2015年膝关节镜手术病人护理

关节镜手术病人的护理平乐骨伤科医院教学目标关节镜什么是关节镜关节镜是一种观察关节内部结构的直径5mm左右的棒状光学器械，是用于医师诊治关节疾患的内窥镜。该器械从1970年推广应用，关节镜在一根细管的端部装有一个透镜，将细管插入关节内部，关节内部的结构便会在监视器上显示出来。因此，可以直接观察到关节内部的结构。　　关节镜什么是关节镜手术关节镜手术是通过切开皮肤数个“筷子”大小或更小的孔(5一10毫米)，将摄像头、手术器具伸人关节内，在显示器监视下，由医生操作，诊断和治疗各种关节疾病的方法。关节镜手术能做什么？目前国外可以诊治的关节包括：膝、肩、踝、肘、腕、颌、髋、掌指关节，甚至胸、腰椎关节关节镜1.切口小，美观，可避免晚期因关节表面和运动部位的瘢痕而引起的刺激症状；　　2.属于微创手术，痛苦小，术后反应较小，患者易于接受；　　3.术后早期即可活动和使用肢体，避免长期卧床并发症，减少护理人员和费用；　　4.并发症相对较少；　　5.基本不影响关节周围肌肉结构，术后可早期进行功能锻炼，防止关节长期固定引起的废用和并发症；6.可以在近乎生理环境下对关节内病变进行观察和检查，有“把眼睛和手指放入关节内”之称，可对关节进行动力性检查，提高了诊断能力，某些疾病如滑膜皱襞综合征，是通过关节镜才确立的7.关节镜可施行以往开放性手术难以完成的手术，如半月板部分切除术等　　关节镜手术的优点尽早手术可以尽快恢复生活、工作、体育锻炼或运动员正常训练等所有活动。即使是半月板全切除，也比撕裂的半月板在关节内对关节的磨损小。为了防止膝关节退变加快，应该早手术早期手术优点？膝关节解剖结构髌上囊翼状襞半月板内侧半月板外侧半月板运动：屈伸旋转（半屈膝）(5)膝交叉韧带前交叉韧带后交叉韧带囊内韧带胫骨髌面外侧髁后交叉韧带内侧髁髌韧带胫侧副韧带髌骨股四头肌腱腓骨头外侧半月板内侧半月板前交叉韧带髌上囊髌骨髌韧带翼状襞髌下深囊前交叉韧带胫骨后交叉韧带膝横韧带胫骨粗隆外侧半月板内侧半月板(5)膝交叉韧带cruciateligaments位于膝关节中央稍后方，非常强韧，由滑膜衬覆，可分为前、后两条。前交叉韧带anteriorcruciateligament，起自胫骨髁间隆起的前方内侧，与内、外侧半月板的前角愈着，斜向后上方外侧，纤维呈扇形附着于股骨外侧髁的内侧。后交叉韧带posteriorcruciateligament，较前交叉韧带短而强韧，并较垂直。起自胫骨髁间隆起的后方，斜向前上方内侧，附着于股骨内侧髁的外侧面（图2-26，27）。图2-26膝关节（前面）图2-27膝关节（后面）膝交叉韧带牢固地连结股骨和胫骨，可限制胫骨沿股骨向前、后移位。前交叉韧带在伸膝时最紧张，能限制胫骨前移。后交叉韧带在屈膝时最紧张，可限制胫骨后移。膝关节囊的滑膜层是全身关节中最宽阔最复杂的，附着于该关节各骨的关节面周缘，覆盖关节内除了关节软骨和半月板以外的所有结构。滑膜在髌骨上缘的上方，向上突起形成长5cm左右的髌上囊于股四头肌腱和股骨体下部之间。在髌骨下方的中线两侧，部分滑膜层突向关节腔内，形成一对翼状襞alarfolds，襞内含有脂肪组织，充填关节腔内的空隙。还有不与关节腔相通的滑液囊，如位于髌韧带与胫骨上端之间的髌下深囊。半月板menisci，是垫在股骨内、外侧髁与胫骨内、外侧髁关节面之间的两块半月形纤维软骨板，分别称为内、外侧半月板。内侧半月板medialmeniscus，较大，呈“C”形，前端窄后份宽，外缘与关节囊及胫侧副韧带紧密相连。外侧半月板lateralmeniscus，较小，近似“O”形，外缘亦与关节囊相连（图2-28）。图2-28膝关节内韧带和软骨半月板上面凹陷，下面平坦，外缘厚，内缘薄，两端借韧带附着于胫骨髁间隆起。周围区有来自关节囊的毛细血管袢分布，内侧区域相对无血管。半月板使关节面更为相适，也能缓冲压力，吸收震荡，起弹性垫的作用。