革兰阴性杆菌的主要耐药机制

革兰阴性杆菌的主要耐药机制今天我给大家讲解的是革兰阴性杆菌的主要耐药机制。首先我们复习一下细菌耐药性的分类,细菌耐药性的分类主要分为天然耐药和获得性耐药，天然耐药是指某微生物种的所有菌株具有相同的内在特性，由染色体介导，通常直接传给子代，是该菌的特征，可以用于鉴定细菌。例如铜绿假单胞菌，对复方西诺敏是天然耐药,克雷伯菌对氨节西林天然耐药等等。而获得性耐药是指发生在一个菌种或菌属中的部分菌株，发生的比例会随时间的变化而改变，通常由可转移的DNA比如质粒、转座子、整合子等介导，并可水平传播，也可以垂直传播，在缺少抗菌药物的选择压力时，耐药性有时会消失。而获得性耐药是我们今天讲解的重点。细菌对抗菌药物的耐药性主要分为下面四种。第一产生灭活酶：第二，细胞通透性的变化，特别是细胞膜通透性的变化：第三，主动泵岀：第四，对抗菌药物作用靶位的修饰改变。而前而三种主要是革兰阴性杆菌的耐药机制。最后一种常常 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现在革兰阳性菌中。我们今天讲解的也是以前三种耐药机制为主。首先我们讲解一下灭活酶。这是一张所有耐药机制的简易图，我们可以看到右上方有两个耐药机制，第一个是由于某孔蛋白兴奋性的障碍导致抗菌药物不能够顺利地通过细菌的细胞膜，而直接在细胞膜外游走，不能发挥它的作用。另一个就是泵岀机制，由于细胞膜上的泵将细胞膜内的抗菌药物泵出细胞外，使抗菌药物在细胞内的浓度大大降低，本图右下方所指的就是灭活酶的作用机制,细菌对进入细胞内的抗菌药物有两种火活酶的作用方式，第一是将抗菌药物水解掉，第二是将抗菌药物进行修饰或者将其自身的靶位进行修饰，使抗菌药物不能发挥正常的作用。这张图的左上方指的是细菌的细胞对于抗菌药物作用的靶位发生了改变，因此，抗菌药物不能够顺利地结合在作用的靶位上，从而失去了自身发挥作用的能力。左下方这一张图表示的是抗菌药物进入细胞内，应当通过正常的途径发挥英作用，而此时细菌对因此产生一种常用通路使抗菌药物不能发挥其作用，以上机制是细菌的主要耐药机制的简介图。下而我们介绍细菌的产酶机制。我们复习一下火活酶的左义，火活酶是指细菌产生一种或多种水解酶，或者是钝化酶，来水解或修饰进入细胞内的抗菌药物，使之到达靶位之前失去活性，是最常见的耐药机制。这类酶主要分为B—内酰胺酶、氯霉素乙酰转移酶氨基糖昔类钝化酶、唾诺酮类DNA旋转酶或拓扑异构酶。下而，我们介绍一下0—内酰胺酶。在介绍B—内酰胺酶之前我们可以了解一下微生物实验室检测P—内酰胺酶的一些实验 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 ，对于简单的阳性菌的P—内酰胺酶，我们可以用B—内酰胺酶纸片协同检测,这在英他的讲解中会为大家介绍到。而这里介绍的主要是通过耐药表情的方式进行检测。这张图片显示的是纸片协同法检测B—内酰胺酶。我们首先可以看到在纸片上标注了CAZ的纸片是单剂量含有头抱他唳的纸片，而这个白纸片上面我们加了一些酶抑制剂。当纸片的距离由近渐远的时候那么它之间的协同就会减弱，这个时候我们就知道抗菌药物以及酶抑制剂的作用可以将这个细菌的耐药性降低，因此，这是一种检测B—内酰胺酶的比较适合临床应用的方法，叫做纸片协同法。这一种检测B—内酰胺酶的方法是三维试验法，这是一种经典的检测酶的方法，它可以检测大部分B—内酰胺酶，下面我们简要介绍一下它的试验原理。