产科输血专业知识讲座

产科输血专业知识讲座课程内容:产科输血概述妊娠合并慢性贫血产科出血和休克妊娠期高血压疾病妊娠合并血小板降低性紫癜掌握:1、妊娠期合并贫血诊疗及诊疗。2、产科出血及休克诊疗。3、产科DIC诊疗及诊疗方法。了解:产科多种疾病病理生理改变及临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现。熟悉:产科多种疾病输血指征及血液制品选择。第一节产科输血概述输血在妇产科疾病诊疗中关键地位:妇产科学临床范围包含生理产科和病理产科、妇科、计划生育三大部分。在综合性医院,妇产科总是无例外地属于用血“大户”,所以输血（包含成份输血）在妇产科疾病诊疗中关键地位是不言而喻输血或血液制品在妇产科临床上有着关键诊疗作用,可挽救非孕或高危孕产妇生命。如输血诊疗不妥将会给孕产妇和胎儿带来难以填补损害,尤以免疫反应和病毒感染为关键不良影响。产科输血概述产科输血要依据孕、产妇在不一样时期体内发生病、生理改变进行全方面评定再决定输血诊疗一、妊娠期血液学改变心脏:膈升高,心脏向左、向上移位。血容量增加（平均约1500毫升）血浆容量增加40—50%（约1000毫升）红细胞量增加18—25%（约500毫升）白细胞轻度增加,约为10~15×109/L(关键是中性粒细胞增加)血红蛋白降至10—11g/dL血液稀释,出现妊娠期生理性贫血孕32—34周血容量增加达高峰,心排出量也对应增加此时输血要慎防急性左心衰竭妊娠期出现生理学上高凝状态纤维蛋白原增加凝血因子水平增加:凝血因子ⅠⅡⅤⅦⅧⅨⅩ增加血小板激活增强妊娠期出现生理学上低纤溶状态纤维蛋白溶解酶系统受抑有效预防产妇分娩期出血易引发不足无症状DIC血浆蛋白降低因为血液稀释,孕早期开始下降至孕中期,血浆蛋白达60—65g/L,直至35g/L,连续此水平至分娩后（关键为白蛋白下降）。孕期低蛋白血症时输用血浆要慎而慎之铁代谢改变整个妊娠期间总铁需要量约1300㎎孕3个月时孕妇铁需要量开始增加孕7个月可增加80%孕期立刻补充铁剂是必需,可降低因贫血所致输血机率。二、妊娠期输血适应症1、恢复血容量;2、改善携氧能力;3、补充血小板和凝血因子以止血;4、纠正胶体渗透压;5、去除或中和有害物质等6、增强免疫功效7、习惯性流产免疫诊疗8、抗D免疫球蛋白预防注射三、输血与妊娠间相互影响输血给妊娠及胎儿带来不利原因免疫反应输血与同种免疫性溶血病关系（胎儿宫内溶血病、习惯性流产）输血与其她免疫性疾病关系（胎儿宫内免疫性中性粒细胞降低症）（胎儿宫内免疫性血小板降低性紫癜）（产母孕期发生免疫性血小板降低）病毒感染肝炎病毒:乙肝病毒(HBV)、丙肝病毒(HCV)　巨细胞病毒(CMV)人类免疫缺点病毒(HIV)孕产妇:胎儿畸形、发育迟缓、死胎、流产。妊娠给输血带来不利原因妊娠高血压综合症、异位妊娠破裂、多种流产、羊膜腔穿刺、很多产科手术操作,均可为胎儿血液进入母血循环提供渠道,致使母血产生免疫抗体对应增多。