励馨社会福利事业基金会专讲联系单填
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人：傳送日期:年月日/勵馨編號:I208-01聯邀請單位邀請單位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿所屬處室/部門：＿＿＿＿＿＿＿＿邀請人/聯繫人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿聯絡
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：(o)＿＿＿＿＿＿＿＿手機＿＿＿＿＿＿＿E-mail：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿其他聯絡人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿專講資訊一.課程/活動名稱：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿二.專講日期：_____年_____月_____日,時段：上/下午____點至____點共_____時專講場所/地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 三.專講主題：□A家暴防治(婚暴、目睹暴力兒童)□E性交易防治(人口販運)□B性侵害／性騷擾防治〔兒童性侵害、約會強暴〕□F機構介紹(社區宣導)□C性教育／性別教育□G其他〔請說明〕＿＿＿＿＿＿＿＿＿1.專業人員指社政,警政,醫療,心理等相關人員2.社會團體指家長,教會,企業,社團,政府單位等3.同意媒體採訪的對象大多為"社會大眾"□D未成年／未婚懷孕防治四.專講對象類別：參與人數＿＿＿＿＿人□A學生：□學齡前□國小□國中□高中□大專院校□B教師：□學齡前□國小□國中□高中□大專院校□C專業人員：〔請說明〕＿＿＿＿＿□E社會團體：〔請說明〕＿＿＿＿＿□D社會大眾：〔請說明〕＿＿＿＿＿＿□F其他：〔請說明〕＿＿＿＿＿五.指定講師:□1否講師□2是,指定□3可同意其他推薦講師六.聽眾慣用語言:□1國語□2台語□3英文□4其他______________________七.傳送講綱期限：_____年_____月_____日八：其他______________________提供事項1.可否提供原活動計劃書□可(請附計劃書)□否2.可提供之項目□講師鐘點費元□交通費元□膳食費_________元□接送安排□住宿安排3可提供之器材□電腦□單槍投影機□外接喇叭□音響□電視機□麥克風□螢幕□VHS/VCD/DVD□其他(視講師需要)聯繫方式北區辦事處：電話：02-23626995分機602，傳真：02-23670395中區辦事處：電話：04-24865495傳真：04-24864083南區辦事處：電話：07-2237995傳真：07-2238381東區辦事處：電話：089-339899傳真：089-349588謝謝您的邀請請將此表單回傳給勵馨勵馨回覆□同意邀請，由＿＿＿＿＿＿＿＿部門＿＿＿＿＿＿＿＿擔任講師□萬分抱歉，因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，無法受邀前往分享勵馨回覆人：日期：年月日
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