上级医师初次查房记录内容及
规范
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上级医师初次查房记录是指患者入院48小时之内由主治医师、副主任医师、主任医师完毕初次查房记录。上级医师初次查房记录不能等同于寻常上级医师查房记录，内容要详实丰富。上级医师初次查房记录，必要体现上级医师水平，不能雷同于初次病程记录，切忌照搬照抄初次病程记录内容。上级医师初次查房记录格式规定：第一行左顶格记录日期和时间（精准到分），居中记录查房上级医师姓名、专业技术职称+“初次查房记录”（如某某主任医师初次查房记录）。上级医师自己书写初次查房记录时也应注明自己姓名和专业技术职称。另起一行空两格记录查房内容。上级医师初次查房记录内容及规定：上级医师初次查房记录直接关系到患者整个住院诊断过程，查房医师应认真详细地询问病史，既全面而又有重点地进行查体，作出诊断为患者本次住院入院诊断（病案首页上），应对诊断、诊断根据、鉴别诊断进行
分析
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、讨论，提出有针对性诊断筹划，制定详细医嘱。内容涉及：分析患者现存病情（症状和体征），也许存在哪些因素，形成因果关系；当前诊断，要考虑哪些疾病，要排除哪些疾病，为了确诊要做哪些检查，为了排除某些疾病，需要做哪些检查，分析检查成果，并要解说因素；下一步咱们要如何治疗，还要做哪些检查，为什么这样做；患者诊断疾病当前最新治疗
办法
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及上级医师要分析患者已做检查新理论；上级医师同步要加强医患沟通内容，涉及嘱咐病人生活中注意事项，应当干什么，不应当干什么。上级医师初次查房记录
模板
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病人当前神志、体位、生命体征与否平稳，呼吸机和升压药与否应用，有无不适主诉，大小便状况。（这某些内容是每天病程记录必备内容，并且都是在病程开篇必记）。病人基本状况（年龄、性别、工作），主诉，现病史简要回顾，重要有关慢性疾病史，危重急救通过，会诊及转科因素，人科后基本生命体征，重要阳性体征及重要辅检成果。当前生命体征及重要阳性体征：这某些是客观质料，上级医师初次查房时如果有提及哪些重要、特殊或新发现体征，一定要重点描述，这某些特点是客观、精确、精炼。如果上级医师和自己查体有较大差别一定要重复并重点突出地再次床旁体检证明，成果普通以上级医师为准。上级医师初次查房记录：普通把上面第2项和等第3项内容作为客观内容描述，而上级医师查房病情分析作为主观某些，普通格式为：今日随XXX主治医师或（副）主任医师查房，仔细查阅病历及各种辅助检查成果，床旁查视病人后分析：老年男性、简要主诉、病史、重要阳性体征、阳性辅检成果，依照患者病史、症状、体征及辅检成果，当前d重要诊断为：（1）、（2）、（3）、（4）、·····诊断根据：年龄、性别、主诉；病史中重要症状变化过程（诱因、发生、发展、用药、加重或减轻）；当前（本次）查体重要有关阳性体征（可以有有关分析记载）；重要辅检成果（可以有有关检查成果意义分析）。鉴别诊断：XX病，支持方面涉及······，不支持方面涉及······，该患者当前重要特点是······，故可以基本排除；XX病，与该病相似方面是······，不支持方面涉及······，患者既有检查成果不支持，可予以排除；XX病，该病特性是······，患者本次发病无以上特性，不支持该诊断。诊断筹划：完善有关检查及早完善诊断，必要时可请有关专科会诊，加强呼吸道管理，必要时及时气管插管或气管切开应用呼吸机支持，维持内环境稳定，维持出人量平衡，加强观测生命体征，及时对症解决，必要时请(XX)外科手术解决。治疗原则：保持呼吸道畅通、化痰吸氧、抑酸、抗感染及专科解决等。当前病情危重评估和预后判断，（依照病情做出明确或模糊判断）。有关注意事项记录：加强病情观测，如有变化及时对症解决，必要时请专科会诊解决，注意加强医患沟通。执行状况记录：已遵嘱执行。武汉济和医院
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