十四病室护理
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写李敏书写基本原则书写内容常见错误出院病历排序及时准确完整简要清晰。有书写错误处用所书写的钢笔在错误字词上划线删除或修改，并在上面签全名。如患者出现病情恶化，拒绝接受治疗护理或有自杀倾向，意外，请假外出，并发症先兆等特殊情况，应详细记录并及时汇报交接班等。字迹清楚，字体端正，保持
表格
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整洁，不得涂改，剪贴和滥用简化字。护理文书书写基本原则眉栏1用蓝黑钢笔填写患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、及病历号等。2填写日期栏时，第一页第一天应填写年、月、日，其余六天只写日。如在六天中遇到新的年度或月份开始，则应填写年、月、日或月、日。3住院天数栏，从患者入院当天为第一天开始直至出院。4填写术后天数栏时，以手术次日为第一日，依次填写至七天为止。若在七天内进行第二次手术，则将第一次手术日作为分母，第二次手术日作为分子进行填写。体温绘制1体温符号：口温以蓝点
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示，腋温以蓝叉表示，肛温以蓝圈表示。2物理或药物降温30分钟后，应重测体温，测量的体温以红圈表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前的温度相连，下次测得的体温仍与降温前温度相连。3体温低于35℃时，为体温不升，应在35℃线以下相应时间纵格内用红钢笔写不升，脉搏、心率曲线绘制1脉搏以红点表示，心率以红圈表示。2脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在外划红圈。如系肛温，则先以蓝圈表示体温，其内以红点表示脉搏。4脉搏短绌时，相邻脉率或心率用红线相连，在脉率或心率之间用红笔划线填满。呼吸的记录1相邻两次呼吸上下错开记录，每页首记呼吸从上开始写。2使用呼吸机患者的呼吸以R表示。底栏1小便以+表示，导尿以C表示，尿失禁以※表示。2大便符号：未解以0表示，失禁以※表示，人工肛门以☆表示，灌肠以E表示，灌肠后排便以E作分母、排便作分子表示，如0，1/E，表示灌肠后排便一次，1，2/E表示自行排便一次，灌肠后又排便2次，2/2E，表示灌肠两次后排便2次。3出入量以ml为单位，记前一日24小时的量在相应的日期栏内。4药物过敏用红钢笔在相应栏在写上过敏药物，如有几种药物过敏，则依次向后一日相应栏内填写。护理记录单一、病人生命体征有异常或发生病情变化应有报告值班医生的记录，处理后应有后续观察记录。二、引流量、引流色、应与该管道栏对齐。三、卧床病人入院两天内应予深静脉血栓的防护指导。四、病重病人每班首次记录时有病情标识，至少每天有病情记录一次，病危病人每班记录一次，且应有皮肤情况的记录。五、如有药物过敏，一定要告知患者药物名称及今后禁用此药的记录。六、24小时出入量由夜班护士填写至三测单前一日的出入量记录上。护理评估单一、嗜好栏不能空，如果有嗜好一定要如实填写，没有则写无。二、皮肤压疮栏也就填写。三、视力、听力栏正常人可写未测。四、情绪栏如不是正常的话应有予心理护理的记录。输血记录单一、核对者签字应与医嘱单上签字一致。二、血量栏一定要写完整。跌倒、坠床危险评分一、每一格均应填写完整。二、活动障碍且体能虚弱需卧床的患者只要评一个三分就可以了。三、特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便、残疾人不管跌倒、坠床危险评估值多少，都要主动告知坠床、跌倒危险、采取防范措施并记录。压疮危险评分皮肤类型栏病人如果只患肢浮肿的话不应评浮肿，如果由内科疾病引起的全身性浮肿，或低蛋白引起的全身性浮肿才能评浮肿。临时医嘱单一、两个皮试的间隔时间应在二十分钟以上。皮试后两种药物执行也应大于20分钟以上。二、ST医嘱执行应在十五分钟之内。三、临时医嘱有效时间在24小时以内，如果因故不能执行的医嘱，就报告值班医生，用红笔在执行时间栏内写未执行，并在护理记录单内写明原因。四、医嘱执行签字应写在底栏。常见错误一、三测单三测与护理记录单三测不符。二、执行与记录同步，或执行在前记录在后，不能先记录后执行。三、洗肠漏标识。出院病历排序首页、病人姓名修正、质控卡、出院告知书、出院记录、入院记录、首次病程记录、病程记录、手术同意书、输血同意书、麻醉同意书、术前讨论记录、麻醉前访视记录、麻醉记录、手术安全核对单、手术清点记录、手术记录、麻醉后访视记录、会诊记录、三大常规、生化检查单、特殊检查单、医生各种同意书、医患谈话记录、医生各种告知书、输血记录单、入院告知书、护理评估单、跌倒压疮评估单、护理记录单、长期、临时医嘱单、三测单
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