给输血前交叉配血带来困难妊娠合并症:与妊娠同时存在某系统或器官病理状态如:1、妊娠期母儿血型不合(Rh血型、ABO血型);2、妊娠期重症肝病(急性脂肪肝、病毒性肝炎)3、妊娠期贫血(缺铁性贫血、巨幼红细胞贫血、再生障碍性贫血);4、妊娠期血小板降低性紫癜(特发性ITP、血栓性TTP);5、妊娠期白血病(急、慢性白血病)产科需要输血并发症营养因素妊娠期贫血代谢因素妊娠急性脂肪肝(AFLP)妊娠肝内胆汁淤积症免疫因素FⅧ抑制因子新生儿溶血病(HDN)血小板减少引起的出血妊娠期稀释性血小板减少特发性血小板减少性紫癜(ITP)新生儿溶血病(HDN)胎盘因素引起的出血胎盘早剥前置胎盘先兆子痫或妊高症其他死胎综合征分娩因素产后出血第二节妊娠合并慢性贫血妊娠期最常见贫血为缺铁性贫血,与孕期对铁需求量增加及摄入量不足相关,通常以调整饮食及补充铁剂,不需要输血。但贫血严重或立即分娩而未立刻诊疗贫血者应采取输血疗法,以预防贫血性心脏病和产后出血、休克及其她合并症发生。输血时可依据孕妇情况选择红细胞制品。一、定义（见表1）表1妊娠期贫血定义（WHO）妊娠期Hb0~12周＜110g/L13~28周＜105g/L（血容量增高）29~孕期满＜105g/L*中国 要求 对教师党员的评价套管和固井爆破片与爆破装置仓库管理基本要求三甲医院都需要复审吗 :妊娠期Hb＜100g/L为贫血。一、病因（一） 铁缺乏（最常见）1． 缺铁概念　缺铁首先引发贮存铁缺乏,继而发生红细胞缺铁,最终发生缺铁性贫血,三者统称铁缺乏症。2． 缺铁原因需要量增加而摄入不足。整个妊娠期总铁需要量为1300mg。（1）胎儿需要300mg;（2）胎盘需要50mg;（3）孕妇红细胞增加需要450mg;（4）基础铁丢失需要250mg;（5）正常阴道分娩失血（500ml）需要250mg。3．缺铁对母婴不良影响铁是人体很多正常生理过程中不可缺乏物质。细胞中多个酶均含有铁,即每个细胞都含有铁（量甚微）。（1）神经肌肉传输不良,分娩时失血量增加;（2）细胞功效异常,可能引发早产;（3）胎儿发育不良;（4）新生儿铁蛋白水平降低;（5）婴儿行为异常,智力发育差。4． 缺铁诊疗（1）小细胞低色素性贫血;（2）血清铁降低（<500μg/L）;（3）血清铁蛋白降低（<14μg/L）;（4）骨髓铁染色:细胞外铁消失。5． 缺铁诊疗(口服需从小剂量开始)（1）硫酸亚铁0.3一日3次,口服;（2）富马酸亚铁0.2一日3次,口服;（3）琥珀酸亚铁0.1一日3次,口服;（4）右旋糖酐铁50mg,一日一次,深部肌注。（二） 叶酸缺乏（少见）1．人体不能合成叶酸,必需从食物中获取;2．妊娠期内叶酸需要量增加1倍,孕妇偏食或绿色蔬菜烹煮过分造成摄入不足;3．贫血属大细胞,正常色素型;4．诊疗用叶酸5mg一日1~2次,口服。（三） 维生素B12缺乏（罕见）1． 胃肠功效紊乱（胃切除,小肠部分切除后）;2． 绝对素食者（拒绝吃任何动物蛋白质）;3．用B12100mg一日一次,肌注,2周后改每七天2次。三、妊娠期贫血临床评价（见表2）表2妊娠期贫血临床评价病史贫血非特异性症状与基础疾病相关病史和症状■疲惫/无活力■营养缺乏:饮食差病史■头昏眼花■短生产间期■气短■贫血病史■头疼■足踝肿胀妊娠期出血■原有症状恶化:如心绞痛体格检验贫血和临床代偿不全体征基础疾病体征■粘膜苍白（手掌、指甲床）■呼吸加紧■心跳加紧■颈静脉压升高■心脏杂音■足踝水肿失血证据■体位性低血压■精神状态改变四、输血（一） 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 1．