中医师承医案临证医案

精品文库精品文库目录6感冒8咳嗽13哮病14鼻渊17胃脘痛21痞满23呕吐25泄泻28积聚29头痛31眩晕34胁痛37不寐39心悸42胸痹46水肿48淋证49郁证50虚劳52血证55消渴56汗证57瘿瘤58月经不调59崩漏61癥瘕65痹证68腰痛70颤震72痤疮73黄褐斑74风团76脂溢性脱发77阴疽78奔豚79口疮81舌沟炎82梅核气感冒感冒是外感风寒或风热之邪或时行病毒，客于肺卫，以鼻塞、流涕、打喷嚏、咳嗽、恶寒发热、头身疼痛为主要 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现的一种常见多发疾病。高老师治疗感冒遵从《伤寒论》之意，从六经立论。他认为临床上凡是用中药汤剂治疗感冒者，大多是西药效果不好，或用辛凉及清热解毒之中成药也难奏效的病人。按六经辨证乃太阳病深陷入里，出现合病并病之证候。之所以难治是因为单纯辛凉或单纯辛温解决不了问题，其治法应立足“清三阳之热，补太阴之虚，温少阴之寒”，其中少阳经是三阳与三阴之门户枢纽，常兼里兼外，可寒可热，故以麻黄汤、桂枝汤、小柴胡汤、理中丸、麻黄附子细辛汤等方加减治疗，常获显效。一、和解少阳、调和阴阳法治疗感冒病例1：胡某，女，79岁。1998年11月1日初诊。主诉：间断性恶寒汗出多年，再发半月余。初诊：病人40年前曾患疟疾，持续多天方愈。自此之后，每稍感风寒即觉畏寒，夜间汗出，常服一般治感冒药物如清热解毒口服液、感冒通等无效，反复发作，缠绵难愈。半月前因受凉再次出现上述症状，经输青霉素、清开灵注射液等无效。现症：恶寒，低热，夜间汗出，乏力。舌边尖红，舌苔厚腻微黄，脉弦紧。体温37.5℃。血常规：WBC5.2×109/L，N0.65，L0.35。中医辨证：感冒（太阳少阳合病）西医诊断：病毒性感冒治法：和解少阳，解表温里。处方：柴胡桂枝干姜汤加味。柴胡15g，黄芩12g，桂枝10g，白芍15g，干姜10g，煅牡蛎30g，花粉15g，常山15g，茵陈20g，金银花20g，连翘20g，甘草10g。3剂，水煎服。医嘱：忌生冷辛辣食物，避风寒，勿过劳。二诊：1998年11月13日。目前精神尚可，服药平和，畏寒减轻，汗出减少，仍感乏力。舌尖红，苔厚腻微黄，脉弦细。以上方加黄芪30g，白术10g。3剂，水煎服。三诊：1998年11月17日。病人畏寒症状已消失，体温正常，无不正常汗出，稍感乏力，纳食正常。舌质淡红，苔腻，脉弦细。体温36.5℃。为巩固治疗，中药照上方加防风10g。3剂，水煎服。【按语】患者数十年来防御外感之力极差，脾肺气虚，稍感风寒即觉畏寒，夜间汗出，低热，常服一般治感冒药物，反复发作，缠绵难愈，伴乏力明显。既往治疗大多为辛凉解表、清热解毒之品，致使太阳之邪内陷，少阳枢机不利，又有内陷太阴之势。《伤寒论》原文提出：“伤寒五六日，已发汗，而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”历代医家均认为该方是治疗少阳兼水饮的方剂。《伤寒论》中认为少阳为半表半里，是表里传变的枢机，不仅是表证传里的枢机，也是三阳病传入三阴的枢机。所以少阳病多有兼证，“少阳病有阴证机转”，临床运用该方，当理解方义，灵活调整药物的用量。柴胡桂枝干姜汤系小柴胡汤化裁而成。外解少阳表邪，里温太阴寒湿。方中柴胡、黄芩合用，和解少阳，疏利肝胆；桂枝、干姜、甘草合使，能温化太阴水饮以益中；瓜蒌根、牡蛎合配，可生津润燥以止渴，逐饮消满以开结。共组成外解少阳、内温太阴、解表温里双治之法。从《伤寒论》六经辨证用药看，柴胡、黄芩为少阳和解之主药；干姜则是温化太阴里寒之佳品，今柴、芩与干姜配伍，则成少、太双医之法。通过服用本剂，可早杜邪传太阴而化寒，为治少阳入太阴去路之良方。因为病情迁延，体虚不固，故合用玉屏风散益气固表，使正气存内，邪不可干。二、发汗利湿、兼清里热法治疗感冒病例2：曹某，女，24岁。2009年7月26日初诊。主诉：全身酸困疼痛1周。初诊：1周前因受凉致全身酸困疼痛，经输液（用药不详），出现尿结晶，继而出现周身疼痛，头痛，嗜睡，腋下淋巴结肿痛，伴咽痛，乳头刺痛。经人介绍遂来诊。现症：全身酸困疼痛，头痛，口干，右侧腋下淋巴结肿痛，伴咽痛，乳头刺痛，月经色暗，有少量血块。既往史：曾患骶髂关节炎，原有月经不调病史，近期检出卵巢囊肿。舌质暗，舌苔白，脉弦缓。中医辨证：感冒（太阳与少阴合病）西医诊断：上呼吸道感染治法：发汗利湿，温阳解表，清热利咽。处方：麻黄附子细辛汤合解毒利咽汤加减。炙麻黄6g，附子3g，细辛3g，桂枝12g，白芍24g，炙甘草10g，羌活20g，防风10g，玄参15g，牛蒡子15g，射干12g，山豆根10g，柴胡15g，黄芩10g，连翘20g，金银花30g，党参15g，苏叶12g，生姜30g。3剂，水煎服。医嘱：慎食辛辣凉食，畅情志，勿过劳。二诊：2009年7月28日。服上方乏力、全身酸困疼痛愈，咽痛止，现仍头痛，右腋下淋巴结肿大疼痛。舌质淡红，舌苔白，脉弦细数。处方：炙麻黄6g，附子3g，细辛5g，桂枝12g，白芍24g，炙甘草10g，羌活20g，防风10g，玄参15g，柴胡15g，黄芩10g，连翘20g，金银花30g，党参15g，苏叶12g，煅牡蛎20g，鳖甲15g，川芎30g，苍术10g，白芷6g，生姜30g。3剂，水煎服，每日1剂。三诊：2009年7月31日。服上方病愈，右腋下淋巴结肿大消失，疼痛消失，现每饮冷水则加重，足跟痛，大便正常。舌淡红，苔白，脉弦数。处方：炙麻黄6g，附子3g，细辛5g，桂枝12g，白芍24g，炙甘草10g，羌活20g，防风10g，玄参15g，柴胡15g，黄芩10g，连翘20g，金银花30g，党参15g，干姜12g，煅牡蛎20g，鳖甲15g，川芎30g，苍术10g，白芷6g，生姜30g。3剂，水煎服。【按语】“感冒”一证多因正气不足又外感风寒湿邪等导致肺卫功能失调所致。