市房屋安全隐患排查整治专项行动自查表（3月版）（框架结构） 业主 房屋地点 区街道（乡镇）社区（村）路（街巷）号 联系电话 使用单位 使用单位类别 □党政机关□事业单位□企业 层数 共层，地下层、地上层 建筑面积 m2 建成时间 基础类型 □条形基础□独立基础□桩基础□其它： 房屋类别 □城市房屋□农村房屋 设计情况 □经有资质单位设计，设计单位：□未经正规设计：□有施工草图□无施工草图 改造情况 □建成后未经改造□建成后曾改造，改造时间：，改造内容：□加层□扩建□拆改主体结构 用途 □经营性（包括餐馆、旅馆、教育培训、商业等）□自住□租赁□生产□居住、仓储、加工“三合一”□其它： 自查情况 1.重大危险：存在以下情形之一的为重大危险□1.1房屋出现明显倾斜且墙体出现斜裂缝□1.2框架柱出现竖向受力裂缝且保护层剥落，钢筋外露□1.3框架柱一侧出现水平裂缝，对侧混凝土压碎□1.4主梁跨中出现下宽上窄的竖向裂缝且裂缝向上延伸达梁高的2/3，或宽度大于1.0mm□1.5主梁端出现斜裂缝2.危险：加层、扩建、拆改主体结构等但未经有资质设计单位设计，或存在以下三种及以上情形的或同种情形存在三个构件（处）及以上的□2.1地基产生滑移，地面平行于边坡的缝隙量大于10mm□2.2墙体出现斜裂缝且裂缝宽度超过10mm（仅单条裂缝时）或超过5mm（多条裂缝时）□2.3柱、梁因钢筋锈蚀造成胀裂且缝宽大于1.0mm□2.4阳台或雨篷等悬挑构件明显下挠，悬挑构件根部开裂或相连的墙体出现宽度大于0.5mm的通长裂缝□2.5主梁跨中出现下宽上窄的竖向裂缝□2.6人字屋架无下弦拉杆，或屋架明显侧倾且屋架间无支撑□2.7钢屋架节点焊缝、螺栓或铆接有拉开、变形、滑移、松动、剪坏等严重损坏3.暂无危险：不属于重大危险或危险情形的 结论 □重大危险：应立即采取撤离人员，并拆除建筑物或立即委托专业机构进行安全性鉴定后分类处置□危险：应立即委托专业机构进行安全性鉴定，并根据鉴定结论分类处置□暂无危险：可继续正常使用，但应进行定期检查与维护 自查单位 自查人：单位负责人：单位（盖章）：日期：年月日注：在“□”中打“√”或打“×”，打“√”表示存在此种情形，打“×”表示不存在此种情形。本表的尺寸如宽度、厚度、长度等可用一般测量工具如钢卷尺、钢板尺等进行测量。本表一式两份，自查单位一份，主管部门一份。
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