输血治“标”不治“本”;2．输血不能纠正铁缺乏对母婴不良影响;3．输血指征不能仅依据Hb高低,而要以症状为主;4．妊娠期血容量增高,有输血指征者只能输红细胞,不能输全血。（二）输血指南（见表3、4、5）表3妊娠合并慢性贫血输血（<36周）1．Hb<50g/L不伴任何症状;2．Hb50~70g/L,伴有下列情况:*已经有早期心力衰竭表现或缺氧症状;*患肺炎或其它严重细菌感染;*原有心脏疾患;*患疟疾。表5选择性剖宫产术输血1．Hb80~100g/L之间,确定血型,留取新鲜血清配血;2．Hb<80g/L,应配好4个单位红细胞备用（200ml全血制备成一个单位）红细胞制品:浓缩红细胞:当孕妇血红蛋白＜60g/L或即使在60g/L～80g/L,但伴有已证实或早期心力衰竭或缺氧临床证据时,可输注浓缩红细胞,因妊娠贫血属于高血容量贫血,血液相对稀释,输注浓缩红细胞可改善贫血提升血液携氧能力,并可避免循环超负荷发生。少白细胞红细胞:数次输血和妊娠分娩可形成白细胞抗体,输血时轻易出现输血反应,少白细胞红细胞可用于输血或妊娠已产生白细胞抗体孕妇。洗涤红细胞:适适用于因妊娠或输血致敏已产生血浆蛋白抗体孕妇。输注方法:输注剂量依据孕妇贫血程度而定,要求输注速度不易过快,如输注200ml约在1～1.5小时内输完,以后可依据孕妇贫血症状改善情况及临床血液检测指标,在做间断反复输血决定,通常要求纠正后血红蛋白达成100g/L或以上。第三节产科出血和休克一、病因1、妊娠早期出血:自然流产、不完全流产、异位妊娠、葡萄胎等。2、妊娠晚期或分娩期出血:前置胎盘,胎盘早剥,子宫破裂,子宫翻出等。3、产后出血:子宫收缩乏力,产道损伤,胎盘粘连,胎盘残留及凝血障碍等。二、失血量和休克分度（失血量和速度）失血量>15%血容量（600~700ml）,心率轻度加紧,无休克表现失血量>20%血容量（800~1000ml）,早期休克表现失血量>30%血容量（1200~1500ml）,显著休克表现失血量>40%血容量（1600~ml）,重度休克表现三、失血后代偿机制和体液转移1、血流重新分布利:维持血压和心脑血液供给害:肾缺血时间太长,轻易急性肾衰2、组织间液快速向血管内转移（本身输液）四、失血性休克输液输血标准失血后果:1、低血容量性休克2、失血性贫血3、可能止血或凝血障碍诊疗:第1步:止血并正确估量失血量（一）现在简单适行估量失血量方法有以下多个:1.容量法:用带有刻度容器搜集流出血液、血块,以计算其容积。2.重量法:以预先称量过辅料、纸垫去搜集拭擦或吸附血液,然后再次称量,以其增加重量作为失血重量、血液比重为1.05g＝1ml.3.面积法:以计算血液污染辅料面积来换算失血量,即按血湿面积10cm×10cm来计算失血量.（二）及早认识早期失血性休克（二）及早认识早期失血性休克临床表现:失血性休克是一个从量变到质变过程。所以,要避免产后出血造成产妇死亡,先决条件（或首要关键）是正确估量失血量和立刻发觉早期休克在产后出血患者。若无基础疾病等其她原因,中等量出血（失血达全身溶血量(20%~25%）即失血1000ml左右时,机体开始失代偿、出现烦躁不安、恶心等症状,脉搏加紧,继之冷汗,血压开始不稳定,此为轻度休克。