1）喷射状（2）其它2.6.4腹痛、腹泻、呕吐三者前后联络： 2.7泌尿系统症状：2.7.1肉眼血尿：（1）有（2）无2.7.2少尿或无尿：（1）有（2）无2.7.3肾区疼痛：（1）有（2）无2.7.4全身浮肿：（1）有（2）无2.8神经系统症状和体征：2.8.1头痛：（1）有（2）无2.8.2体征：2.9临床医生诊疗：3、试验室检测：3.1血常规：红细胞，白细胞，中性粒，淋巴；血小板3.2尿常规：3.3血生化：肝功；肾功3.4X线检验：3.5血清学检测：4、流行病学调查：4.1发病前一周外出史：（1）有 （2）无 4.2平时作息安排（如上班→下班→回家→看电视→睡觉）：4.2发病前一周参与过任何集体性活动（1）有（2）无4.3饮用水水源：（1）自来水（2）井水（3）江、河水（4）山泉水（5）其它4.3.1你认为最近水源水质有没有发生改变：4.4近半个月来家中有否发生新事物？包含动物群间异常？（1）有（2）无4.5
计划
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免疫史：（1）有（2）无4.5.1今年接种过何种疫苗：4.6近期家庭菜谱改变情况（是否有购置时兴菜）：（1）有（2）无5、小结：5.1患者现在是否出于隔离状态：（1）是（2）否5.2处于何种隔离：（1）居家隔离（2）住院隔离（3）强制隔离5.3开始隔离时间：调查单位调查者调查日期
浙公网安备 33021202002483