单侧忽略康复科培训课件

单侧忽略康复科单侧空间忽略是脑损伤后常见的并发症之一。1918年首先由GHolmes提出，但直到1941年RBraim详细报导了3个病例才引起学者的兴趣,近年已成为神经心理学及康复医学界关注的课题。患者在完成各种空间的行为作业时往往表现出对脑损害对侧的刺激无反应,给日常生活带来诸多不便,妨碍他们获得独立自理能力。因此对其进行评价与治疗是十分重要的。定义单侧忽略（unilateralneglect）又称单侧空间忽略（unilateralspatialneglectUSN）、单侧不注意或单侧空间失认，是指对来自损伤半球对侧的刺激无反应，主要以视觉形式表现，也可以表现在近体空间的触觉及空间表象上。表现为以体轴为中心，离体轴越远越容易忽略。多见于右脑顶叶以及颞—顶—枕叶结合部位的损伤，也见于枕叶、额叶以及丘脑、内囊等部位的损伤。左侧大脑半球的病变也可以出现忽略症状，但发生率低且很少迁延到慢性期。单侧忽略与偏盲是性质完全不同的障碍。偏盲是由于视束和视中枢受损所致，患者通常了解障碍的存在并主动转头代偿；而单侧忽略者不能意识到存在的障碍而无主动代偿动作，即使反复提醒也不能完成。病变部位主要在颞－顶－枕交界处，以右侧半球顶小叶病变为主，丘脑后部也是主要病变部位，额叶、皮质下结构如基底节、脑白质损伤也可导致USN。左侧半球损伤也有报导。知觉忽略与顶叶病损有关，运动忽略与额叶病损有关。发病机制    有关本病的发病机制学说很多，如知觉障碍学说、感觉输入障碍学说、半球间抑制学说和注意觉醒障碍学说。视觉空间功能主要依赖右侧半球，右半球在注意、警觉、情感活动方面占优势。有研究表明，大脑左半球仅注意来自对侧的刺激，而右半球同时注意来自双侧的刺激，是注意控制的优势半球。因此左侧半球损伤时，右侧仍然能够通过继续注意来自同侧的刺激来代偿左半球损伤，但右半球损伤时，对来自左侧的刺激表现出明显的忽略或不注意，故临床以右半球病变引起的左侧忽略最为常见。左半球的优势是对小面积注意、分析，而右半球的优势是对大面积注意、分析。临床上更倾向于觉醒-注意缺陷（arouse-attentiondefect）这一理论。临床症状单侧空间忽略以体轴为中心,离体轴越远越容易忽视。1单侧空间忽略的书面作业表现单侧空间忽略者线段二等分试验的一般特征(左USN):线段越偏左侧,二等分越偏右。线段越长,二等分越偏右。在这些检查中,除典型病人外,不一定各项都表现异常。而且问题的严重程度不一定相同。3行为特征 脸眼偏向健侧对忽略侧的刺激无反应与人说话不目视对方残留忽略侧食物遗漏忽略侧餐具忽略侧脸洗不干净、牙漏刷、胡子剃不干净遗漏对忽略侧的化妆及配戴饰物漏穿忽略侧的鞋、袜、手套、一只袖子、一条腿漏系扣子穿衣困难忽略侧足未蹬踏板忽略侧手闸未掣动移乘动作完成困难手纸未扔纸篓忽略左侧冲水把手便在外面走过左侧目标迷路无视左侧行人及建筑物不走直线,撞在忽略侧物体上4合并症视野缺损：单侧忽略常伴有视野缺损,尤以右脑损伤发生率高。运动维持困难:如闭眼、伸舌、凝视、开口等。体象障碍:半侧身体失认,疾病否认。此外还有感觉减弱、注意障碍、偏瘫、智力障碍、精神异常、穿衣失用评定方法1删除试验(cancellationtest)－Albert测验检查者用铅笔在白纸正中的任意一条线段上示范勾划动作，并要求被检者用铅笔勾划在一张B5纸上随机分布的40条线段，被检者的头与眼睛可以自由活动，检查时间无限制。对不理解该方法者可以重复演示一遍。评分标准：3分为实验纸一侧被删除的线段数量小于或等于1/3；2分为实验纸一侧被删除的线段数量大于1/3，小于2/3；1分为实验纸一侧被删除的线段数量大于2/3；0分为实验纸上的线段全部被删除。2数字消去法要求被检者将一组随机数字中的数字“1”(共12个)全部用铅笔划掉。检查者可做示范，不理解该方法者，可以重复演示一遍。评分标准：3分为划去实验纸上1～4个数字“1”；2分为划去实验纸上5～8个数字“1”；1分为划去实验纸上9～11个数字“1”；0分为划去实验纸上全部数字“1”。3平分直线法(linebisectiontest)－Shenckenberg测验在纸的中央画一条水平线段，要求被检者通过目测找出中点。选取3条不同长度的线段,，分别为5cm、7.5cm和10cm。评分标准：3分为所找中点位于线段一侧小于1/5处；2分为所找中点位于线段一侧大于1/5，但小于1/3处；1分为所找中点位于线段一侧大于1/3，但小于1/2处；0分为所找中点位于线段中心点或左右不超过0.5mm处。