口唇转为青紫是因为缺氧到已经有代偿性酸中毒缘故,尿量也降低。当深入失血在ml以上,收缩压降至5.3~8.0kPa(40~60mmHg)、脉细或脉搏摸不清,为中度休克。当失血量超出2300ml时进入晚期休克阶段,患者昏迷、呼吸困难、尿少尿闭、全身出血倾向—DIC。（三）恢复血容量失血性休克诊疗关键是纠正血容量,其最基础内容是先静脉输注平衡盐溶液,随即给予输血。1.休克指数:休克指数是脉率与收缩压之比,通常当血容量正常时休克指数为0.5.休克指数为1.0,血容量丧失约为20%~30%,失血量约为500~1500ml;休克指数＝1.5,血容量则丧失30%~50%,失血量为2500~3500ml。休克指数每增加0.5或平均动脉压降低10mmHg左右,其失血量约增加500~1000ml。第2步快速补充血容量（组织灌注）并补充细胞外液——首要目失血不一定要输血急性失血<20%血容量(800~1000ml),经晶体液扩容后,假如循环稳定,Hb大于100g／L,无须输血。理由:*机体耐受性和代偿性(尤其是健康成人）*血液稀释,粘度下降,改善组织灌注,改善缺氧*输血有风险(输血不良反应和传输疾病）*输血并非诊疗贫血最有效手段（改善即可）未充足补充晶体液之前,不宜补充胶体液①有些胶体液胶体渗透压大于血浆,能将组织间隙水分吸入血管内加重组织间隙脱水。如右旋糖酐、羟乙基淀粉、20%～25%白蛋白等②人造胶体分子大小不等,较小分子经肾脏排泄产生渗透性利尿,加重脱水失血量<30%血容量（1200~1500ml）通常不补胶体液>30%,或晶体液用量>3000～4000ml,可用胶体液晶体液与胶体液百分比约为2~4:1第3步:提升血液携氧能力,应输红细胞改善贫血第4步:纠正可能存在止血或凝血障碍应用浓缩血小板、冷沉淀、新鲜血浆等四、产科DIC输血产科输血:贫血、出血、大量失血孕期血液特点:血容量增加:可达35％（1500ml）血液稀释:红细胞增加相对少凝血因子增加:高凝状态病理妊娠易造成大出血病人年轻,抗病力强,病灶局限,去除病因,对症处理易恢复（一）产科DIC常见原因感染性流产稽留流产、胎死宫内胎盘早剥羊水栓塞产后出血重度妊娠高血压综合症产科DIC发生机制血管内皮细胞损伤、激活凝血因子Ⅻ,开启内源性凝血系统组织严重破坏使大量组织因子进入血液,开启外源性凝血系统血细胞大量破坏,血小板在DIC发生发展中起着关键作用其它促凝物质进入血液产科DIC临床表现:出血微血管栓塞引发脏器功效障碍循环功效——休克微血管病性溶血性贫血产科DIC试验室检验:血小板计数:<100x109/L纤维蛋白原:<1.5g/L凝血酶原时间:正常为13秒,延长3秒以上纤维蛋白降解产物（FDP）:正常40～80ug/ml,DIC时>40～80ug/ml血浆鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）:阳性,可估计DIC不一样阶段不一样产科疾病DIC输血和相关处理:1.产科DIC通常病程短,病因常较明确;2.去除诱发DIC基础病因,病情就轻易控制得多;3.妊高症和产后出血与DIC关系互为因果,这么使产妇病情变得复杂;4.不一样发病原因,其DIC病理机制和特点各不相同。