步态分析踝关节?励建安?南京医科大学踝关节??????承受体重最大关节面较小、活动范围不小小韧带众多，强度有限最容易运动损伤对日常生活影响最大步态异常最常见的原因踝关节内侧观Talus?---SubtalarJointcalcaneusXDeltoidLigamentTibiaXXNavicular---??--TalusX<-FibulaPost.TibiofibularLig.<-Talus<-Ant.TalofibularLig?SubtalarJointSpaceCuboidCalcaneusPeronealTendons步行周期?支撑相（Stancephase)–早期–中期–末期?摆动相(Swingphase)–早期–中期–末期11运动中的肌肉活动12早期(earlystance)?包括首次触地和承重反应，正常步速时大约为步行周期的10%~12%。13首次触地?指足跟接触地面的瞬间，使下肢前向运动减速，落实足在支撑相的位置。?首次触地的部位为足跟。?参与的肌肉主要包括胫前肌、臀大肌、腘绳肌。?首次触地异常是造成支撑相异常的最常见原因之一。14承重反应?指首次触地之后重心由足跟向全足转移的过程，骨盆运动在此期间趋向稳定。?参与的肌肉包括股四头肌、臀中肌、腓肠肌。?支撑足首次触地及承重反应期相当于对侧足的减重反应和足离地。由于此时双足均在地面，又称之为双支撑相。15小腿三头肌对胫骨前倾的控制16双支撑相?双支撑相的时间与步行速度成反比。?跑步时双支撑相消失，表现为双足腾空。?首次触地时GRF一般相当于体重和加速度的综合，正常步速时为体重的120%~140%。步速越快，GRF越高。?下肢承重能力降低时可以通过减慢步速，减少肢体首次触地负荷。?缓慢步态的GRF等于体重。17中期(midstance)?支撑足全部着地，对侧足处于摆动相，是唯一单足支撑全部重力的时相，正常步速时大约为步行周期的38%~40%。?主要功能是保持膝关节稳定，控制胫骨前向惯性运动，为下肢前进做准备。?参与的肌肉主要为腓肠肌和比目鱼肌。?下肢承重力小于体重或身体不稳定时此期缩短，以将重心迅速转移到另一足，保持身体平衡。1819末期(terminalstance)?指下肢主动加速蹬离(pushoff)的阶段，开始于足跟抬起，结束于足离地。?身体重心向对侧下肢转移，又称为摆动前期。在缓慢步行时可以没有蹬离，而只是足趾离开地面，称之为足趾离地(toeoff)。对侧足处于支撑相早期，属于双支撑相，约为步行周期的10%~12%。?参与的肌肉主要为腓肠肌和比目鱼肌(等长收缩)、股四头肌和髂腰肌(向心性收缩)。2021摆动相?足在空中向前摆动的时相?占步行周期的40%22早期(initialswing)?主要的动作为足廓清地面和屈髋带动屈膝，加速肢体前向摆动，占步行周期13%~15%?参与的肌肉主要为胫前肌、髂腰肌、股四头肌。如果廓清地面障碍(如足下垂)，或加速障碍(髂腰肌和股四头肌肌力不足)，将影响下肢前向摆动，导致步态异常。23中期(midswing)?足廓清仍然是主要任务，占步行周期的10%。参与的肌肉主要为胫前肌，保持踝关节背屈。24末期(terminalswing)?主要任务是下肢前向运动减速，准备足着地的姿势，占步行周期的15%。?参与的肌肉包括腘绳肌、臀大肌、胫前肌、股四头肌。25足趾的作用27足底压力2829步动力学数据30足内翻+下垂?足内翻是中枢神经损伤患者最常见的下肢病理姿势，表现为足下垂和向内倾斜。经常合并有足趾卷屈。患者常合并足外侧疼痛，特别是在第五蹠骨基底部。?步行时足初触地部位由正常的足后跟改变为足前部，重力主要由足外侧缘承担。足内翻通常在步态的支撑相持续存在，导致踝关节不稳，并进而影响全身平衡。31足内翻+下垂?支撑相早期和中期由于踝背伸障碍，导致胫骨前向移动受限，从而促使支撑相末期膝关节过伸，以代偿胫骨前移不足。由于膝关节过伸，足前进推动力量降低，使关节做功显著下降。?摆动相常导致患肢地面廓清能力降低。32足内翻+下垂?闭链运动体系远端关节对整个体系的影响最大?踝关节的改变将影响膝、髋、腰、头，甚至肩的姿态。因此对足内翻和下垂患者，纠正此问题是改善步态的第一要素。33足内翻+下垂?相关肌肉：胫前肌、胫后肌、趾长屈肌、腓肠肌、比目鱼肌、拇趾长伸肌和腓骨长肌。?腓肠肌、比目鱼肌和趾长屈肌活动时间延长与足下垂关系最为密切。?腓肠肌和比目鱼肌并非总是表现一致，治疗时要加以注意。34足内翻+下垂?通常由于胫前肌和胫后肌以及腓肠肌和比目鱼肌过分活跃所致。有时与拇趾长伸肌过度活动也有关联。?如果胫前肌和胫后肌都与足内翻有关，治疗时必须要明确何为主要因素。35足内翻+下垂?注意治疗时如果只缓解腓肠肌和比目鱼肌痉挛，使踝关节背伸增加，而趾长屈肌仍然保持痉挛状态，就有可能加重足趾屈曲畸形。?蹠屈肌痉挛矫正之后，随着患者步行增加，有可能合并蹠筋膜炎。36单纯足下垂?主要见于脊髓损伤、儿麻和外周神经损伤。?常见病因：胫前肌无活动或活动时相异常。?表现：摆动相踝关节背屈不足，导致足摆动相廓清障碍。?代偿机制：摆动相增加同侧屈髖、屈膝（跨门槛步态），或下肢划圈行进，躯干向对侧倾斜（划圈步态）。?踝足矫形器是主要治疗。37足外翻?步行时足向外侧倾斜，支撑相足内侧触地。可以导致舟骨部位胼胝生成和足内侧疼痛。步行时身体重心主要落在踝内侧。踝背伸往往受限，同样影响胫骨前向移动，增加外翻。?常见于骨骼发育尚未成熟的年轻患者。38足外翻?相关肌肉：腓骨长肌、腓骨短肌、趾长屈肌、腓肠肌、比目鱼肌过度活跃或痉挛。胫前肌、胫后肌活动降低或肌力下降也可以有关。?治疗：肉毒毒素注射。腓骨短肌运动点酚注射。腓骨长肌一般不采用酚注射，以免注射时损伤腓神经（感觉运动混合神经）。39拇趾过伸?患者步行时脚拇趾背伸，常伴有足内翻。?动态肌电图可显示腓肠肌群过度活跃，而胫前肌活动减弱。摆动相拇趾长伸肌加强活动，以代偿足下垂。?酚注射拇趾长伸肌运动点，或肉毒毒素注射。40拇趾屈曲?拇趾长屈肌松解?拇趾长屈肌转移41
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