患者全身酸困疼痛，为寒湿侵袭人体而致，卫阳郁遏，寒邪伤营，血寒凝滞，不通则痛。营血虚滞，木郁化火，热木火刑金，毒炽盛，故口干、咽痛。治当发汗利湿，温阳解表，清热利咽。方中附子大辛大热，人少阴温里助阳；麻黄味辛性温走太阳发汗解表；配合细辛通彻表里，内散少阴之寒；外解太阳之表，使风寒湿得以外散，而又固护里阳，成为表里双治之法。合用九味羌活汤，外散风寒湿邪，兼清里热。其中加羌活辛苦性温，散表寒，祛风湿，利关节，止痹痛，为治太阳风寒湿邪在表之要药。防风辛甘性温，为风药中之润剂，祛风除湿，散寒止痛。金银花、连翘气味芳香，在透散卫分表邪的同时，兼顾了温热病邪易蕴结成毒及多夹秽浊之气的特点。另配高老自拟解毒利咽汤（牛蒡子、玄参、射干、山豆根），可清热解毒，利咽消肿。加入鳖甲味咸性寒，滋阴清热，软坚散结。诸药合用，风寒湿邪外散，里热郁毒得清，营卫调和，血脉通畅而则诸症自愈。三、清解三阳、温补三阴法治疗感冒病例3：董某，女，35岁。2008年10月31日初诊。主诉：头痛、发热1月余。初诊：患者因感受风寒，出现发热、头痛、咽痛。到某医院门诊求治。西医诊断为“上呼吸道感染”，给予西药治疗，热退但仍觉身热不扬，故又求治于中医。现症：自觉发热，体温37℃，口干苦，渴喜饮，食欲不佳，精神不振，大便稀薄。舌质淡，舌苔黄，脉弦紧。患者原有慢性结肠炎病史。中医辨证：感冒后遗症（六经合病）西医诊断：上呼吸道感染治法：清解三阳，温补三阴。处方：奔豚汤合麻黄附子细辛汤加减。柴胡18g，黄芩12g，炙甘草10g，白芍15g，当归15g，川芎30g，生地15g，干姜15g，葛根30g，桑白皮15g，炙麻黄10g，附子6g，细辛4g，党参20g，苏叶12g，桂枝15g，白术6g，生姜30g。3剂，水煎服。医嘱：慎食辛辣凉物，避风寒，畅情志。二诊：2008年11月4日。服药后病情好转，发热减轻，后顶部头胀，现食欲可，二便可。舌质淡，舌苔黄。上方去生地，加麦冬10g。4剂，水煎服。三诊：2008年11月9日。精神好转，服药后仍自觉身热，头痛止，睡眠欠佳，食纳可，大便稍稀，每日2～3次，小便可。舌质淡，舌苔黄。治上方加生龙牡各30g、夜交藤30g、竹茹15g。3剂，水煎服。【按语】患者原有慢性结肠炎病史，说明患者素体脾阳虚损，气血虚弱。患者感受风寒1月余未愈，为正气虚损，无力驱邪外出而为。低热、头痛、口苦、口渴欲饮为太阳、少阳、阳明（三阳）同病；食欲不振，大便稀薄为脾肾阳虚之证，即太阴、少阴虚寒；厥阴肝血虚滞则见发热、头痛等症。治以清解三阳，温补三阴。选用奔豚汤合麻黄附子细辛汤加减。奔豚汤出自《金匮要略》卷上，具有和血平肝，降逆平冲功效，主奔豚气上冲胸，腹痛，往来寒热。高老认为：奔豚汤为治奔豚之主方，又为清解三阳之良方。方中黄芩清解少阳，葛根清解阳明，生姜、桑皮发散太阳；在清解三阳的同时，当归、白芍、川芎合用，调厥阴、疏肝木，缓急止痛；炙甘草、半夏温补太阴，和中健脾。本案中在奔豚汤的基础上合麻黄附子细辛汤一则增强发散太阳之功，二则温散少阴之寒；加柴胡以助黄芩清解少阳之热；加党参、干姜、白术合炙甘草为理中，温补太阴，健脾祛湿，补气扶正；加苏叶归脾肺经，宣发皮毛、疏散风寒；加生地甘寒滋阴，清肝凉血。三诊患者睡眠欠佳加生龙牡、夜交藤以养心安神。诸药合用，可使三阳热清，三阴得补，邪祛正复，诸症悉除。咳嗽咳嗽是外邪侵袭肺系，或脏腑功能失调，导致肺失宣肃，肺气上逆，冲击息道，以发出咳声或伴咯痰为临床特征的一种病证。高老认为：外感咳嗽病程较短，多伴有发热、头痛、恶寒等，起病较急；内伤咳嗽起病慢、病程长，一般无外感症状，常伴脏腑功能失调的证候。应注意辨痰的颜色、性质。痰少或干咳无痰者，多属肺金燥热、阴虚证；痰多者，属脾虚痰湿；痰白清稀者属虚寒证；痰白而稠厚者属脾湿；痰黄而黏稠者属肺热。在脏腑辨证上紧扣脾肺，推崇脾为生痰之源、肺为贮痰之器的观点以及土不生金、木火刑金的理论。在临床上见到许多寒热错杂之顽症，常常寒热并用，自拟姜辛五味止咳汤加减治疗咳嗽疗效颇佳。一、益气养阴、宣肺止咳法治疗咳嗽病例1：郭某，女，51岁。2008年8月28日初诊。主诉：咳嗽10余年，伴大便稀。初诊：患者干咳，每至冬天发病，至春而愈。近半年加重，入秋即咳。到某西医医院就诊，西医诊断为“慢性支气管炎”，给予西药治疗，效果欠佳，故求治于中医。现症：干咳无痰，咽痒，大便稀，纳可，小便可。舌质红，苔白，脉弦。既往有慢性阑尾炎病史。中医辨证：咳嗽(气阴两虚）西医诊断：慢性支气管炎治法：益气养阴，宣肺止咳。处方：姜辛五味止咳汤加减。党参30g，麦冬10g，五味子12g，干姜15g，细辛4g，柴胡15g，黄芩10g，炙麻黄6g，附子6g，桂枝15g，白芍15g，炙甘草10g。15剂，水煎服。二诊：2008年9月21日。咳嗽明显改善，现遇冷咽痒，咳嗽无痰，纳可，二便调。舌淡，苔白，脉弦。以上方加桔梗12g、半夏12g。15剂，水煎服。三诊：2008年10月14日。咳嗽基本止，偶尔咳嗽，无痰，咽中犹如物阻，大便每日一次，便稀。舌淡，苔白，脉弦。上方去桔梗、半夏，加黄芪30g。10剂，水煎服。四诊：2008年10月24日。服上方，咳嗽明显改善，每天偶咳两声。自觉咽有物阻，大便稀，每日1次。舌质淡舌尖红苔白，脉弦。上方加白术10g、茯苓20g、陈皮15g、苏叶12g、桔梗12g。15剂，水煎服。【按语】内伤“咳嗽”一证，多因感冒迁延日久，脾肺气虚，肝阴血虚，致使土不生金，木火刑金，肺失宣降，肺气上逆而作。本案辨治应该注意以下三点：一是患者患病日久，气阴耗伤。二是遇冷而发咽痒，为风邪犯肺之象。三是大便稀，为脾肾阳虚，清阳下陷之证；舌质红，脉弦，为木郁化热所致。故在益气养阴的基础上，加入疏风（肝）宣肺、温补脾阳之品。方选姜辛五味止咳汤（干姜、细辛、五味子、茯苓、紫菀、冬花、白前、炙甘草）加减。方中党参大补脾肺之气，麦冬甘寒养阴清热、润肺生津，党参、麦冬合用，则益气养阴之功益彰，五味子酸温，敛肺止咳，养阴生津。