产科DIC输血诊疗首先止血,并去除病因解除诱发DIC原因1、补充血容量2、应用肝素:掌握指征和时机、凝血指标监测等3、补充凝血因子和血小板（在肝素化基础上）因DIC消耗大量凝血因子,表现为血液不凝固和严重出血倾向,试验室检验血小板、纤维蛋白原和其它凝血因子显著降低4、纤溶抑制剂5、产科本身输血产后出血合并DIC去除产后出血原因是诊疗DIC关键,病因去除后DIC多能快速好转。一旦怀疑DIC应快速抽血做相关试验检验在等候结果时不要延误诊疗应快速补充凝血因子作替换诊疗,为去除病因争取到宝贵时间:浓缩血小板输注:2个诊疗量(机器单采)FFP:15ml／kg冷沉淀:1.5U／10kg是否要应用肝素抗凝存在争议,倾向于不用(高凝期例外)。特发性血小板降低性紫癜(ITP)ITP是育龄期妇女常见本身免疫性疾病,但在孕妇中并不多见。ITP患者血浆中血小板抗体(PA2IgG和PA2IgM)水平升高,其婴儿血小板降低症罹患率较高。患有ITP患者,假如无症状则不需诊疗;但对于立即临盆者,应酌情诊疗,预防分娩过程中出血;对于需要手术患者,应采取方法提升血小板水平,确保患者能够施行硬膜外麻醉。一旦患者出现出血症状,需输血诊疗。糖皮质激素或静脉注射免疫球蛋白(IVIG)诊疗　通常情况下,产科手术中血小板计数达成50×109/L,就能够止血;血小板计数达成100×109/L,就能够施行硬膜外麻醉。糖皮质激素:给药量为泼尼松1mg·kg-1·d-1,当血小板计数升高时,泼尼松可逐步减至维持剂量,维持剂量须确保血小板计数大约为50×109/L水平。IVIG:用量为400mg·kg-1·d-1,连续5d。诊疗血小板输注:血小板输注指征:产科手术前,血小板计数<50×109/L者;需要硬膜外麻醉而血小板计数<100×109/L患者。输注剂量为:机采血小板1袋(含有血小板2.5×1011)或手工采浓缩血小板8～12个U,以后血小板输注依据血小板计数而定。血浆置换术:可快速降低血浆血小板抗体水平,缓解临床症状免疫抑制和脾切除:孕期应尽可能避免,妊娠终止后可择期进行死胎综合征死胎假如在宫中滞留4～5周,可引发低纤维蛋白原血症,其发病率约为25%～30%,但低纤维蛋白原血症极少发生在多胎妊娠时双胎之一死亡病例。死胎漏诊,会引发孕妇凝血障碍关键是因为胎盘与子宫界面纤维蛋白原和血小板消耗所致。当孕妇出现凝血障碍时,可给患者输注FFP或冷沉淀以及血小板诊疗。对于循环系统功效健全孕妇,可给患者使用肝素(100IU/h)诊疗,连续用药48h,使纤维蛋白原水平恢复到止血水平,以后再进行引产。　胎盘早剥胎盘早剥是妊娠晚期一个严重并发症,轻者可引发早产,重者如处理不立刻,可威胁母子生命胎盘早剥发病率为0.5%～3%,母亲死亡率约为1125/106胎盘早剥是引发妊娠期凝血障碍最常见原因,也是产后出血关键原因30%病例有显著低纤维蛋白原血症,纤维蛋白原、纤维蛋白降解产物(FDP)水平升高,其它凝血因子水平降低,严重者可致胎儿死亡胎盘早剥患者胎盘后血肿形成,造成胎盘与子宫分离。此时假如大面积出血(出血量2500ml),胎盘与子宫将完全剥离,可引发产妇休克,胎儿死亡胎盘早剥:临床表现胎盘早剥患者临床经典症状是阴道出血,子宫收缩频率过快或子宫张力过高,子宫呈激惹状态,胎儿心动图显示胎儿宫内窘迫或胎儿无心音,触诊子宫柔软,患者主诉背痛。