多囊卵巢综合征pcos

多囊卵巢综合征PolycysticovariansyndronePCOS ------是内分泌紊乱性疾病之一 ------是引起不排卵性不孕的主要原因 1935年SteinLeventhal提出 闭经、肥胖、多毛、不孕和双侧卵巢呈多囊性增大的综合征 20世纪50年代 发现其主要特征是雄激素水平增高 目前认为:胰岛素抵抗与高胰岛素血症也是ＰＣＯＳ的主要特征多囊卵巢(ＰＣＯ)与ＰＣＯＳ是两个不同的概念 ＰＣＯ: 卵巢呈多囊性改变 无临床症状及血激素的改变 可由其他疾病引起ＰＣＯＳ的内分泌特征 1）雄激素过多 2）雌酮过多 3）促性腺激素比率失常 4）胰岛素过多内分泌特征 雄激素1）雄烯二酮（DA）　睾酮 卵巢酶缺乏，脱氢 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 雄酮，雄稀二酮、睾酮不能合成雌酮、雌二醇　来自肾上腺：DHEA　DHEA－S2）性激素结合球蛋白　　游离雄激素 雌酮（E1）　E2－早、中卵泡期水平　E1　－来自：　　1）E2　E1　正常转化 　肝、肾、脂肪、皮肤　　2）雄烯二酮　　　　　　　　　E1 　　　芳香化酶　LH/FSH(1)LH　：达卵泡中期水平，GnRH脉冲　　　　式释放(2)FSH　：卵泡早期水平(3)LH/FSH＞2～3胰岛素 胰岛素低抗 高胰岛素血症与高雄激素并存 胰岛素 雄烯二酮 卵泡膜细胞 胰岛素样生长因子1 睾酮 胰岛素过多与黑棘皮症有关病理：1）卵巢：双侧增大，色灰，白膜增厚硬化 皮质表层纤维化 闭锁卵泡，不同发育期的卵泡 无成熟卵泡 黄素化病理：子宫内膜：呈增生期子宫内膜增生过长子宫内膜癌病理生理：卵巢、肾上腺中雄激素形成酶的细胞色素功能失调。卵巢睾酮　　　抑制卵泡成熟下丘脑弓状核脉冲分泌GnRH　　LH　FSH不增加（LH/FSH)　 　T高催乳激素血症 高胰岛素血症、胰岛素抵抗（insulinresistance)临床表现： 月经失调－－闭经，月经稀发 不孕－－无排卵 多毛－－油脂性皮肤、痤疮 肥胖 黑棘皮症 双侧卵巢增大诊断：病史及临床表现 20-40岁生育年龄妇女 渐进性月经稀发、量少 月经紊乱，月经过多 黄体功能不足 原发不育 多毛，占50% 体重增加80%检查： 体胖，均匀 上唇、乳晕、腹中线、四肢 ——纹增多、增重 妇检：常可触及双侧卵巢增大 辅助检查：辅助检查（1）：1）基础体温：多单相/不典型双相2）B超：双侧卵巢增大3）子宫内膜活检： 诊刮——6小时内 无分泌期变化辅助检查（2）4）激素测定：　LH/FSH＞2.5～3　　T　尿17－酮皮质类固醇－正常/↑－肾上腺功能亢进　E1/E2>1　OGTT 胰岛素5）腹腔镜6）盆腔充气造影或盆腔双重造影：少用诊断PCOS的主要 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 1）持续无排卵 2）高雄激素 3）高雄激素的临床特征 4）排除其它病因诊断PCOS的次要标准 1）胰岛素抵抗 2）LH/FSH≥2.5～3 3）与高雄激素相关的间隙性无排卵 4）多毛症鉴别诊断： 肾上腺皮质增生或肿瘤 功能失调性子宫出血 卵泡膜细胞增殖症 卵巢男性化肿瘤 