三药合用，一补一润一敛，益气养阴，使气复津生；配伍大辛大热之干姜，温脾肺以化痰饮，助党参培土生金；更配麻黄附子细辛汤，温肾散寒、宣肺透表，与五味子相伍，一温一散一敛，使散不伤正，敛不留邪，且能调节肺司开合之职；桂枝、白芍补肝疏肝，以疏脾土之壅滞；柴胡、黄芩清肝疏肝，以制木火刑金；炙甘草补中调药；加陈皮、桔梗理肺化痰，宣肺利咽。是以咳嗽之治，需详审病情，辨析症因，方能切中病机，准确施治。二、温化寒饮、解表宣肺法治疗咳嗽喘证病例2：杜某，男，18岁。1998年11月24日初诊。主诉：间断性咳嗽、胸闷4年，再发并加重1周。初诊：病人4年前因感冒后引起咳嗽、吐痰、胸闷，寒冷天气加重，服用感冒清、克咳敏、复方甘草片可减轻，但缠绵难愈，每到冬天即反复发作，多次中西药治疗效果欠佳。1周前，因感寒再次出现咳嗽、吐痰量多黏稠色白，夜间加重，咳甚则胸腹疼痛，胸闷气喘，纳差乏力，口干烦躁。静脉点滴青霉素3天无明显效果，多种止咳药服之无效。舌淡稍暗，苔薄白根部稍厚，脉浮紧。听诊两肺可闻及痰鸣音。X线透视：两肺纹理增粗，支气管炎。中医辨证：咳嗽（内寒外热）西医诊断：支气管炎治法：温化寒饮，解表宣肺。处方：苓甘五味姜辛汤合麻黄杏仁石膏甘草汤加减。茯苓30g，炙甘草10g，五味子10g，干姜10g，细辛3g，生石膏30g，炙麻黄3g，杏仁10g，陈皮20g，枳实10g，厚朴20g，桂枝15g，白芍15g，罂粟壳3g，生姜10g，大枣3个。日1剂，连服4天。二诊：1998年12月8日。病人服上方4剂，咳喘、胸闷等症状已消失，随之停药。近2天因受寒后上述症状复发，但症状轻微，又咳喘、胸闷，无初诊时严重，吐痰黏腻不爽，食欲、大便正常，小便色黄，常有黏稠鼻涕，舌淡红稍暗，苔薄黄，脉缓。治以温化寒饮，疏风宣肺。拟方苓甘五味姜辛汤合桂枝加厚朴杏子汤加减。处方：茯苓30g，炙甘草10g，五味子10g，干姜10g，细辛3g，半夏15g，桂枝10g，白芍10g，杏仁10g，厚朴10g，荆芥10g，紫菀30g，陈皮20g，竹茹15g。3剂，水煎服。三诊：1998年12月11日。病人服上方3剂，咳喘、胸闷减轻明显，咳痰减少，鼻涕黏稠仍有鼻塞，病人自述病已去其八成，要求巩固治本，舌淡红稍暗，苔薄黄，脉缓。上方去陈皮、竹茹，加柴胡15g、黄芩10g。水煎服，日1剂，连服3天。【按语】感冒后引起咳嗽是临床最常见的一类疾病，可分为风寒、风热、燥热、痰湿等。病人病史达4年，因感冒后引起咳嗽、吐痰、胸闷，寒冷天气加重，缠绵难愈，每到冬天即反复发作，多处中西药治疗效果欠佳。是因寒饮内停，积宿久留，外感寒邪，郁而化热，形成本寒标热之证。苓甘五味姜辛汤为治寒痰的常用方剂，以咳嗽痰稀色白、舌苔白滑、脉浮紧为证治要点。《金匮要略》原文曰：“冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂加干姜、细辛，以治其咳满。”本案病人外邪（风邪）与宿疾（寒痰）相合，胶着不去，故见咳嗽、吐痰量多黏稠色白，夜间加重，口干烦躁气喘为肺经郁热之征，故以苓甘五味姜辛汤合麻黄杏仁石膏甘草汤进行加减治疗。从六经辩证分析，本案涉及太阳、少阳、太阴同病，故用麻黄汤、桂枝汤发散太阳，干姜、茯苓、陈皮、枳实、厚朴、甘草调补太阴，柴胡、黄芩清解少阳，各归其所，各司其职。三、肺脾肾肝同调治疗咳嗽喘证病例3：梁某，男，47岁。2009年1月2日初诊。主诉：气喘10年余，加重2年。初诊：患者于10年前出现咳嗽、气喘症状，晨起吸烟后症状加重，伴咳嗽、吐白痰，未予治疗。近2年症状日渐加重，遂来诊。现症：阵发性咳嗽、气喘，吐白痰，鼻塞，活动后气喘加剧，心慌、胸闷，饮食尚可，便溏，一日3～4次。舌质暗，舌苔黄腻，脉细数。过敏原：橡胶、冷空气。心电图提示：①窦性心动过速：心率103次/分；②侧壁及下壁缺血，T波改变。胸片提示：支气管炎性改变（肺纹理增粗，模糊，肺中下野点状阴影）。中医辨证：①咳嗽；②喘证（太阳太阴合病）西医诊断：慢性支气管炎治法：外散风寒，内温化饮。处方：小青龙汤合生脉散加味炙麻黄6g，桂枝15g，炙甘草10g，干姜12g，细辛3g，五味子10g，白芍15g，党参30g，麦冬10g，陈皮20g，杏仁10g，附子6g，茯苓30g，厚朴20g，白芥子12g，苏子15g，莱菔子15g，柴胡15g，黄芩12g，生姜30g。6剂，水煎服。二诊：2009年1月9日。咳喘明显减轻，活动后仍有气喘，大便稀薄，1日2～3次。舌质红，舌苔腻，脉细数。上方炙麻黄9g、干姜18g、附子9g、黄芩10g，加入白僵蚕15g、白术10g。6剂，水煎服。三诊：2009年1月13日。偶的轻微咳吐白痰，活动后稍有气喘，大便稀薄，1日2～3次。舌质红，舌苔黄腻，脉弦数。上方干姜25g、细辛5g、附子12g、白芥子15g，加入地龙15g、石菖蒲15g，肉桂6g。6剂，水煎服。【按语】本案为气阴两虚之咳嗽、喘证。患者先天不足，肺脾气虚，脾阳不足，脾失健运，痰浊内生，肺气失宣，气津失布，痰浊更盛，上阻肺气，肃降失常，发为喘促。久咳肺虚，久病及肾，肾不纳气，则喘促亦甚。肺卫气虚，无力御邪，遇冷风及烟雾刺激则咳嗽、气喘、鼻塞；气阴两虚，心失血养，则活动后气喘加重、心慌、胸闷；脾虚湿盛，则大便溏薄。治疗上以宣肺散邪，温补脾肾，止咳平喘。方选小青龙汤合生脉散加味。方中小青龙汤为太阳与太阴并治之剂，但总以太阳为主。从《伤寒论》六经辨证用药看，方中之麻黄、桂枝为太阳经发表药物；干姜则是太阴经的温中药物，两经药物合用，故为太阳太阴合剂。本证有咳痰清稀，符合太阴“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”之论。由于太阳药物居多，故知是以太阳为主。合生脉散之党参、麦冬、五味子益气养阴；加附子温补肾阳；茯苓、陈皮、厚朴健脾行气；三子养亲汤降气化痰；柴胡、黄芩清疏肝木，以防木火刑金。如此标本兼顾，肺脾肾肝同调，则喘证自消。