轻度患者症状并不显著,一项前瞻性研究观察到阴道出血量与实际出血量不成百分比、与胎盘早剥程度以及低血容量表现也无关,约22%患者被误诊为早产。胎盘早剥:诊疗阴道分娩或剖宫产冷沉淀或新鲜冰冻血浆(FFP):正常情况下,妊娠晚期孕妇纤维蛋白原水平升高,平均达4.5g/L;而在非妊娠期为3.0g/L。胎盘早剥患者纤维蛋白原快速降解,当纤维蛋白原水平<1.25g/L时,就会引发凝血酶时间延长。此时,可给患者输注FFP或冷沉淀。首选冷沉淀,以预防因为FFP可能引发患者血容量增大,增加妊娠期循环超负荷危险。血小板输注纤溶抑制剂应用:纤溶抑制剂如ε2氨基己酸或止血环酸虽未被证实对胎盘早剥诊疗有效,但在病因已去除,在DIC纤溶亢进阶段,血流不止时,有一定使用价值。终止妊娠:对于危及患者生命病例,应立刻终止妊娠,剥离胎盘子宫界面,促进子宫收缩。当胎儿、胎盘娩出,胎盘后血凝块已清除时,子宫仍有良好收缩力。前置胎盘无痛性阴道出血是前置胎盘关键症状。对于出血严重患者不管胎儿是否成熟,都必需终止妊娠。有两次或两次以上出血史患者,出血停止后需要立刻采取方法终止妊娠。患者胎盘破裂罕见,所以用检测母体循环中胎儿红细胞及凝集筛查试验意义不大。另外,大多数患者国际标准率(internationalnormalizedratio,INR)正常。急性期,母体血液流变学不稳定,胎儿心动图多数都不正常。但母体出血时给予合适诊疗,胎儿能够恢复。假如没有严重产后出血,通常不需输血。但前置胎盘常常引发子宫回缩不良,所以产后出血多见。在这种情况下,需行外科手术或子宫切除术。先兆子痫或妊高症妊娠高血压疾病(妊高病):是一个血管痉挛性疾病,以全身小动脉痉挛引发动脉压升高及循环血量降低为特征,尤其重度妊高征患有血容量降低,血液浓缩,红细胞压积升高。对这种病多数主张用扩容诊疗,因为这种病人往往在出现临床症状之前数周即已经有低血容量存在,是一个必需纠正严重病理状态。先兆子痫:指“妊娠高血压疾病”（简称妊高病）特殊表现;妊娠20周后,出现高血压、蛋白尿,并兼有头痛、眩晕、呕吐、上腹不适、视力障碍或血压收缩压在160毫米汞柱,以上者称为先兆子痫。先兆子痫:诊疗手术时采取腰麻皮质激素诊疗FFP或冷沉淀输注:对于因为凝血因子缺乏引发出血或DIC患者,应给予FFP或冷沉淀。红细胞制剂输注:对于有溶血性贫血患者可输注红细胞制剂。因为妊娠期患者血容量增大,输注红细胞制剂改善贫血情况更为安全。血小板输注:对于血小板降低到一定程度可能或已经引发出血患者,应输注血小板。输血诊疗标准扩容适应证:红细胞压积＞0.35;全血粘度比值＞3.6～3.7;血浆粘度比值＞1.6～1.7。扩容疗法标准:在诊疗时应遵照在解痉基础上扩容,在扩容基础上脱水,胶体液优于晶体液标准,这么才能既调整血容量,改善组织灌注状态,又可避免增加心脏负荷,预防肺水肿发生。扩容剂选择:应依据患者是否有低蛋白血症、贫血、电解质紊乱等情况选择:白蛋白和血浆能提升血浆蛋白水平和胶体渗透压,可用于低血浆蛋白间质性水肿;低分子右旋糖酐含有疏通微循环,降低血小板粘附等作用;平衡盐液能补充电解质、纠正酸中毒,适适用于低钠血症;有酸中毒者可选择碳酸氢钠溶液;贫血者可用浓缩红细胞纠正。