推荐应用5cm或7.5cm长的线段，异常在中度以上会更有意义。画钟试验(clock-drawing)要求被检者在直径为6.5cm的圆环形纸内填写12个钟点数字。不会写字者可用短线代替数字，检查者在一旁注明数字。评分标准：4分为将12个数字全部写在右侧；3分为将大部分数字的位置放置错误；2分为每个数字间隔均等，但位置不准确，或仅将12点至6点的数字放在右侧的正确位置上；1分为大部分数字的位置放置准确，个别数字位置不准确；0分为数字放置完全正确。虽然画钟试验是检测空间任务的一种方法，但大多数人都知道钟面有12个数字，这些口头表达和空间编码知识的代偿，使得一些USN患者，甚至重度USN患者都能画出一个较完整的钟面。画钟试验的结果受年龄和文化程度的影响比较明显，尤其是对60岁以上和小学文化水平以下的人，他们常将12个数字随机放置，而不是先将12、3、6、9的位置写好后，再填写其他数字。5自由画图(free-handdrawing) 要求被检者根据自己的想象，画出一个带有数字的钟面、一座房子及一朵花茎上有两片叶子的花。对文化程度较低者，可用通俗的语言加以解释。评分标准：3分为只画出整个图形的一半；2分为图形可以辨认；1分为图形大部分正确；0分为图形完全正确。自由画图也受年龄和文化程度的影响，但在正常组中，出现异常的几率较低，较画钟试验有更好的信度，对USN的检出敏感性较高，故推荐临床使用此方法。6字体试验(charactertest)要求被检者将实验纸上10个结构简单、且都含有左右两个偏旁的汉字照抄一遍，如叶、村、功、现、坏、好、加、松、时、明。对文盲应鼓励其抄写。评分标准：10个字抄写完全正确为0分，抄错1个(笔画缺少或增多)计1分，最多计10分。字体试验检出率仅达23%，这可能与我国人对汉字结构的认知能力较好，存在一定的代偿能力有关。7临摹画图(copyingdrawing)要求被检者临摹所给出的模式图(空心十字、一盆花、一幅人体图和一座房子)。评分标准：3分为只画出图的一侧(简单图形)，或忽略掉其中的1～2个图形(复杂图形)；2分为图形可以辨认；1分为图形大部分正确；0分为图形完全正确。4种图形中，正常组的异常率由低到高依次为空心十字、房子、人体图和花，且异常率随被检者的年龄增长和文化程度降低而增大。推荐应用空心十字和房子。8目测黑点数要求被检者数实验纸上的一行黑点数(8个)。评分标准：完全正确计0分，少数或多数1个计1分，最多计8分。方法相对简单，出错几率小，对USN患者的检出率却较低。数字消去法和删除试验不受年龄和文化程度的影响。在USN的检测中作为首推的方法。其次为自由画图和画钟试验，再次为临摹试验和平分直线法。目测黑点数和字体试验在USN患者的检出率较低，不宜作为诊断USN的首选。同时使用几种方法可取长补短，提高检出率。评分的量化问题及严重程度的划分标准，还有待进一步深入研究、探讨。桌上试验局限性：仅限于二维平面而非日常生活的三维空间；受作业项目制约；受疲劳、注意力分散、主动性、暗示等影响；操作时很难统一；单个试验的敏感性差；与日常生活活动的相关性尚不明确。康复治疗1视扫描训练主要采用划销作业，用文字、字母、数字或图形作为划消目标，使患者双眼在视野范围内，不断地交换注视点，提高寻找并追踪目标的能力。2忽略侧肢体的作业活动训练主要采用木钉盘作业，将木钉放在忽略侧，患者将木钉拿起插进位于对侧的木钉盘中，整个过程均在注视下进行。3忽略侧肢体的感觉输入训练被动关节活动训练增加患侧感觉输入；患侧肢体负重训练促进本体感觉出现；触摸患侧肢体，让患者判断触及部位；在患者的注视下用手、粗糙的毛巾、毛刷、冰或振动按摩器摩擦患侧上肢；患者用健侧手在注视下摩擦患侧上肢，如果上肢近端功能有所恢复可借助滑板在桌面上做弧形活动。4代偿及环境适应患者USN障碍未恢复前，同时采取代偿及环境适应的关注和训练，工作人员在查房或治疗、交流中，站在忽略侧一方增加患者对患侧的关心和注意；日常生活中将红色胶带贴在忽略侧的桌面或餐具上；将闹钟、手机、寻呼机放在忽略侧或忽略侧的衣服口袋里，提醒患者注意；患者在镜子前面穿衣；将食物、电话、呼叫铃放在健侧；在行走或坐凳子时陪伴人员应站在忽略侧；床档加在忽略侧或将床靠近忽略侧墙壁；注意床边的暖气位置，防止烫伤；避免忽略侧使用热水袋；使用较宽大的椅子和硬质沙发以防坐下时摔倒；理疗仪器的摆放注意位置、距离、剂量，随时观察理疗反应。