四、宣肺止咳，健脾和胃法治疗咳嗽病例4：金某，男，14岁。2008年10月26日初诊。主诉：咳嗽半月余。初诊：因感受风寒引起，发热、恶寒、咳嗽。到某西医院，给予常规治疗，其他症状缓解，咳嗽未愈，遂来诊。饮食生冷或不节则胃痛，恶心。现症：咳嗽，咽痒，时胃痛，恶心。舌质红，舌苔白，脉缓。中医辨证：咳嗽（脾肺气虚）。西医诊断：急性支气管炎。治法：宣肺止咳，健脾和胃。处方：姜辛五味止咳汤合柴胡桂枝鳖甲汤加减。党参25g，麦冬10g，五味子12g，干姜15g，细辛4g，桑叶12g，杏仁10g，柴胡15g，黄芩12g，桂枝15g，白芍30g，炙甘草15g，茯苓30g，鳖甲12g，黄连10g，吴茱萸3g，木香15g，砂仁10g。3剂，水煎服。医嘱：慎食生冷食物，避风寒，调情志。二诊：2008年11月2日。服药后咳嗽明显减轻，晨起偶咳两声。胃痛止，恶心消失，食纳可，二便正常，精神可。舌质淡，尖红，舌苔白厚，脉沉缓。疏风清肺，润燥止咳，加入温阳解表之剂以清余邪。处方：党参25g，麦冬10g，五味子12g，干姜15g，细辛5g，炙麻黄5g，附子3g，柴胡15g，黄芩12g，桂枝15g，白芍30g，炙甘草15g，桑叶12g，杏仁10g，桔梗12g，白僵蚕12g。6剂，水煎服。【按语】患者食欲不振，遇生冷则胃痛，为脾阳虚损之征。土不生金，加之土不培木，木火刑金，致肺气失宣。咽痒、咳嗽无痰，为燥邪犯肺，耗津灼液，肺失清肃。证属脾肺气虚。治当宣肺止咳，健脾和胃。方选姜辛五味止咳汤合柴胡桂枝鳖甲汤加减。方中姜辛五味止咳汤（干姜、细辛、五味子、茯苓、紫菀、冬花、白前、炙甘草）温补脾肺，止咳化痰；加桑叶、杏仁清宣润肺，止咳化痰。柴胡、黄芩、桂枝、白芍、鳖甲入清利肝胆，疏木达郁；茯苓、甘草入脾胃渗湿培土；加吴茱萸、干姜温中散寒，和胃止呕；砂仁、木香行气健脾止痛。二诊加入麻黄附子细辛汤以温阳解表。如此表邪得解，肺金得养，肝胆疏达，脾胃调和则诸症自除。五、清利肝胆、宣肺化痰止咳法治疗咳嗽病例5：王某，男，32岁。1997年8月1日初诊。主诉：咳嗽、吐痰黄稠1月余。初诊：1个月前无明显原因出现咽痒、咳嗽，吐黄稠痰，咳甚则胸痛，善太息，无发热，服用西药螺旋霉素及中成药急支糖浆等效果欠佳，且咳嗽日益加重伴干哕，口渴。血常规：WBC6.8×109/L，N0.68，L0.32。X光透视：肺纹理增粗。现症：咳嗽频繁，吐黄稠痰，咽痒，咳甚则胸痛，善太息，口渴，形体消瘦，咽喉无红肿。舌质淡红，舌苔薄白，脉沉细。中医辨证：咳嗽（肝肺郁热）西医诊断：上呼吸道感染治法：清利肝胆，宣肺化痰。处方：姜辛五味止咳汤合止嗽散加减。干姜10g，细辛5g，五味子10g，紫菀30g，白前15g，炙甘草15g，荆芥10g，百部12g，陈皮20g，桔梗10g，罂粟壳3g，柴胡15g，黄芩10g，川贝母10g，生地15g。3剂，水煎服。医嘱：避风寒。二诊：1997年8月4日。咳嗽明显减轻，痰量减少，色白，咽痒亦随之减轻，口干，余无不适。舌质淡红，舌苔薄白，脉沉细。治以清利肝胆，清热养阴，宣肺化痰止咳。以上方加生石膏20g，知母10g。3剂，水煎服。三诊：1997年8月8日。咳嗽止，精神尚可，咽喉清利，痰量明显减少，口微渴。舌质淡，舌苔薄白，脉细。患者病情进一步减轻，药证相符，继服原方6剂以巩固疗效。【按语】本病病机为外感风邪，太阳不解，邪犯少阳，累及太阴。太阳营卫郁滞，少阳枢机不利，太阴脾肺气虚，化生湿痰，肝胆郁滞，木郁而化热，木火刑金，肺失清肃，而致咳嗽。《金匮要略》“病痰饮者当以温药和之”，故方中首选“姜辛五味止咳汤”（干姜、细辛、五味子、茯苓、紫菀、冬花、白前、炙甘草）温补脾肺、止咳化痰；止嗽散中之荆芥性温，归经肝肺，疏风解表，发散皮毛，能疏能宣，通彻内外；百部、紫菀润肺止嗽，白前、陈皮、桔梗合用，利气化痰止咳；甘草、桔梗合用，既能调和诸药，又能引药上行宣肺利咽；加配柴胡、黄芩清肝利胆，百部、生地黄、五味子清热养阴。二诊后咳嗽及其他症状均减轻，自觉口干，故加生石膏、知母以清热生津。诸药合用，可使外邪透散得解，肝胆疏畅条达，脾土健运，肺金得养，宣降正常，则咳嗽自愈。六、清宣肺金、调补三阴法治疗咳嗽病例6：姚某，女，25岁。2008年11月18日初诊。主诉：干咳、咽痒1月余。初诊：患者1个月前因鼻炎复发，后出现咳嗽，门诊给予消炎、抗感冒治疗，效果不佳，咳嗽依旧，遂来诊。现症：干咳，咽中如有异物，无痰，口干渴苦，饮食尚可，眠可，时有腹痛，腰部困痛。闻诊时有咳嗽，咳声气促音低。舌质淡，边有齿痕，苔白，脉沉缓。既往史：2008年4月患过敏性鼻炎。中医辨证：咳嗽（肺脾气虚）。西医诊断：呼吸道感染。治法：清宣肺金，调补三阴。处方：姜辛五味止咳汤合麻黄杏仁石膏甘草汤加减。党参30g，麦冬10g，五味子15g，干姜15g，细辛5g，炙麻黄6g，附子5g，柴胡15g，黄芩15g，杏仁10g，生石膏20g，炙甘草10g，地龙20g，玄参15g，生地黄15g，桔梗12g，桂枝15g，白芍15g。4剂，水煎服。医嘱：饮食宜清淡，少食寒凉，加强锻炼，增强体质。二诊：2008年11月23日。咳嗽、腰部困痛减轻，口苦、口干、咽痛减轻，鼻炎好转，仍时有咳嗽，咽痒，口干渴，晨起口苦。舌质红，舌苔薄黄，脉弦细滑。处方：党参30g，麦冬10g，五味子15g，桑叶10g，杏仁10g，桂枝12g，炙甘草10g，干姜15g，细辛5g，炙麻黄6g，附子6g，玄参15g，生地黄15g，赤白芍各15g，薄荷6g，牡丹皮15g，桂枝15g，地龙20g。6剂，水煎服。三诊：2008年12月2日。咳嗽基本消失，仅下午4～5点偶有咳嗽，咽痒，气短。舌尖红，舌苔白腻，脉弦细。上方桑叶12g、干姜18g，去赤芍、牡丹皮、薄荷，加入茯苓30g、白僵蚕15g。6剂，水煎服。【按语】本案为肺脾气虚、肺失宣肃之咳嗽。患者素体肺脾气虚，卫外不固，风寒乘袭，鼻渊时作。