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居民健康档案转档申请表(模板)

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居民健康档案转档申请表(模板)居民健康档案转档申请表(模板)居民健康档案转档申请表(模板)PAGE居民健康档案转档申请表(模板)附件1：居民健康档案转档申请表申请人姓名性别出生日期年月日身份证号档案编号现居住地户籍所在地联系电话申请人意见由于______________原因，我自愿申请由_______________________（机构名）转入___________________（机构名）接受基本公共卫生服务。签字：年月日身份证复印件粘贴处附件2：居民健康档案资料一览表姓名编号...

居民健康档案转档申请表(模板)

居民健康档案转档申请表( 模板 )居民健康档案转档申请表(模板)PAGE居民健康档案转档申请表(模板)附件1：居民健康档案转档申请表申请人姓名性别出生日期年月日身份证号档案编号现居住地户籍所在地联系电话申请人意见由于______________原因，我自愿申请由_______________________（机构名）转入___________________（机构名）接受基本公共卫生服务。签字：年月日身份证复印件粘贴处附件2：居民健康档案资料一览表姓名编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□性别出生日期身份证号原户籍地健康档案建立机构本人电话工作单位联系人姓名联系人电话序号表单名称数量（件）1居民健康档案封面2个人基本信息表3健康体检表4新生儿家庭访视记录表51~8个月龄儿童健康检查记录表612-30个月龄儿童健康检查记录表73~6岁儿童健康检查记录表8男童生长发育监测图9女童生产发育监测图10第一次产前检查服务记录表11第2~5次产前随访服务记录表12产后访视记录表13产后42田健康检查记录表14高血压患者随访服务记录表152型糖尿病患者随访服务记录表16减盐防控高血压高危人群干预调查与随访记录表17严重精神障碍患者个人信息补充表18严重精神障碍患者随访服务记录表19肺结核患者第一次入户随访记录表20肺结核患者随访服务记录表21老年人中医药健康管理服务记录表22儿童中医药健康管理服务记录表23接诊记录表24会诊记录表25双向转诊单26居民健康档案信息卡为就近接受基本公共卫生服务，经居民本人自愿申请，将其居民健康档案由____________________(机构)转入_________________________(机构)档案转出基层医疗机构：承办人：日期：档案转入基本医疗机构：承办人：日期：

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桂桂

工作认真，教学过硬，思想进步，

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分类：企业经营

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