半月板还增大了关节窝的深度，又能连同股骨髁一起对胫骨作旋转运动。半月板的位置随着膝关节的运动而改变，屈膝时，半月板滑向后方，伸膝时滑向前方。在半屈膝旋转小腿时，一个半月板滑向前，另一个滑向后。例如，伸膝时，胫骨两髁连同半月板，沿着股骨两髁的关节面，自后向前滑动。由于股骨两髁关节面后部的曲度较下部的大，所以在伸的过程中，股骨两髁与胫骨两髁的接触面积逐渐增大，与此相应，两个半月板也逐渐向前方滑动。由于半月板随膝关节运动而移动，当膝关节在急骤强力动作时，常造成半月板损伤。例如，当急剧伸小腿并作强力旋转（如踢足球）时，半月板尚未来得及前滑，被膝关节上、下关节面挤住，即可发生半月板挤伤或破裂。由于内侧半月板与关节囊及胫侧副韧带紧密相连，因而内侧半月板损伤的机会较多。关节内的结构损伤或紊乱多采用关节镜来进行诊断或治疗。膝关节作为表浅的、易受损伤的大关节，且在前、内、外侧三面没有重要的神经、血管结构，最适于关节镜的应用。关节镜手术的适应症　　1．用于诊断：①非感染性关节炎的鉴别。从观察到的关节滑膜的充血和水肿、软骨损伤的程度以及关节内有无晶体物等病理改变，可协助区别类风湿性关节炎、骨关节病及晶体性关节炎。②了解膝关节半月板损伤的部位、程度和形态。③膝关节交叉韧带及腘肌腱止点损伤情况。④了解关节内软骨损害情况，有无关节内游离体等，以确诊骨关节病，尤其长期髌骨软骨软化症。⑤分析慢性滑膜炎的病因，例如色素沉着绒毛结节性滑膜炎。⑥膝关节滑膜皱襞综合征及脂肪垫病变的诊断，⑦肩袖破裂的部位、程度及肱二头肌腱粘连情况。⑧关节滑膜活检。　　2．用于研究关节内病变的变化：在关节疾病发展过程中，可多次进行关节镜检查，通过拍照、录像或滑膜活检，可取得其他诊断法所难以得到的资料，对诊断、治疗和预后判断均有极大帮助。　3．用于治疗：对膝、肩关节的一些病变，在明确诊断后，可在镜视下用特殊器械进行手术，而取得满意效果。例如关节灌洗清创术、膝关节撕裂半月板部份或全部切除术、半月板边缘斯裂缝合术、前交叉韧带修复术、滑膜皱襞切除术、关节内粘连松解术、胫骨平台或髁间嵴骨折修整术、肩袖清创术、肱二头肌腱粘连松解术及关节内游离体摘除术等。此外，四肢大关节的类风湿性关节炎疾病可行滑膜大部切除术。 关节镜手术禁忌症关节镜手术的禁忌症相对较少，当关节局部皮肤感染或外伤后污染明显时不可进行关节镜手术，待局部条件具备后方可进行。关节骨性僵直已没有关节腔存在，不具备关节间手术基本条件。以往急性关节损伤多不主张进行关节镜检查与手术，但临床经验表明，急性膝关节损伤时完全可以进行早期关节检查与手术，利于明确诊断与损伤结构的早期处理。关节内游离体外侧半月板损伤外侧半月板损伤修切术后盘状半月板以外侧多见护理1.术前评估患者全身状况；2.督促患者完善术前各项检查；3.术前应制定患者进食高热量、高蛋白、高维生素的饮食；4.密切观察检查各项生命体征；5.协助患者完成各项生活护理。护士针对病人情况耐心交谈，向病人解释手术方法及主治医师技术水平，谈微创手术的特点消除病人的恐惧及顾虑，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。1.备皮；2.告知患者术前各种注意事项；3.术前特殊练习。床上排便，股四头肌等长收缩.心理护理一般护理术前准备一·术前护理*护理膝关节病变患者术前均有关节肿痛，入院后卧床休息，尽量减少关节的负重活动，充分使膝关节休息，以使肿胀消退。皮肤护理肢体护理1.关节镜手术对手术区皮肤要求比较严格，皮肤如有破损、疖肿等均不能手术；2.告知患者避免抓伤、碰伤患肢，夏天注意避免蚊虫叮咬。如皮肤出现瘙痒、红肿等现象及时通知医生处理。