脾土虚寒，土不制水，寒水侮土，土不培木，肝郁化火，一则土不生金，二则木火刑金，终致气阴两虚，肺失清肃，三阴同病，咳嗽迁延不愈而伴杂症丛生。故本案之咳嗽病位在肺，但与肝脾肾相关。《诸病源候论·久咳逆候》云：“久咳嗽者，是肺极虚故也。”故治以益气养阴，清宣肺金，温补脾肾，兼以疏肝清热。方中以姜辛五味止咳汤合生脉散，取其温补脾肺、止咳化痰；益气养阴、肺脾同调之功；配麻黄杏仁石膏甘草汤清肺解热，宣肺止咳；加玄参、生地黄养阴清热；加附子、细辛温肾散寒，助干姜、炙甘草培土生金；加桔梗宣利肺气；柴胡、黄芩合桂枝、白芍、地龙清泻肝火，补肝疏肝。二诊加养阴清肺汤，该方用增液汤之甘寒，清热养阴润肺；合用减味之犀角地黄汤清热凉血解毒，陡其火不灼肺；选薄荷者，有二个含义：一则可清宣肺郁以助治疗咳喘；二则疏肝清风可防邪火刑金。诸药配合，共成益气养阴，清宣肺金，疏肝清风，温补脾肾，标本同治之法。哮病哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾病。发作时喉中痰鸣有音，呼吸急促，甚至不能平卧。高老认为：哮病为本虚标实之病，其标实为痰浊阻滞，肺脾肝肾虚弱为本虚。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，脾虚不能运化水湿，肺虚不能通调水道，水湿停聚发为痰饮。若土虚不能制水，则寒水侮土，土虚不能培木，则肝血亏虚，木郁化火，形成土不生金，木火刑金，肺虚痰阻，宣降失常，发为哮喘。又因气血虚弱，卫外不固，易感外邪，故此病极易复发。在治法上当采取祛湿化痰，宣肺平喘，温补脾肾，益气养血，标本同治之法。临床常用桂枝汤加厚朴杏子汤、小青龙汤等方剂加减治疗，疗效显著。一、温补脾肺、疏肝清热法治疗哮喘病例1徐某，女，43岁。2009年12月1日初诊。主诉：哮喘10年余，加重1个月。初诊：哮喘10年余，每遇感冒发作，1个月前因受凉后致发热、哮喘，经西药治疗无效，遂来诊。现症：发热，体温36.8℃，哮喘（遇刺激性气体），鼻塞，流泪，打喷嚏（早晨），口干欲饮，目赤肿痛，恶心。舌质暗红，苔黄腻，脉细数。中医辨证：哮病（脾肺气虚）肺失宣降，肝经郁热。西医诊断：支气管哮喘。治法：温补脾肺，疏肝清热。处方：桂枝汤加厚朴杏子汤合青蒿鳖甲汤加减。桂枝15g，白芍15g，炙甘草6g，杏仁10g，苏叶15g，葛根30g，青蒿20g，鳖甲15g，生地黄20g，牡丹皮15g，知母15g，黄芩15g，川芎20g，当归15g，柴胡15g，党参20g，麦冬10g，五味子15g，干姜20g，茯苓30g，细辛3g，炙麻黄6g，附子3g，青葙子30g，生姜30g。3剂，水煎服。医嘱：避风寒，慎食生冷，畅情志，勿过劳。二诊：2009年12月4日。服上方发热退，头昏、流涕、打喷嚏明显改善，目赤肿痛有所减轻。现仍哮喘（每遇刺激气体发作），平素受凉感冒发作，微鼻塞流涕。舌质红，苔黄厚腻，脉缓细数。患者发热止，故去青蒿、鳖甲、知母、当归、川芎。仍目赤肿痛，故加入茺蔚子30g、决明子30g。仍哮喘，加入厚朴15g、苏子15g，化湿消痰、理气平喘。4剂，水煎服。三诊：2009年12月9日。服上方目赤肿痛止，哮喘改善，现仍哮喘（活动后、遇刺激气体发作）。舌质暗，苔厚腻，脉细数。一诊方加白僵蚕15g，地龙20g。3剂，水煎服。四诊：2009年12月11日。服上方目赤肿痛止，哮喘止，大便正常，现活动后无哮喘发作，亦无特殊不适。舌质暗，苔薄腻，脉细弦。上方去葛根，加菊花30g。10剂，水煎服。五诊：2009年12月22日。近日因出差衣单薄受凉，鼻塞，流涕，哮喘发作。舌质红，苔黄腻，脉弦缓。上方炙麻黄10g，加苏叶15g，去苏子。6剂，水煎服。六诊：2009年12月28日。服上方哮喘止，感冒愈，到外地出差在-15℃的环境下未复发，余亦无不适。舌质红，苔黄，脉弦缓。处方：桂枝汤加厚朴杏子汤加减。桂枝15g，白芍15g，炙甘草6g，厚朴15g，杏仁30g，党参30g，麦冬10g，五味子15g，炙麻黄10g，附子6g，细辛3g，干姜20g，茯苓30g，柴胡15g，黄芩15g，牡丹皮15g，生地黄20g，菊花30g，苏叶15g，白僵蚕15g。6剂，水煎服，以巩固疗效。【按语】“哮喘”一证，多因外邪入侵、饮食不当等原因造成痰阻气道，肺失宣降所致。本案辨证注意三点：一是患者因外感风寒致肺气失宣，鼻塞，流清涕；二是寒邪阻滞经络，营卫受伤，郁而化热，故发热、目赤、咽痛，木郁克土则胃气上逆而恶心；三是伏痰遇感引触，邪气触动停积之痰，痰随气升，气因痰阻，痰气壅塞于气道，气道狭窄挛急，通畅不利，肺气宣降失常，痰气相互搏击而致痰鸣有声。《伤寒论》曰：“喘家作，桂枝汤加厚朴杏子与之佳。”故以桂枝汤加厚朴杏子汤合青蒿鳖甲汤加减，解肌祛风、降逆平喘、养阴透热。方中桂枝、白芍解肌祛风，调营和卫。厚朴苦辛温，功能消痰除满、下气降逆；杏仁苦温，功能宣肺化痰、止咳平喘。苏叶散寒解肌，行气宽中，消痰利肺。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，加入党参、麦冬、五味子、干姜、茯苓，补肺健脾，使痰无所生。麻黄、附子、细辛温阳通脉，祛痰涤瘀。青蒿、鳖甲咸寒，直入阴分，滋阴退热，引邪外出。两药相配，滋阴清热，内清外透，使阴分伏热有外达之机。即如吴瑭自释：“此方有先入后出之妙，青蒿不能直入阴分，有鳖甲领之入也；鳖甲不能独出阳分，有青蒿领之出也。”热必耗津、伤液，生地黄、当归、川芎滋阴养血，补肝调肝。知母苦寒质润，滋阴降火，共助鳖甲以养阴退虚热。柴胡、黄芩、牡丹皮疏肝清肝，泻血中伏火，清透阴分之伏热。患者仍目赤肿痛，故加入青葙子、茺蔚子、决明子，清肝明目。诸药合用，郁热得清，宿痰得化，肺气得宣，而喘证自愈。二、宣肺化痰、温补三阴法治疗哮喘病例2张某，女，43岁。2009年11月8日初诊。主诉：哮喘1年。初诊：自去年冬季受凉后鼻塞，流涕，咳嗽，喉间哮鸣。经中西医治疗，效果欠佳，后经人介绍遂来诊。现症：鼻塞，流涕，咳嗽，喉间痰鸣。