首先我们在平皿中均匀地涂布ATCC25922细菌，通常的浓度是0.5个单位，之后我们再平皿的正中间贴上抗生素纸片，检测不同的酶贴的抗生素纸片不同，比如超广谱B—内酰胺酶我们贴的是三代头抱，而头砲菌素酶我们贴的就是头抱西丁，如果是碳氢酶烯酶或若是菌属酶之类的，我们就可以贴美罗培南等碳氢酶烯类的药物，贴好纸片后我们在距离纸片5亳米的位巻上打一个细长条的口，这个口三度和一般波片的宽度类似，在打好孔之后，我们将孔内的纸，用小凹槽条给它挖掉，形成一个凹槽，在这个凹槽内滴入，这个凹槽叫做加样槽，我们在这个加样槽内滴入我们带待测的德素滴液，当滴入霉素滴液后，酶就会沿着这个纸由中心向四周扩散,形成一个酶的分布区，同时，由于纸片的抗菌药物的浓度由髙到低，也形成一个扩散区，当它们两个相交的时候，这个酶，带特指的酶就作用于细菌药物，如果它产生了3—内酰胺酶，它就会将我们待测的，它就会将我们放置在中间的抗菌药物水解掉。此时，由红色和黑色交叉的区域就形成了一个没有抗菌药物的区域。因此，底部的25922菌就会沿着这个区域缝内生长，形成一个矢状菌苔，一旦出现了矢状菌苔，就说明我们在加样槽中加的待测菌产生了我们需要的检测的B—内酰胺酶。在了解了检测B—内酰胺酶的方法后，我们再复习一下B—内酰胺酶的简单分类。P—内酰胺酶分为400多种，目前我们将它主要分成染色体介导和质粒介导的两大类。通常这两大类中包括了所有的P—内酰胺酶，而富有代表性的就是头抱菌素酶、碳青霉烯酚以及我们经常所说的超广谱P一内酰胺酚。下而我们下简要介绍一下头抱菌素酶，它的分子量大约为39000左右，其等电点大多是大于9.0,能分解三代头抱菌素及单环酰胺类抗菌药物，不被B—内酰胺酶抑制剂所抑制,但可以被氯卩坐西林所抑制。产生该酶的菌包括大部分肠杆菌科细菌，如肠杆菌属的某些菌属,弗劳地枸椽酸杆菌、摩根摩根式菌、普鲁菲登式菌以及粘质沙雷菌等等。根据表型可以将头抱菌素卿分为低基础水平持续表达，低基础水平和高诱导产生，髙基础水平持续表达等。下而这张图我们就以实例给大家介绍阿斯菌酶、B—内酰胺酶以及英他表型的酶类测泄。首先我们看一下右上方的这一张图，待测14号菌的图片。我们中间知道纸片是头抱曲松，是一个三代头抱，在它上北下南左四右东的这四个方向上我们拉了四个槽，在这个槽内我们加了14号菌的酶粗提液，上而这个是没有加任何抑制剂的酶粗提液，右边是加了克拉维酸和酶粗提液，左边是加了氯哇西林酶粗提液，而下方是加了酶粗提液以及克拉维酸和氯哇西林两种酶抑制剂。对于阿斯菌卿的检测而言，我们前面讲过，该酶不被克拉维酸所抑制，但是彼氯怪西林所抑制，因此我们在看这张图的时候，会淸晰地表达。一个什么概念呢？就是上面有酶粗提液的菌，单加酶粗提液的时候，14号菌产生的酶可以将头抱曲松水解形成矢状苔，而加入了克拉维酸的这边，右边，虽然加了克拉维酸，但是它并没有把酶粗提液的酶抑制住，因此矢状苔仍然存在，而在左侧加了氯呼西林这一边酶粗提液当中的酶成份被氯哇西林所抑制，因此，头抱曲松即使发挥其作用，对于25922标准菌株形成了非常严的切记,因此14号待测菌产生的就是阿斯菌酶。另一类B类酰胺酶是我们最常听到的超广谱B—内酰胺酶，超广谱B—内酰胺酶是质粒介导的能水解头砲他唳、头抱噬府等亚氨基B—内酰胺类及氨曲南等单环酰胺类抗生素的一种酶类。并可被克拉维酸等P—内酰胺酶抑制剂所抑制。