*一般护理饮食护理患者体位患者血运观察伤口护理疼痛护理术后护理术后并发症观察与护理筋膜间隔综合征关节内血肿血栓性静脉炎感染止血带麻痹筋膜间隔综合征手术者大量关节冲洗液外渗造成小腿严重肿胀导致间隔综合征，引起血管、神经症状观察伤口是否包扎过紧，注抬高患者每日两次冰敷治疗，以利小早，怀疑间隔综合征及时 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 医生给以处理。关节内血肿加强股四头肌抗阻力等张收缩，避免伸屈膝活动，晚负重即可消退，无菌操作下抽出液体后加压包扎操作粗暴止血不彻底术后下地负重活动太早血栓静脉炎使用止血带和大腿固定器会增加该并发症的发生早期症状轻微，随病情发展，牵拉腓肠肌会有明显的疼痛，小腿三头肌有压痛，严重时有下肢肿胀。指导患者主动或被动进行足趾的伸屈活动及患肢的肌肉收缩运动。充分发挥踝泵的作用，促进静脉血的回流，防止静脉炎的发生。关节感染操作不当，体内有感染灶术前皮肤常规消毒、保证皮肤完整，对任何膝部皮肤破损、皮疹、炎症均先进行治疗；遵医嘱围手术期应用抗生素，加强引流管护理，严格无菌操作，保持敷料清洁干燥，严密观察伤口有无红肿热痛及体温变化等。手术过程中须上止血带，一般上60分钟松10-15分钟，如果连续上90分钟或以上则易引起止血带麻痹。出现膝关节以下袜套样感觉、麻木、感觉过敏。止血带麻痹进行局部按摩、理疗、肌肉注射神经营养药恢复健康教育根据患膝的功能状态，按股四头肌等长收缩终末伸膝锻炼膝关节活动范围练习的顺序循序渐进锻炼原则为次数有少到多、锻炼时间由短到长、强度逐渐增强。术后1天：1.踝泵：用力、缓慢、全范围屈伸踝关节。对踝关节屈伸练习不规定时间，在读报、看电视、看书或卧床休息时都可以进行，越多越好，对于促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓具有重要意义。术后1天：2.股四头肌等长练习：即大腿肌肉绷劲及放松。5分钟／组，1组／小时。应在不增加疼痛的前提下尽可能多做。术后2天：1、开始侧抬腿、后抬腿练习，30次/小时每天2-4次。术后2天：2、术后第2天可以扶拐下地走路，但是患腿要在支具保护下进行，要扶拐，患肢不负重。1.关节活动度练习:屈曲练习：术后3天即可试着坐在床边，将膝关节自然下垂到30°微痛范围内。如果患者自己完成困难，可以请家属或主管医生协助完成；练习时要将支具去掉，练习完毕再将支具带上。术后1周达到90°。术后3天： 1.继续以上练习与治疗。 2.屈曲练习至0°—45°范围术后4天：1.继续并加强以上练习与治疗。2.屈曲练习至0°—60°,并可开始主动屈伸练习。术后5天： 1屈曲角度到60°，主动屈曲也可以60°。 2其他练习治疗同前。术后1周：1.开始尝试直抬腿：伸膝后直腿抬高至足跟离床15㎝处，保持至力竭。2—3次/日。练习时手术切口处的疼痛属正常现象，应予以耐受。练习时要特别注意：在开始抬腿之前，应该将大腿前方和后方的肌肉绷紧，使得整个腿部在肌肉的保护下形成一个整体，膝关节要确保完全伸直，然后再将腿抬起，这样可以防止在直抬腿时将刚重建的韧带拉松。术后2周：2.被动屈曲至90°.3.此时患肢仍然不要完全负重，行走时扶拐，患肢负重三分之一。术后2周：1.开始坐或卧位抱膝练习屈曲。抱膝至开始感到疼痛处保持10秒，稍稍放松（整个练习过程中不可完全伸直休息）休息5秒，再抱膝，反复练习20分钟，每日一次。术后3周：1.被动屈曲达110°。2.此时患肢仍然不要完全负重，行走时扶拐，患肢负重三分之一。术后4周：1.被动屈曲达120°。2.固定自行车练习，无负荷至轻负荷。15–30分钟/次，2次/日。没有条件可以省略。3.此时患肢仍然不要完全负重，行走时扶拐，患肢负重三分之二。术后5周：1.被动屈曲达125°2.术后6周患肢负重三分之二6周后支具可调节为0--60°可活动范围术后6周：术后7—14周1.康复目标：2.强化肌力，强化本体感觉训练，改善关节稳定性，恢复日常生活活动能力。3.