舌质红，苔黄，脉弦细。中医辨证：哮病（外寒内饮）。西医诊断：支气管哮喘。治法：宣肺化痰，温补三阴。处方：小青龙汤加减。炙麻黄6g，桂枝15g，干姜15g，细辛3g，白芍15g，党参20g，麦冬10g，五味子15g，茯苓20g，附子5g，柴胡15g，黄芩15g，白僵蚕15g，地龙20g，炙甘草6g。6剂，水煎服。医嘱：避风寒，慎食生冷，畅情志，勿过劳。二诊：2009年11月15日。服上方咳喘有所改善，遇冷空气，仍有咳嗽吐白痰。舌淡红苔白，脉细数。上方干姜20g、细辛5g、附子9g，加入白术10g，以加大温中化湿力度。12剂，水煎服。三诊：2009年11月29日。服上方哮喘改善，夜晚喉间哮鸣音消失。遇冷食冷后咳嗽。舌质红，苔腻，脉弦滑。上方党参30g、茯苓30g、干姜30g、炙麻黄10g、附子12g，以加大温中化饮力度。12剂，水煎服。四诊：2009年12月6日。服上方哮喘咳嗽止，现偶觉咽部不适，饮食二便正常，余无不适。舌红，苔腻微黄，脉弦缓。上方继服6剂。【按语】患者哮喘1年，土虚不能化湿，湿聚生痰伏于体内，感受外邪，引动内饮，水寒相搏，内外相引，饮动不居，水寒射肺，肺失宣降，阻于气道，而为哮喘。金本克木，金虚木刑，郁而化热，故舌质红，苔黄，脉弦细。证属外寒内饮。方选小青龙汤加减。方用麻黄、桂枝味辛性温，走太阳发汗解表，入太阴宣肺平喘止咳；白芍与桂枝相配补肝疏肝，调和营卫；干姜、细辛、半夏合用可温中化饮，散寒降逆；配入五味子之味酸收敛，成为散中寓收，既可敛肺止咳，又可防止肺气咳逆之耗散太过。患者舌质红，苔黄，加入柴胡、黄芩，清热疏肝，加地龙、白僵蚕祛风化痰通络，炙甘草调和诸药。诸药合用，宿痰得化，肺气得宣，郁热得清，而喘证自愈。鼻渊鼻渊是指鼻窍时流浊涕，经年累月不止，如淌泉水，甚则涕出腥臭的一种疾病。常伴头痛、鼻塞、嗅觉减退、鼻窦区疼痛，久则虚眩不已，是鼻科常见病多发病之一。亦有“脑漏”、“脑砂”、“脑崩”、“脑渊”之称。高老辨治鼻渊有其独到之处，所治此病也大多为多年宿疾，认为涉及脏腑为肝胆肺脾肾，往往为寒热虚实夹杂。肺气通于鼻，鼻为肺之窍，肺气失宣则鼻为之塞。脾胃土湿痰浊循经壅滞，肝胆郁滞失疏，木郁化热刑金，肾虚寒水侮土，土虚不能生金，终致肺失宣降，鼻窍滞塞不利发为鼻渊。故遣方用药归经辨治，善于寒热补泻并用，以达良效。一、外解表邪、温化内饮、和解少阳法治疗鼻渊病例1：谭某，男，29岁。2000年1月7日初诊。主诉：鼻塞流浊涕4年，加重1周。初诊：病人于4年前因感冒后引起鼻塞流浊涕，每因受凉感风而加重，按鼻窦炎常服千柏鼻炎片及口服中药均不能及时控制病情，迁延1个月才可缓解。近1周因感寒后再发鼻塞浊涕，较前加重且引及前额疼痛，鼻塞不闻臭香，并感头晕、纳差、乏力，服抗菌素及中药无效。现症：鼻塞流浊涕，较前加重且引及前额疼痛，鼻塞不闻臭香，头晕，纳差，乏力，口干烦躁，鼻塞声重，涕浊而黄稠。舌质红，舌苔薄黄，脉浮滑。X光片提示：鼻窦炎。中医辨证：鼻渊（太阳少阴合病）。西医诊断：鼻窦炎。治法：外解表邪，温化内饮，和解少阳。处方：麻黄附子细辛汤合小柴胡汤加减。麻黄10g，附子15g，细辛5g，柴胡20g，黄芩15g，半夏15g，党参15g，羌活10g，防风10g，石膏30g，猪苓30g，生姜3片，大枣3枚为引。3剂，水煎服。二诊：2000年1月11日。服药3剂，口渴基本消失，鼻塞症状明显减轻，浊涕量减少。舌质红，舌苔黄，脉滑。热象已去，故去石膏之甘寒，加茯苓30g、炒白术20g，以加强利湿效果。3剂，水煎服。三诊：2000年1月14日。鼻腔通利，涕清量少，纳食正常。舌红苔薄，脉滑。病人病史较长，缠绵难去，既往多处服药均无如此之良效，故要求再服，以巩固疗效。因病程长，缠绵难愈，且急性病多实多热，慢性病多虚多寒，标热已清，寒饮难去，故去羌活、石膏，加干姜10g，以加强温化寒饮之效。6剂，水煎服。【按语】鼻渊一病往往认为是小病，但真正治疗相当棘手。风寒外感，郁而化热，外邪引动宿饮，内外合邪，属太阳与少阴合病。因为太阳与少阴相表里，少阴寒饮，复加太阳外邪，相合难愈。少阳为太阳入三阴的枢机，枢机不利，则邪不外出而内陷。多因素有痰饮内停，复感风受寒引发。本病案患者反复缠绵不愈，临证大多用清热解毒、凉血化痰之法。急性病多实多热，慢性病多虚多寒。既往长期用清热药物，增寒伐阳，阳不化气，遂成寒痰内宿，内外同病。初诊时遇有风寒入侵，郁而化热，故先用麻黄附子细辛汤温阳解表，石膏清解郁热，小柴胡汤和解疏利。郁热得清，则加用健脾利湿之茯苓、猪苓、白术以杜生痰之源。实为肝脾肾三阴综合治疗。二、清宣利肺，温补脾肾治疗鼻渊病例2：杨某，女，15岁。2008年11月2日初诊。主诉：鼻塞流涕3天。初诊：患者原有慢性鼻炎病史，近日因受寒感冒复发。现症：鼻塞、流黄涕，食欲不振，厌食油腻。体温：36.5℃。舌质淡，舌尖红，舌苔薄白，脉浮紧。平素行经腹痛严重。中医辨证：鼻渊（肺脾气虚）。西医诊断：慢性鼻炎。治法：清宣利肺，温补脾肾。处方：麻黄汤、麻黄杏仁甘草石膏汤合附子理中丸加味。炙麻黄10g，桂枝15g，杏仁10g，炙甘草10g，石膏30g，党参20g，麦冬10g，五味子10g，苏叶15g，柴胡15g，黄芩10g，附子5g，细辛3g，白芍15g，干姜12g，白术10g。4剂，水煎服。医嘱：慎起居，畅情志，避免过度劳累。二诊：2008年11月11日。服上方鼻塞流涕愈。原有慢性鼻炎，痛经2年。平素夜间烦渴欲饮。舌质淡红，舌苔白，脉弦滑。处方：党参20g，麦冬10g，五味子10g，苏叶15g，柴胡15g，黄芩12g，炙麻黄10g，附子6g，细辛3g，赤白芍各15g，干姜15g，白术10g，茯苓20g，当归15g，吴茱萸6g，川芎15g，阿胶珠10g，牡丹皮15g。6剂，水煎服。三诊：2008年11月25日。基本治愈。晨起鼻涕明显减少，食欲增加，鼻塞痊愈，行经腹痛改善。舌质淡，舌苔白，脉弦滑。