慢性炎性脱髓鞘性多发性神经病的诊治进展

  慢性炎性脱髓鞘性多发性神经病的诊治进展  李琪赵东杰王玉华董莎常磊张鹏倪瑶[Summary]慢性炎性脱髓鞘性多发性神经病（CIDP）是一种获得性免疫介导的周围神经疾病，其特征表现为无力和感觉障碍，可伴随其他神经功能障碍。CIDP除经典型外，还有诸多变异型，易误诊，提高变异型CIDP诊断十分重要，其诊断通常结合了临床表现、电生理检查及支持诊断，如神经活检、诱发电位、脑脊液检查、MRI、超声波等支持诊断。目前CIDP的一线治疗方法有皮质类固醇（CS）、静脉注射免疫球蛋白（IVIg）、血浆交换（PE）和免疫抑制治疗。本文旨在对CIDP的临床表现、诊断和治疗等方面的研究进展进行综述。[Key]慢性炎性脱髓鞘性多发性神经病；变异型；诊断；治疗[]R744.5[]A[]1673-7210（2018）02（b）-0037-04[Abstract]Chronicinflammatorydemyelinatingpolyneuropathy（CIDP）isanacquiredimmune-mediatedperipheralneuropathycharacterizedbyweaknessandsensorydisturbancesthatmaybeassociatedwithotherneurologicaldisorders.InadditiontotheclassicCIDP，therearemanyvariantswhicheasilyleadtomisdiagnosis，sothatimprovingthediagnosisofvariantCIDPisveryimportant.Diagnosisusuallyincorporatesclinicalmanifestations，electrophysiologicalexaminations，andothersupportingevidence，suchasnervebiopsy，somatosensoryevokedpotential，cerebralspinalfluidexamination，MRIandultrasoundsupportevidence，CIDPfirst-linetreatmentincludingcorticosteroid（CS），intravenousimmunoglobulin（IVIg），plasmaexchange（PE）andimmunosuppressivetreatment.Thepurposeofthisstudyistoreviewtheclinicalmanifestations，diagnosisandtreatmentofCIDP.[Keywords]Chronicinflammatorydemyelinatingpolyneuropathy；Anomaly；Diagnosis；Treatment慢性炎性脫髓鞘性多发性神经病（chronicinflammatorydemyelinatingpolyneuropathy，CIDP）是一种慢性进行性或复发缓解性自身免疫性神经病，具有罕见性和可治疗性的特点。临床症状表现复杂，诊断困难，且长期治疗效果不佳。本文主要综述CIDP诊断方法和治疗方法，为诊断和治疗提供新思路。1流行病学目前缺乏大规模CIDP流行病调查，国内发病率为（0.007～0.799）/10万，稍低于欧洲[1]。Dimachkie等[2]发现，CIDP发病高峰在40～60岁，男性稍多于女性。薛冰等[3]发现，国内CIDP男女发病率无明显差异，各年龄段均可发病，以21～<40岁（31.4%）、40～60岁（46.1%）居多。Mcmillan等[4]发现，腓肠肌活检显示慢性多发性神经病的儿童中有9%为CIDP，其平均发病年龄在8～9岁。2临床表现CIDP临床表现为四肢对称性近端和/或远端感觉障碍、无力和根性疼痛等，有缓慢进行型或复发缓解型，病程大于8周，可伴有深反射、腱反射减弱或消失，步态可增宽及不稳定，头部和臀部姿势晃动增加，髋关节活动时方向差异明显[5]。10%～20%的患者会出现颅神经、延髓受累，自主神经受累罕见且症状轻微，但Hattori等[6]发现，89%的患者都有自主神经功能障碍，症状轻度至中度。3诊断标准CIDP诊断标准多样，其中EFNS/PNS标准具有不断更新、适应性强、高度敏感性和特异性、在不同人群中得到广泛证实等优点。