在分子生物学分类中，超广谱B—内酰胺酶属于A类酶，而在Bush分类中属于2be类酶。那么回到上而一张图片，下而我们看左上方的这张图，刚才讲到，在最上方的这个加样槽中，我们紧加入酶粗提液，而在右边，我们加入了克拉维酸，在对8号待测菌的酶型检测中显示到我们在加入左侧加入氯卩坐西林的过程当中，这个酶并没有被氯哇西林所抑制，而右侧再加入克拉维酸的过程中，8号待测菌产生的酶被克拉维酸所抑制，因此，矢状苔消失，形成了克拉维酸抑制阳性试验，因此8号待测菌的表现酶型就是超广谱B—内酰胺酶。超广谱B—内酰胺酶的分类主要分为经典超广谱B—内酰胺酶和其他类型的超广谱3—内酰胺酶，所谓经典超广谱0—内酰胺酶就是人们最早发现的TEM型和SHV型,其次随后发现的在CTX-M型酶和PER型酶中此类酶都是高产B—内酰胺酶，形成了非常耐药的菌株。在2009年CRSI的标准更新中，我们可以注意到，目前CRSI已经不推荐在临床 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 中报告BSCR也就是超广谱B—内酰胺酶，因为我们在临床表型中通常会发现B—内酰胺酶阳性甚至是超广谱P—内酰胺酶阳性的情况下，部分三代头抱治疗仍然有效，因此,CRSI修订了所有三代以上头抱的判断标准。不论是KD法还是MIC法，这也就意味着在今后的报告中，我们可以不报告BSCR,而只报告具体的抗菌药物的解释结果。但是，BSCR仍然是我们对于耐药监测的重点监测 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 ，它可以有助于我们防止院内感染的发生。除了阿斯菌酶和ESBL酶之外，我们还可以发现另外一种酶，如我们左上方这张图所显示的，在单独加入克拉维酸或者是氯卩坐西林后，两种酶都不能将待测菌的酶抑制住，但是当我们下方同时加入克拉维酸和氯哇西林时，该酶将被抑制住。这种表型我们通常称为超超广谱B—内酰胺酶，也就是SSBLs,但是这种酶型在临床上并不常见，此外，还有一种酶型就是我们右下方这张图所显示的，即便是我们将克拉维酸和氮哇西林两种酶抑制剂都加入到待测槽中，仍然不能够将待测菌产生的酶抑制住，而这就说明，这个菌产生了另外一种P一内酰胺酶，通常我们首先想到就是其他的碳青霊烯酶，如金属酶。下而我们就为大家继续介绍另一种重要的P—内酰胺酶，碳青霉烯酶。碳青監烯酶是指所有能明确水解亚胺培南或美罗培南等碳青霉烯类抗菌药物的一类B内酰胺酶。碳青赛烯酶主要分为天然来源的碳青霉烯酶和获得性的碳青霉烯酶，天然来源的碳青霉烯酶主要由嗜麦芽暂时养单胞菌形成，而获得型的碳青霉烯酶根据分子分类通常分为A类酶、B类酶和C类酶。下而我们将以实例逐个的介绍一下各类酶的检测以及判泄。A类酶经常分类属于I【F型，具有四氨酸位点，可以被克拉维酸抑制。包括阴沟肠杆菌、绵质沙雷菌，由染色体介导的NMC—A,SMEe酶等等，以及质粒介导的KPC-I和KPC—II酶，从氮甲单胞菌中质粒介导的GES-II酶，A类碳青鑫烯酶都是青霊素酶，对亚胺培南的水解活性强于美罗培南，可以引起青霊素类、氨曲能，碳青雹烯类抗菌药物的耐药。B类酶就是我们通常所说的金属酶，这张图片就显示的金属酶的测定，金属酶分类属于III型，金属酶不仅对3—内酰胺酶的抑制剂敏感性差，而且能够水解包括碳青霉烯酶在内的几乎所有的P—内酰胺类的抗菌药物。