垂体性闭经治疗：建立有排卵的月经周期恢复生育功能扭转多毛（一）一般治疗：减轻体重－锻炼、限糖、限高脂（二）药物治疗：1）降低LH水平口服避孕药醋酸甲羟孕酮GnRH-：曲普瑞林、达必佳、达菲林2）抗雄激素： 螺内酯：安体舒通100mg/d×6～9个月 糖皮质类固醇 醋酸环内孕酮：达英－353）改善PCOS胰岛素抵抗降低体重二氮嗪 甲福明4）诱发排卵：CC　HMG－HCG－不作为首选　多个卵泡达成熟/卵巢直径＞6cm，不加用HCG　　　　　　　　腹腔镜5）手术治疗：　　　　　　　　楔形切除痛经dysmenorrhea最常见症状之一与子宫内膜释放前列腺素（PG）有关分泌期子宫内膜PG无排卵性子宫内膜PG　，不发生痛经鉴别诊断：子宫内膜异位症、子宫腺肌症：继发性痛经进行性加重急、慢性盆腔炎慢性阑尾炎、慢性结肠炎宫外孕治疗 心理治疗：适当应用镇痛、镇静、解痉药 前列腺素合成酶抑制剂： 布洛芬 消炎痛 口服避孕药抑制排卵围绝经期综合征定义：围绝经期——从接近绝经出现与绝经有关的内分泌、生物学和临床特征起至绝经一年内的期间。绝经——月经完全停止1年以上。内分泌变化（1）：卵巢功能衰退下丘脑、垂体功能退化1）卵巢变化：排卵停止 卵巢皮质变薄，卵泡耗尽 少数卵泡对促性腺激素刺激不敏感内分泌变化（2）2）性激素：EE1/E2>13）促性腺激素：FSHLH4）催乳激素5）GnRH6）抑制素临床表现：1）月经紊乱2）全身症状： 潮热 精神、神经症状——激动易怒，焦虑不安，情绪低落，睡眠不良，老年痴呆泌尿、生殖道症状：粘膜变薄，阴道上皮细胞内糖原含量减少，PH，易引起炎症尿道短，括约肌松弛，尿失禁膀胱炎心血管疾病：动脉粥样硬化心肌缺血心肌梗死高血压脑卒中血胆固醇脂蛋白　高密度脂蛋白/低密度脂蛋白骨质疏松：雌激素　　　降钙素　　　骨质吸收抑制甲状旁腺激素　　　　　　　骨质吸收骨小梁减少　　骨骼压缩　　骨折皮肤和毛发：皮肤胶原纤维丧失，皮肤皱纹多、深皮肤薄、干，色素沉着，出现斑点毛发分布改变治疗：一、一般治疗： 锻练 心理治疗 镇静药 植物神经功能调节 激素替代治疗 适应征： 雌激素缺乏－－老年性阴道炎 　　　　　　　泌尿道感染 　　　　　　　潮红、潮热 　　　　　　　心血管疾病 　　　　　　　骨质疏松 禁忌征：妊娠 　　　　严重肝病 　　　　胆汁淤积性疾病 　　　　血栓栓塞性疾病 　　　　原因不明子宫出血 　　　　雌激素依赖性肿瘤选择：原则：天然雌激素　　　剂量个体化　　　最小有效量用药途径：口服－－肝脏首过效应　　　　肝病、血栓栓塞性疾病禁用肠外途径－－阴道　　　　　　皮肤贴片　　　　　　皮下埋藏用药时间：短期用药：解除症状长期用药：预防骨质疏松　5～10年/终身用药常用方案 周期联合治疗：E　　　　　　　停药　　　　　　　　　　16　　P　2530 序贯联合治疗：E1030P10～14天 连续联合治疗： 单一雌激素副作用及危险性 子宫出血 子宫内膜癌：6～12倍 　　　　　　倍美力0.625mg/d，5年以上 乳癌 性激素：E－－乳房胀，白带多，水肿，色素沉着 　　　　P－－抑郁，多怒，浮肿 　　　　T－－高血脂、动脉粥样硬化 　　血栓栓塞性疾病其他药物治疗 钙剂 维生素D 降钙素 双磷酸盐类ＰＣＯＳ病理生理 广泛涉及神经内分泌、糖、脂肪、蛋白质代谢及卵巢局部调控因素异常，原因尚不清楚 1.