颅脑损伤-神经外科教学课件

熟悉颅骨骨折的类型，临床表现(尤其是颅底骨折)诊断，治疗原则。掌握原发性颅脑损伤(包括弥漫性轴索损伤)的发病机理，临床表现，诊断，鉴别诊断和治疗原则。掌握各类型颅内血肿(特别是硬膜外血肿)发病机理，临床表现，鉴别诊断，诊断和处理原则。熟悉脑损伤类型，发病机理，处理原则。颅脑损伤目的要求1.2.3.4.颅脑损伤第一节头皮损伤1头皮血肿2头皮裂伤3头皮撕脱伤第二节颅骨损伤1线形骨折2凹陷性骨折第三节脑损伤1闭合性脑损伤2颅内血肿3开放行性脑损伤颅盖骨折颅底骨折线形骨折凹陷性骨折开放性骨折闭合性骨折颅骨骨折分类部位形态与外界关系线形骨折的临床表现颅前窝骨折颅中窝骨折颅后窝骨折颅底部线形骨折颅盖部发生率高累及眶顶和筛骨脑膜、骨膜均破裂筛板或视神经管骨折鼻出血眶周广泛淤血斑“熊猫眼”征广泛球结膜下淤血斑脑脊液鼻漏嗅神经或视神经损伤累及蝶骨累及颞骨岩部蝶骨、颞骨内侧部损伤累及颈内动脉海绵窦部累及破裂孔或颈内动脉管脑脊液鼻漏脑脊液耳漏、VII/VIII脑神经损伤垂体/II-VI脑神经损伤CCF致命性鼻出血、耳出血累及颞骨岩部后外侧累及枕骨基底部枕骨大孔或岩尖后缘附近骨折Battle征枕下肿胀、皮下淤血斑IX-XII脑神经损伤“熊猫眼”征Battle征JIANGHMM34JIANGHMM34WANGDMM26单纯线形骨折、颅底骨折本身无需特殊处理线形骨折的处理伤后视力减退疑诊视神经受压时12小时内行视神经探查减压术合并脑脊液漏的处理取头高位预防颅内感染保守治疗3-4周超过1月未愈，考虑手术修补硬脑膜不堵塞或冲洗不行腰穿避免用力给予抗生素凹陷性骨折好发部位：额骨、顶骨的颅盖骨折年龄特点：诊断：成人：粉碎性骨折婴幼儿：乒乓球样凹陷样骨折骨折部位切线位X线片CT检查CHENGJFM34Postoperation致伤原因直接暴力锐器/火器钝器间接暴力开放性闭合性头皮裂伤+-/+颅骨骨折+-/+脑膜破裂+-脑脊液漏+-脑损伤的分类原发性继发性发生时间伤后立即发生伤后一定时间后代表病症脑震荡、脑挫裂伤原发性脑干损伤脑水肿颅内血肿症状加重无有开颅手术一般无必要需要预后决定因素伤势轻重程度处理方式闭合性脑损伤的机制早期昏迷无有作用力接触力惯性力原因直接碰撞减速或加速运动脑损伤范围局部多处弥散性受伤时头部状态固定不动运动中冲击伤　　　对冲伤立即出现各种程度半小时以内逆行性遗忘脑震荡CerebralConcussion概念临床症状检查一过性脑功能障碍无肉眼可见的神经病理改变显微镜下可见神经组织结构紊乱意识障碍自律神经症状肌张力降低生理反射迟钝或消失其它症状：头痛、头晕、恶心、呕吐无神经系统检查体征CSF：无RBCCT：颅内无异常所见(1)日单位：retractionball(2)周单位：microglia聚集(3)月单位：Waller变性重症弥散性轴索损伤的特征临床特征1)交通事故等严重外伤2)受伤后即出现意识障碍(无清醒期)3)合并颅内血肿、骨折少4)急性死亡、植物状态的主要原因CT、MRI影像1)大脑半球白质出血，两侧脑肿胀2)胼胝体部出血3)蛛网膜下腔出血、脑池闭塞4)间脑、小脑脚出血5)慢性期脑室扩大病理1)胼胝体部损伤2)上小脑脚附近脑干吻侧背侧损伤3)轴索弥散性损伤4)病期特点(最新脑神经外科坪川孝志等编集p.857)AxonalRetractionBall弥漫性轴索损伤病例的胼胝体近旁标本(HE染色)弥漫性轴索损伤病例的内囊部轴索染色(BODIAN染色)脑挫裂伤CerebralContusion-laceration概念临床症状检查脑挫伤：脑组织受破坏轻，软脑膜完整。脑裂伤：软脑膜、血管、脑组织同时破裂伴有外伤性蛛网膜下腔出血意识障碍局灶症状与体征头痛与恶心呕吐颅内压增高与脑疝CSF：有RBCCT脑挫裂伤CerebralContusion-laceration(HE染色)主要发生于大脑皮层的损伤额极、颞极及其底面多发各种程度出血伤灶中央为血块，四周为碎烂的皮层组织及出血原发性脑干损伤PrimaryBrain-stemInjury概念病理临床症状区别于脑疝等继发性脑干损伤受伤后立即出现症状、体征不伴颅内压增高表现多与弥散性脑损伤并存伤后立即昏迷，程度深、时间长瞳孔不等，对光反应无常眼球位置不正和同向凝视锥体束征去大脑强直严重的呼吸循环功能紊乱脑干神经组织结构紊乱轴突断裂、挫伤和软化出现病理反射肌张力增高中枢性瘫痪下丘脑损伤常与弥散性脑损伤并存受伤早期出现症状意识或睡眠障碍、体温调节障碍、尿崩症水与电解质紊乱、消化道出血或穿孔急性肺水肿等急性型<72小时亚急性型3日-3周慢性型>3周颅内血肿IntracranialHematoma分类按血肿来源和部