处方：党参25g，麦冬10g，五味子10g，苏叶12g，柴胡15g，黄芩10g，炙麻黄10g，附子6g，细辛3g，赤白芍各15g，炙甘草10g，桂枝15g，白术10g，干姜18g，茯苓20g，当归15g，吴茱萸6g，川芎15g，阿胶珠10g，牡丹皮15g。6剂，水煎服。【按语】本案为肺脾气虚、复感外邪之鼻渊。素体肺脾气虚，肺气虚弱，卫表不固，易感外邪，肺失宣肃，郁热内蕴，鼻窍瘀阻；脾气虚弱，运化失司，土不生金，脾失健运，清阳不升，浊阴上逆，肺失清肃；脾气亏虚，土不培木，肝郁气滞，郁而化火，木火刑金，上犯于肺。如此肺脾气虚，鼻失所养，湿浊内阻鼻窍，郁久化热，复感外邪，发为鼻渊。肺气失宣，湿浊热毒蕴于鼻窍，则鼻塞、流黄涕；脾虚失运，而食欲不振；肝郁气滞，肝胆蕴热，而厌食油腻；肝郁气滞，脾胃虚寒，肝脾不和，故行经腹痛。治以清宣利肺，温补脾肾，清疏养肝。一诊药用生脉散配以干姜、白术，温补健脾，培土生金；麻黄杏仁甘草石膏汤清宣肺热；苏叶、附子、细辛辛温行散，温肾散寒；柴胡、黄芩、桂枝、白芍养肝疏肝，清肝泻热；合生脉散益气养阴。二诊、三诊去杏仁、石膏，加当归、吴茱萸、川芎、阿胶珠、牡丹皮、赤芍，与党参、桂枝构成温经汤，以调和肝脾，养血调经；加入茯苓以泻湿培土。因本病多由生活寒热失调，或过度疲劳之后，外邪侵犯而诱发，故嘱其慎起居、畅情志、避免过度劳累。三、温补脾肾、培土生金法治疗鼻鼽病例3：邵某，男，2岁。2009年3月17日初诊。主诉：鼻塞1月余。初诊：鼻塞咳嗽1月余，西药输液后发热咳嗽减轻，但鼻塞持续不解。到某西医院儿科诊断为“腺样体3度肥大”，建议手术治疗，家属因觉年龄太小，不想手术，经熟人介绍，遂来诊。现症：鼻塞，睡觉时张嘴呼吸，时有鼾声，时流涕，微咳，盗汗，食欲可，大便时干，面色黄，精神欠佳。中医辨证：鼻鼽（脾肾阳虚）。西医诊断：过敏性鼻炎（腺样体肥大）。治法：温补脾肾，培土生金。处方：黄芽汤合麻黄附子细辛汤加减。党参30g，茯苓30g，干姜15g，苏叶15g，柴胡15g，黄芩12g，炙麻黄10g，附子6g，细辛5g，桂枝15g，赤白芍各15g，炙甘草10g，麦冬10g，五味子10g，白术10g，桃仁10g，牡丹皮15g，泽泻20g，玄参15g，牛蒡子15g。3剂，水煎服，3日1剂。医嘱：慎食辛辣凉食。二诊：2009年3月27日。服上方，咳嗽止，鼻塞症状减轻，大便可。面色黄，精神可。舌淡，苔薄白，脉弦细。药已中病，效不更方，加入鳖甲15g。6剂，水煎服，3日1剂。三诊：2009年4月14日。服上方食欲可，大便可，鼻塞减轻。面色黄，精神可，手背部痒疹。处方：干姜3g，茯苓15g，党参12g，炙甘草6g，陈皮3g，杏仁2g，炙麻黄3g，附子3g，细辛1g，麦冬6g，五味子3g，石膏10g，桂枝3g，白芍3g，牡丹皮3g。6剂，水煎服，日1剂。四诊：2009年4月21日。服上方，鼻塞明显减轻。面色好转，精神可，手背部痒疹。舌质红，苔白，脉细滑。药已中病，效不更方，加入金银花10g、土茯苓6g，清热解毒除湿。6剂，水煎服，日1剂。五诊：2009年4月26日。服上方鼻塞减轻。面色可，精神可，手背部痒疹。舌质红，舌苔白，脉弦细。上方干姜5g，加连翘6g，赤小豆6g，桑白皮5g。6剂，水煎服，日1剂。六诊：2009年5月3日。服上方鼻塞减轻，手背部痒疹消失，头颈部瘙痒，面色可，精神可。舌质淡，舌苔薄白，脉弦细。上方加入生地黄6g。6剂，水煎服，日1剂。七诊：2009年5月12日。鼻塞基本消失，现夜间鼻窍时塞，盗汗，面色可，精神可。舌淡红，舌苔白腻，脉弦数。患者盗汗，减清热解毒之品，加调肝止汗之品。处方：干姜5g，茯苓15g，党参12g，炙甘草6g，陈皮5g，杏仁3g，炙麻黄3g，附子3g，细辛1g，麦冬6g，五味子3g，石膏6g，桂枝5g，白芍5g，柴胡5g，黄芩10g，煅龙牡各6g，鳖甲5g，焦三仙各5g，牡丹皮5g。6剂，水煎服。【按语】患者鼻塞，鼻为肺窍，症状在手太阴肺，本在足太阴脾和足少阴肾。脾肾阳虚,痰湿内生，土不生金，肺气失宣，发为鼻鼽。治以温补脾肾，培土生金。黄元御《四圣心源》云：“中气之治，崇阳补火，则宜参、姜，培土泻水，则宜甘、苓。”主方为黄芽汤，健脾祛湿，理气化痰。患者平素易感冒，现仍流涕，为脾肾阳虚，加入麻黄附子细辛汤温肾助阳，散寒解表。肺经郁热，可加石膏以清肺热；桂枝茯苓丸活瘀消癥以消散增大之鼻甲；桂枝汤调和营卫气血；麻黄连翘赤小豆汤清热利湿，祛风止痒。诸药合用，脾肾阳复，肺金得养，宣降正常，诸症自愈。胃脘痛胃脘痛为胃气郁滞，胃失和降，不通则痛导致的以上腹胃脘部发生疼痛为主症的一种病证。其在脾胃肠病证中较为多见，发病率较高，中医药治疗效果颇佳。高老认为根据脏腑生理病理相互关系的理论和临床实践经验，治疗慢性胃病不能独用胃药，只有选用调理肝胆与脾胃药物相结合的方法才能提高疗效。因为水谷的受纳与运化，在于脾的升清、胃的降浊，而脾升胃降须依赖于肝胆的疏泄条达。经方小柴胡汤是医治足少阳胆经功能失调证的代表方剂。运用小柴胡汤化裁治疗胃失和降证，即在治疗胃病时运用一些调理肝胆的药物，其效果比单纯运用胃药明显得多。因此病虽病位在胃，与胆相关，又与足之三阴肝、脾、肾关系密切。正如清代医家黄元御所云：“甲木克戊土痛在心胸，乙木克己土痛在脐腹。”临床上运用《伤寒论》“小柴胡汤”及《四圣心源》“柴胡桂枝鳖甲汤”自拟方“清胆和胃汤”化裁治疗胃脘痛，疗效显著。一、清胆和胃法治疗胃脘痛病例1：范某，女，38岁。2000年1月11日初诊。主诉：胃脘部嘈杂疼痛3年，加重1个月。初诊：3年前因生气后逐渐出现胃脘部嘈杂不适、烧心，无反酸，偶有疼痛，服雷尼替丁、硫糖铝及中药木香顺气丸、香砂养胃丸等无效。后检查胃镜提示：胆汁反流性胃炎。又服庆大霉素、熊去氧胆酸等似感减轻，但病情反复，近1个月病情加重：胃脘部嘈杂不适、闷胀疼痛，烧心，心烦，口干，口苦，头晕，大便基本正常，嗳气频频，纳差，大便正常。病人性情急躁，上腹部无压痛。舌红，苔白厚腻、中间微黄，脉弦。