促性腺激素分泌异常: 血清黄体生成素/促卵泡激素 (ＬＨ/ＦＳＨ)>2～3 下丘脑促性腺激素释放激素(ＧｎＲＨ)脉冲发放频率增高 较高频率的ＧｎＲＨ脉冲，更多地促进ＬＨ的分泌ＰＣＯＳ病理生理 2.高雄激素血症: 女性体内的雄激素主要有 雄烯二酮、睾酮、脱氢表雄酮(ＤＨＥＡ) 硫酸脱氢表雄酮(ＤＨＥＡＳ)、双氢睾酮(ＤＨＴ) 雄烯二酮和睾酮绝大部分来源于卵巢和肾上腺,两者各占一半 脱氢表雄酮(ＤＨＥＡ)和硫酸脱氢表雄酮(ＤＨＥＡＳ)几乎均来源于肾上腺; 双氢睾酮(ＤＨＴ)是睾酮经局部皮肤的5α还原酶作用转化而来ＰＣＯＳ病理生理 增多的雄激素来源较为复杂 对ＰＣＯＳ患者行ＧｎＲＨ激动剂(ＧｎＲＨａ)兴奋试验时,血清雄烯二酮、睾酮和17α羟孕酮明显升高 说明ＧｎＲＨ、ＬＨ分泌增多可以增强卵泡膜细胞的雄激素合成限速酶———细胞色素Ｐ450c17α羟化酶的活性，致使雄激素产生增多ＰＣＯＳ病理生理 细胞色素Ｐ450c17α羟化酶具有17α酶和17，20裂解酶的双重活性，既能在肾上腺表达，又能在卵巢表达，可解释ＰＣＯＳ同时有卵巢和肾上腺源性的雄激素增多 卵泡内适量的雄激素可促进卵泡发育 当过多时，似乎可干扰ＬＨ对颗粒细胞的作用和卵泡成熟，阻止优势卵泡出现，并加速卵泡闭锁ＰＣＯＳ病理生理 体内外实验表明 ＰＣＯＳ患者卵泡膜细胞的细胞色素Ｐ450ｃ17α羟化酶活性异常增高 不论ＬＨ刺激与否，在培养基中均分泌过多的甾体激素 当给予ＰＣＯＳ患者人绒毛膜促性腺激素(ｈＣＧ)时，其分泌17α羟孕酮和雄烯二酮均是亢进的 提示：ＰＣＯＳ患者卵泡膜细胞上的甾体激素合成系统自身存在某种缺陷，同样的缺陷也存在于肾上腺ＰＣＯＳ病理生理 3.胰岛素抵抗与高胰岛素血症 胰岛素抵抗：机体组织对胰岛素敏感性的下降 胰岛素抵抗和高胰岛素血症是许多肥胖和非肥胖的ＰＣＯＳ患者的一个显著临床表现 胰岛素抵抗可能在ＰＣＯＳ的发病中起着早期和中心的作用 胰岛素通过自身受体增加卵巢和肾上腺甾体激素的合成,增加垂体ＬＨ的释放，增高的胰岛素抑制肝脏性激素结合球蛋白(ＳＨＢＧ)的合成 ＰＣＯＳ体内胰岛素抵抗产生的机制不很清楚 可能是由于胰岛素信号转导受损所致 胰岛素增敏剂二甲双胍(metformin)可以降低细胞色素Ｐ450ｃ17α羟化酶的活性，改善高雄激素血症ＰＣＯＳ病理生理 4.肥胖: 体重指数[体重(ｋｇ)/身高2(ｍ2)]>25为肥胖 约50%的ＰＣＯＳ患者是肥胖 其中许多患者在出现ＰＣＯＳ临床症状前表现为体重快速增长，增多的脂肪多集中分布于上身，尤其腹部和内脏较为明显，腰、臀围比率>0.83，形成向心性脂肪分布ＰＣＯＳ病理生理 肝脏合成性激素结合球蛋白(ＳＨＢＧ)降低 血清游离睾酮水平增高，雄激素作用被放大 雄烯二酮在外周脂肪组织芳香化为雌酮的量增多 无周期性变化的高雌酮环境，加重了不排卵 导致高甘油三脂血症和极低密度脂蛋白胆固醇血症 脂质代谢的紊乱和动脉粥样硬化的形成 有些患者降低体重可以改善排卵，但肥胖和ＰＣＯＳ的准确关系仍有待阐明ＰＣＯＳ病理生理 5.卵巢局部调控因子异常: 原始卵泡发育到初级卵泡的早期不受垂体促性腺激素的控制，其发育取决于卵泡的内在因素 ＰＣＯＳ的各期卵泡包括窦前卵泡，均比正常卵巢增多，这一现象提示ＰＣＯＳ与正常卵巢之间存在着不同 ＰＣＯＳ的原发障碍可能位于卵巢