位按时间硬脑膜外血肿硬脑膜下血肿脑内血肿颅内压增高脑疝硬脑膜外血肿EpiduralHematoma最常见出血源：脑膜中动脉最常见血肿部位：颞区形成机制颅骨损伤硬脑膜动脉出血静脉窦出血板障出血硬脑膜与颅骨间小血管破裂硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿临床表现进行性血压升高、心率减慢、体温升高1外伤史2意识障碍3瞳孔改变4锥体束征5生命体征脑疝所致中间清醒期：原发性脑损伤轻时发生进行性恶化进行性恶化ZHAOHJM40复合性伴有皮层动脉或静脉额极、颞极及其底面急性硬脑膜下血肿AcuteSubduralHematoma脑挫裂伤破裂血管好发部位临床表现病情重意识障碍进行性加重颅内压增高和脑疝症状单纯性不伴有桥静脉大脑半球表面慢性硬脑膜下血肿ChronicSubduralHematoma概念：好发年龄：50岁以上轻微头部外伤或没有外伤史临床表现：*伤后3周后*有被膜存在*内容液为血性(血红蛋白浓度>0.3g/dl)*慢性颅内压增高症状*血肿压迫所致的局灶症状和体征*脑萎缩、脑供血不全症状DINGLM71y/oCTDINGLM71y/oMRIT2WILIUSBM64y/oCTMRIT1WILIUSBM64y/oCT脑内血肿浅部血肿：深部血肿：出血来自脑挫裂伤灶血肿位于伤灶附近和裂口中多与脑挫裂伤的好发部位一致多见于老年人血肿位于白质深部脑表面可无明显挫伤进行性意识障碍加重JIANGHMM46y/oCT脑室内出血与血肿形成机理脑室邻近的脑内血肿破入脑室外伤时脑室瞬间扩张形成负压室管膜下静脉破裂临床表现病情复杂高热SONGYDM43y/oCTMRI迟发性外伤性颅内血肿DelayedTraumaticIntracerebralHematoma概念：常见于伤后24小时，6小时内发生率高病情稳定后出现进行性意识障碍加重等颅内压增高高发因素*首次CT无血肿，而以后CT检查发现血肿原无血肿部位发现新血肿*(8小时后CT显示脑实质内直径3cm以上血肿)*原发性脑损伤严重者*有必要行心肺复苏者*入院时发现凝血障碍者*首次CT发现硬膜下血肿者脑损伤的病情观察*意识*瞳孔*神经系体征*生命体征*其它Glasgow昏迷评分(GCS)睁眼反应正常睁眼呼唤睁眼刺痛睁眼无反应言语反应回答正确回答错误含混不清唯有声叹无反应运动反应遵命动作定位动作肢体回缩肢体屈曲肢体过伸无反应654321543214321轻度：13-15分中度：9-12分重度：3-8分*呼吸道(去除分泌物、气管插管或气管切开、辅助呼吸、防治感染)*头位与体位(头部抬高、防止褥疮)*营养*尿潴留(理疗、导尿、手术)昏迷病人的护理与治疗*脱水疗法*激素疗法*过度换气脑水肿的治疗(1)20%甘露醇(2)20%甘露醇+速尿(3)白蛋白+速尿(4)甘油(1)地塞米松(2)ACTHPaCO2:3.33-4.00kPa(25-30mmHg)*仔细了解病情*彻底清除碎骨片、头发等异物*金属异物可稍缓*争取缝合或修复硬脑膜开放性脑损伤的手术治疗*尽早行清创缝合术，使之成为闭合性脑损伤。*争取在伤后6小时内施行；抗生素应用下，可在72小时内施行。闭合性脑损伤的手术治疗颅内血肿手术指征*意识障碍程度逐渐加重*颅内压>2.7kPa(270mmH2O)或进行性升高*有局灶性脑损害体征*CT显示血肿较大：幕上者>40ml；幕下>10ml中线结构移位>1cm脑室、脑池受压明显闭合性脑损伤的治疗颅内血肿暂时保守治疗指征*无意识障碍或颅内压增高症状或已见明显减轻好转*无局灶性脑损害体征*CT所见血肿不大：幕上者<40ml；幕下<10ml中线无明显移位(<0.5cm)无明显脑室或脑池受压*颅内压监测压力<2.6kPa(26.5cmH2O)1开颅血肿清除术2去骨瓣减压术3钻孔探查术4脑室引流术5钻孔引流术闭合性脑损伤手术1高热2躁动3蛛网膜下腔出血4外伤性癫痫5消化道出血6尿崩7急性神经源性肺水肿对症治疗与并发症处理头皮血肿头皮血肿皮下血肿骨膜下血肿帽状腱膜下血肿体积小周围组织肿胀可蔓延至全头部可导致休克或贫血局限于某一颅骨范围内局部适当加压包扎一般不穿刺抽吸考虑颅骨损伤和脑损伤的可能处理头皮裂伤检查有无颅骨和脑损伤压迫止血清创缝合清创缝合时限可至24小时处理由锐器或钝器伤所致对骨膜已撕脱者，需在颅骨外板上多处钻孔至板障，然后植皮。头皮撕脱伤因机械力牵拉发辫，使头皮自帽状腱膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱所致。处理压迫止血防治休克(失血性休克，疼痛性休克)清创抗感染中厚皮片植皮术显微外科手术小血管吻合、头皮原位缝合