中医辨证：胃脘痛（胆胃不和）。西医诊断：胆汁反流性胃炎。治法：清胆和胃。处方：小柴胡汤合左金丸加减。柴胡20g，黄芩15g，半夏15g，黄连12g，吴茱萸3g，白芍20g，连翘20g，茵陈20g，乌贼骨20g，焦三仙各20g。3剂，水煎服。医嘱：忌食生冷及辛辣食物，调情志。二诊：2000年1月14日。病人服药3剂，自觉胃脘嘈杂不适减轻，纳食增加，嗳气减少，余症同前。舌红，苔白腻，脉弦。处方对症，上方加枳实10g以加强疏肝理气之效。6剂，水煎服。三诊：2000年1月21日。病人目前精神好，述胃脘部嘈杂症状已基本消失，纳食增加，口干、口苦、头晕等症状相应减轻。舌红，苔薄白，脉弦。上方去乌贼骨，加党参15g，使邪去后脾胃得复，寓补于清疏之中，使补虚而不腻滞。6剂，水煎服。四诊：2000年2月15日。病人复诊，自述经过前一段的治疗，胃脘部嘈杂不适等症状消失，饮食正常，偶感口干口苦，无头晕。舌淡红，苔薄白，脉弦。上方去焦三仙。6剂，水煎服。【按语】中医学对胆汁反流性胃炎的发病机理早有论述。《灵枢·四时气》云：“善呕，呕有苦……邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦，故曰呕胆。”《沈氏尊生方》云：“胃痛，邪干胃脘病也……唯肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”清代黄元御云：“木生于水，长于土，土气冲和则肝随脾升，胆随胃降。”脾胃居于中焦，主司受纳消化功能，脾以升清为顺，胃以降浊为和，清升浊降才能维持人的消化吸收与排泄功能，而这一过程有赖于肝之正常疏泄，使胆汁顺降以利消化。忧思恼怒，肝失疏泄，肝胆郁热逆乘脾胃，胃部症状因此而生。或因饥饱失常、劳倦过度、久病本虚致脾胃虚弱，此时更易诱发肝胆郁滞，使虚者更虚，郁热更重。如果将宏观的中医辨证与微观的病理变化相结合，则本病属幽门开闭功能减退，胃的排空能力低下，此与脾胃虚弱相通；胆汁反流多合并胆道感染，炎症刺激引起十二指肠内压增高，迫使胆汁不能顺降，并逆流入胃，这与中医肝气郁结、疏泄无权、胆汁逆而入胃的理论吻合。该病案的关键在于幽门功能低下致胆汁反流于胃，使胃黏膜组织充血、水肿、糜烂，这与中医气滞血瘀，肝气横逆，乘伐胃气，胃失和降，则脾不升清，胃浊上逆的病理变化相通。总之，胆汁反流性胃炎以脾胃气虚、升降失常为发病基础，肝胆郁火移入于胃为其主要病理机制。本病案因患者情志不舒，肝气郁结，木郁化热，横克中土，导致脾胃升降纳运失常，而出现一系列脾胃失和的症状，故本病案症状在脾胃，实因肝胆木郁横乘中土而为，治当清疏肝胆，和胃降逆。故用小柴胡为少阳经之主方，实为肝胆与脾胃同治，具有清疏肝胆，健脾和；另配左金丸为《丹溪心法》治疗肝火犯胃证的代表方，黄连、吴茱萸相配，一则清泻肝火，二则降逆止呕。诸药合用，可使肝胆疏利，脾胃调和则诸症自除。早期以嘈杂湿热征象为主，故用乌贼骨收敛制酸，待嘈杂好转，去乌贼骨，加党参使邪去后脾胃得复，寓补于清疏之中，使补虚而不腻滞。二、清利肝胆、理气和胃法治疗胃脘痛病例2：李某，男，38岁。1997年10月7日初诊。主诉：胃脘胀满疼痛、恶心半年。初诊：半年前因情志不舒引起嗳气，胃脘部胀满疼痛，食后尤甚，伴纳差、恶心欲吐，疼痛时引及肩背部，厌油腻。经常服用吗丁啉、普瑞博思、香砂养胃丸等常用药物，几乎无效，间断服用中药汤剂（具体不详）也无明显效果。现症：胃脘胀满疼痛，引及肩背，厌油腻，纳差，恶心口苦，心烦，二便正常，面色萎黄，上腹部有压痛，腹部未触及包块。舌淡红，苔黄厚腻、干湿适中，脉沉弦。B超提示：慢性胆囊炎。胃镜提示：慢性浅表性胃炎（胆汁反流）；心电图提示：正常。中医辨证：胃脘痛（胆胃不和）。西医诊断：①胆囊炎；②慢性浅表性胃炎。治法：清利肝胆，理气和胃。处方：茵陈小柴胡汤合香连丸加减。金钱草30g，茵陈20g，柴胡15g，黄芩10g，半夏15g，木香15g，黄连6g，陈皮20g，竹茹15g，延胡索20g，焦三仙各20g，连翘30g。3剂，水煎服。医嘱：忌食生冷辛辣刺激食物，调情志。二诊：1997年10月10日。服上方3剂后，精神较前好转，胃脘胀痛及嗳气均减轻，口苦现象也有好转，但仍纳食欠佳，心烦。舌淡红，苔黄腻，脉弦沉。中药治疗宜加大清利肝胆之黄连至10g，另加鸡内金10g。6剂，水煎服。三诊：1997年10月17日。病人精神好，胃脘胀满疼痛程度明显减轻，嗳气消失，食量增加，心烦缓解。舌淡红，苔黄腻，脉弦细。上方去延胡索，加郁金10g。6剂，水煎服四诊：1997年10月24日。病人精神好，胃脘疼痛等症状消失，睡眠正常。舌淡红，苔薄白，脉弦细。上方去焦三仙，加党参10g以恢复中气。3剂，水煎服。【按语】慢性胃炎、慢性胆囊炎为临床常见疾病，具有病程长、久治不愈、易复发等特点。此两种疾病临床表现相同，多因饮食不调、情志不舒等诱因而加重，主要表现为上腹部不适、胀满或疼痛、嗳气等。追问病史治疗用药多是香砂养胃丸、保和丸、香砂六君子丸（汤）等健胃消导剂及西药助消化药等，往往不能取得满意疗效。中医理论核心重视脏腑间的生理关系和病理影响。饮食水谷的受纳与消化固然是脾胃功能的直接体现，然脾的升清与胃的降浊须依赖于肝胆的疏泄条达。肝、胆、脾、胃在生理上相互资助，在病理过程中又相互影响（肝胆属木，脾胃属土），这一规律早为古人所重视。如《难经·七十七难》云：“见肝之病，则知肝传之于脾，故先实其脾气，勿令得受肝之邪，故曰治未病焉。”说明了土木之间的密切关系及其指导临床治疗的重要意义。清代黄元御明确提出：“木生于水长于土”，“甲木克戊土，痛在心胸；乙木克己土，痛在脐腹”。更清楚地揭示了肝、胆、脾、胃之间病理变化相互影响的一般规律。本病案半年前因情志不舒引起胃脘胀满疼痛，引及肩背，食后尤甚，厌油腻，纳差，恶心欲吐，口苦，心烦，嗳气。理化检查为胆囊炎及胆汁反流性胃炎。情志所致疾病，最易伤肝，肝胆郁结，舌苔黄腻，脉沉弦，主