（8周后睡觉时可去除支具，3月后行走可去除支具）4.注意事项：5.训练和功能活动时避免疼痛6.在有足够肌力前提下避免跑步和运动训练术后14~22周 能无痛跑步 最大限度提高力量和灵活性。出院指导:锻炼:患者继续功能练习，避免剧烈运动，注意保护膝关节饮食&心态:保持心情舒畅，进食高蛋白，高热量容易消化食物复诊：按医嘱定期复诊1.功能锻炼指导：出院时需戴关节支具保护膝关节3个月，3个月后可行直线运动，半年内避免剧烈体育运动，术后6周患肢可部分负重活动，拄单拐下地活动，逐渐增加负重活动量，术后3个月去拐，患肢逐渐正常活动，锻炼顺序必须遵循站→立→坐→蹲（3个月后）的原则，避免快速转身，防止跌倒。同时配合全身关节的运动，如散步等。这样，不仅使膝关节得到锻炼，同样可使全身得到锻炼，增强体质。训练中避免剧烈运动,不要做跳跃和急转运动,防止关节损伤。2.出院后复诊术后1.5个月、3个月、6个月、1年门诊随访。当出现切口红肿、患肢肿胀、膝关节疼痛增加等情况应立即来院就诊。(5)膝交叉韧带cruciateligaments位于膝关节中央稍后方，非常强韧，由滑膜衬覆，可分为前、后两条。前交叉韧带anteriorcruciateligament，起自胫骨髁间隆起的前方内侧，与内、外侧半月板的前角愈着，斜向后上方外侧，纤维呈扇形附着于股骨外侧髁的内侧。后交叉韧带posteriorcruciateligament，较前交叉韧带短而强韧，并较垂直。起自胫骨髁间隆起的后方，斜向前上方内侧，附着于股骨内侧髁的外侧面（图2-26，27）。图2-26膝关节（前面）图2-27膝关节（后面）膝交叉韧带牢固地连结股骨和胫骨，可限制胫骨沿股骨向前、后移位。前交叉韧带在伸膝时最紧张，能限制胫骨前移。后交叉韧带在屈膝时最紧张，可限制胫骨后移。膝关节囊的滑膜层是全身关节中最宽阔最复杂的，附着于该关节各骨的关节面周缘，覆盖关节内除了关节软骨和半月板以外的所有结构。滑膜在髌骨上缘的上方，向上突起形成长5cm左右的髌上囊于股四头肌腱和股骨体下部之间。在髌骨下方的中线两侧，部分滑膜层突向关节腔内，形成一对翼状襞alarfolds，襞内含有脂肪组织，充填关节腔内的空隙。还有不与关节腔相通的滑液囊，如位于髌韧带与胫骨上端之间的髌下深囊。半月板menisci，是垫在股骨内、外侧髁与胫骨内、外侧髁关节面之间的两块半月形纤维软骨板，分别称为内、外侧半月板。内侧半月板medialmeniscus，较大，呈“C”形，前端窄后份宽，外缘与关节囊及胫侧副韧带紧密相连。外侧半月板lateralmeniscus，较小，近似“O”形，外缘亦与关节囊相连（图2-28）。图2-28膝关节内韧带和软骨半月板上面凹陷，下面平坦，外缘厚，内缘薄，两端借韧带附着于胫骨髁间隆起。周围区有来自关节囊的毛细血管袢分布，内侧区域相对无血管。半月板使关节面更为相适，也能缓冲压力，吸收震荡，起弹性垫的作用。半月板还增大了关节窝的深度，又能连同股骨髁一起对胫骨作旋转运动。半月板的位置随着膝关节的运动而改变，屈膝时，半月板滑向后方，伸膝时滑向前方。在半屈膝旋转小腿时，一个半月板滑向前，另一个滑向后。例如，伸膝时，胫骨两髁连同半月板，沿着股骨两髁的关节面，自后向前滑动。由于股骨两髁关节面后部的曲度较下部的大，所以在伸的过程中，股骨两髁与胫骨两髁的接触面积逐渐增大，与此相应，两个半月板也逐渐向前方滑动。由于半月板随膝关节运动而移动，当膝关节在急骤强力动作时，常造成半月板损伤。例如，当急剧伸小腿并作强力旋转（如踢足球）时，半月板尚未来得及前滑，被膝关节上、下关节面挤住，即可发生半月板挤伤或破裂。由于内侧半月板与关节囊及胫侧副韧带紧密相连，因而内侧半月板损伤的机会较多。关节内的结构损伤或紊乱多采用关节镜来进行诊断或治疗。膝关节作为表浅的、易受损伤的大关节，且在前、内、外侧三面没有重要的神经、血管结构，最适于关节镜的应用。**