金属酶分类属于III类酚，多数金属酶对亚胺培南的水解能力强于美罗培南，但蜡样芽砲杆菌II酶和IIID中的ASDL-1对美罗培南的水解能力更强。金属酶对氨曲能的水解能力都非常弱。最后一类碳青巒烯酶是C类酶,也就是我们通常所说的OSA系列酶。在布氏分群中属于【IB类，OSA型碳青霊烯酶对亚胺培南的水解活性很低，对头抱他咙、头泡噬肝、氨曲能水解活性也很弱，除OXA—23外，英他酶能彼克拉维酸所抑制。OXA碳青隊烯酶基因可位于质粒或染色体上，或者立位于I型整合体的基因盒中。具有向其他菌种转移的能力。我们回到金属酶的测泄，首先我们看到左边是属于一种典型的金属酶测左的test条，上方是单剂亚胺培南，下方是亚胺培南加EDTA，当它们两个读数相差3个剂试度也就是三倍时，显示金属酶检测阳性，如果实验室没有这种金属酶测试条，我们可以通过更简单的方法，也就是说纸片测左法，在纸片测立法中我们要注意，通常我们选择的是亚胺培南纸片进行测左，上面这张亚胺培南是III剂亚胺培南，下而这张亚胺培南是加了EDPA的亚胺培南，当两者的直径大于5亳米时，显示金属齣测定为阳性。另一种碳青霊烯酶称作A类酶，典型代表是我们最近经常听到的KT金万酶。检测KP菌酶最经典的方法在CRSI的标准测左上会给大家介绍。首先我们注意右边的这幅图，在平皿中均匀以涂布0.5个麦氏单位的大肠埃希标准菌株ATCC25922,在碟子正中间贴一个10微克含量的亚胺培南，此时我们不再挖槽，而将待测菌从远端向，从纸片外缘向平皿边缘划线，划好线后，我们将平皿放入35度培养过夜。在判读结果时，亚胺培南在抑菌圈内岀现待测菌矢状生长者为产碳青霊烯酶菌株。比如我们看到的左侧和右侧两个待测点都是高度怀疑产碳青霉烯酶的菌株。此时，我们不能够就报KPC酶阳性，而应该通过PCR扩增的方法或者是DNA测序的方法来证实，到底是产的哪一种KPC酶。这是我们临床分离中检测的结果，我们看一下临床测试中10号组产生的KPC酶0度大于12号菌和8号菌，而6号菌，而16号菌和9号菌则可以认为是不产KPC酶。另一类碳青霉•烯酶是OXA-23,OXA—23在抱曼不动杆菌中常常被检出，此类文章也非常得多。OXA—23的检测就是我们在之前讲到的既不被克拉维酸抑制，既不单独被克拉维酸抑制也不单独被氯哇四林抑制，而两种抑制剂加在一起仍不被抑制的菌型时，我们就要通过PCR的方法来检测OXA酶，这一张PCR图是我们在检测抱曼不动杆菌时的一张PCR电影，我们可以看到1号菌和2号菌在摄影中产生的是IPM型酶，而20号和33号我们放入的引物是PER酶，只有33号的PER酶扩增为阳性，15号和18号产生的是OXA23型甌OXA23型酶产量是非常髙的，一旦泡曼不动杆菌获得了OXA23酶的这个基因，或者是它的基因有所表达，此时，它的耐药性是非常高的。好，这就是我们刚才所说的，右下方的这个其他阳性图就是我们高度怀疑产生碳青靈烯酶的菌株，此时如果我们实验室有条件有应当开展kpc酶、OXA23型酶以及其他碳青霉烯酶的检测。以上所讲的就是主要的革兰阴性杆菌中B内一酰胺酶的酶型以及简要的检测方法，下而我们再给大家简要介绍一下氨基糖昔类钝化酶。氨基糖昔类药物耐药的机制，主要是细菌将氨基糖昔类抗菌药物进行了钝化，首先它可以将此类抗菌药物通过以下几种酶进行钝化，这三种酶主要有磷酸转移酶、乙酰转移酶和核昔转移酶。三者分别使抗菌药物疑基磷酸化、氨基乙酰化和疑基核昔化，使之不能再与细菌核糖体结合，因此，形成了氨基糖昏类药物的耐药。此外，我还要向大家介绍一种氨基糖昔类耐药的另一个机制，我们注意一下第二个乙酰转移酶。在我们对我院的抱曼不动杆菌整合进行检测时发现，有30%的菌株产生I型整合酶。这两张图片显示的是整合酶的检测和检出。当我们将整合子进行全序列测序时发现，I型整合子中包含着氨基糖昔类钝化酶，也就是乙酰转移酶的序列，因此，氨基糖昔类药物的耐药也和I型整合子存在着相当密切的关系，这一点值得大家注意。在产酶机制中唾诺酮类的DNA转移酶或拓扑异构酶的改变也是另一个重要的酶型改变的机制。座诺酮类靶位亲和力的降低使得细菌对座诺酮类的耐药性增加。相关基因的突变可使DNA旋转酶或拓扑异构酶IV的氨基酸序列发生改变，从而导致哇诺酮的高水平耐药。而这只是嚨诺酮耐药的一个机制之一，唾诺酮类药物的耐药机制另一个主要原因是膜孔蛋白的改变及外排系统覆盖，下而我们就以唾诺酮类药物为主要代表，介绍一下膜孔蛋白的改变及外排系统。膜孔蛋白的改变及细胞膜通透性改变，它是革兰阴性杆菌的另一个重要的耐药机制。细胞外膜上的某些特殊蛋白是一种非特异性、跨越细胞膜的水溶性物质扩散通道，称为膜孔蛋白。膜孔蛋白是唾诺酮类抗菌药物进入外膜的主要通道。例如，铜绿假单胞菌的细胞外膜上没有大多数革兰阴性细菌所具有的典型的髙渗透性孔蛋白，它的孔蛋白通道对小分子物质的渗透速度仅为典型孔蛋白通道的1%。亚胺培南是一种非典型性的B—内酰胺类抗菌药物，其对铜绿假单胞菌的活性主要是通过一个特殊的孔蛋白通道，OprD2的扩散而实现的，一旦这一孔蛋白通道消失，则铜绿假单胞菌对亚胺培南会产生耐药。这张图片显示的是膜孔蛋白，我们看右上角红色区域就是一个正常的膜孔蛋白，而碳青霉烯类药物亚胺培南及美罗培南正是通过这个膜孔蛋白0PrD2进入到细胞外膜发挥英作用，一旦红色区域的膜孔蛋白发生改变，碳青霊烯类药物将不能正常发挥其作用。革兰阴性杆菌的另一个耐药机制是主动泵出，下而我们来介绍一下。泵机制也称为外排系统机制，它的特点是作为外排泵的蛋白通过驱动力将进入细菌细胞或细胞膜的抗菌药物排岀，如大肠埃希菌和铜绿假单胞菌：有些抗菌药物如常见的四环素类及唾诺酮类，能诱导细菌的主动外排，抗菌药物难以在细菌内达到有效的浓度，造成对抗菌药物耐药程度的普遍提高。这张图片显示的就是外排泵的机制，我们看到有一个通道连接了内膜，细菌的内膜和外膜，而细菌通过这一个通道将进入到细胞膜内的抗菌药物，主动泵到细胞膜外，从而大大降低了抗菌药物在细胞内的浓度。以上我们介绍了革兰阴性杆菌的主要耐药机制，下而我们按照抗菌药物的不同分类对革兰阴性杆菌的耐药机制进行小结。右侧为抗菌药物的种类，而左侧为抗菌药物的种类，而最右侧是抗菌药物获得性的耐药机制，也是我们今天讲解的重点。对于氨基糖昔类药物存在的天然耐药机制有突破性屏障和酶修饰，而我们今天所讲解的主要耐药机制就是酶的修饰功能。对于氨基青霊素类，大部分肠杆菌属类细菌主要是水解B—内酰胺类的抗菌药物。而这个B—内酰胺酶是由染色体介导的。其他B—内酰胺类的所有药物，在大部分革兰阴性杆菌中都可以通过获得性耐药对B—内酰胺酶类药物形成耐药，主要的获得性耐药机制有水解B—内酰胺酶以及通透性障碍，主要是泵机制。对于唾诺酮类药物，革兰氏阴性杆菌对英主要的获得性耐药机制有膜通透性的改变以及外排泵，此外，还有一部分是靶位的改变，也就是酶的修饰。对于糖肽类的药物，革兰阴性杆菌主要是通过通透性的障碍的这个天然耐药机制对其进行耐药。