2010年发布了对诊断标准的更新修订[7]，诊断根据临床表现（入选标准和排除标准）、电生理（远端运动潜伏期、运动传导速度、F波潜伏期等）、支持诊断（脑脊液、MRI、神经活检等）等综合评定，该诊断提出了典型和不典型CIDP的不同临床表现，将免疫治疗后改善作为A级推荐的支持标准。3.1电生理Kokotis等[8]发现，CIDP表现为斑块状或多灶性脱髓鞘，足背电诱导最大反应面积明显减少，轴突突发反应降低。轴突突发反应可作为对CIDP受损c-纤维的功能检测，具有易操作、省时和客观等优点。Gilmore等[9]发现，CIDP的CMAP波幅比对照组下降了43%，胫骨前肌功能运动单元（MU）减少了27%，神经肌肉不稳定性显著，外周神经传导限制导致自发性无力。Kang等[10]发现，CIDP近端-远端振幅比差异显著，运动神经传导速度和CMAP波幅较其他脱髓鞘性多发性神经病改变显著。3.2MRI、超声技术MRI、超声技术是目前研究热点，可帮助诊断CIDP。MRI可显示CIDP钆增强，神经根或腰骶/肱动脉丛增大，慢性炎症和脱髓鞘/髓鞘再生。Tanaka等[11]发现，信号强度表现在STIR图像时，MRI评估颈神经根显示其直径无明显变化，神经肌肉对比度噪声比（contrasttonoiseratios，CNRs）显著升高。Niu等[12]发现，高分辨率超声波（high-resolutionultrasound，US）作为神经生理学方面可靠的检查方法，显示CIDP神经或神经节段增大，变化与病程显著相关，与年龄或INCAT残疾分数无关，目前应用仍然是实验性的。超声扫描神经可以提供更详细的神经形态特征，有助于从不同的形态学和治疗反应区分CMT1A与CIDP。Goedee等[13]发现，高分辨率超声 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（HRUS）可鉴别出CIDP、LSS和多灶性运动神经病（multifocalmotorneuropathy，MMN）。手臂和臂丛近端正中神经节的超声增大是慢性炎症性神经病变的关键特征，有助于将其与轴索神经病变和肌萎缩性侧索硬化区分开来。在没有临床特征表明遗传性脱髓鞘性神经病变的情况下，近端正中神经节和臂丛的超声波扩大可以准确识别出慢性炎症性神经病变患者。3.3脑脊液检查（CSF）CIDP可有正常细胞计数的脑脊液蛋白升高。脑脊液检查并不是每个疑似CIDP所必须，但可作为支持诊断，如发现脑脊液细胞增多症也应及时考虑其他诊断。3.4神经活检神经活检诊断CIDP的价值仍有争议性。CIDP主要病理表现为脱髓鞘，1/2～2/3会表现出病理变化[14]，其他病理表现有神经水肿、神经纤维化和炎症等。近端神经节段或根部病理表现最突出，因继发性轴索变化可能会掩盖潜在的脱髓鞘过程，所以不适合神经活检，但可用于鉴别或排除其他病因，包括淀粉样蛋白或血管炎、毒性或遗传性神经病变。3.5体感诱发电位（SEP）、脊髓体感诱发电位（SSEP）孙瑞迪等[15]发现，SSEP检查显示15%的患儿臂丛和/或后根主干有传导异常，69%的患儿腰骶丛和/或后根有损伤，其中SSEP传导异常但未达到CIDP电生理诊断标准的患儿中发现有20%的患儿感觉神经受损，12.5%的患儿继发性轴突退化。神经传导未能检测到外周脱髓鞘时，SSEP有助于诊断CIDP[16]。3.6其他Hiwatashi等[17]发现，3D神经鞘信号（3DSHINKE）可区分出CIDP，其神经节/神经根的信噪比、对比度、大小较正常受试者大，显现臂丛的高空间分辨率。4治疗CIDP治疗主要有皮质类固醇（CS）、静脉注射免疫球蛋白（IVIg）和血浆交换（PE），以阻止炎性反应、防止进一步脱髓鞘和继发性轴索损害为目的。第一步诱导治疗，目的是痊愈或最大程度恢复功能。第二步维持治疗，预防恶化，但维持治疗的研究非常有限。4.1皮質类固醇（CS）CS长年用于治疗CIDP，效果可观，成本低，临床应用普遍但副作用明显，每天口服泼尼松是否比不治疗更能改善受损是不确定的。胡玉波等[18]发现，28例CIDP运用CS治疗，与治疗前相比，四肢远端运动和感觉受累、腱反射减弱或消失、脑脊液蛋白细胞分离、F波消失或潜伏期延长等情况均改善。卢希等[19]发现，患病年龄小，肢体症状轻，无自主神经功能症状的患者激素治疗有效，且越早治疗，效果越好。4.2血浆交换（PE）Lucchetta等[20]发现，PE能更好地改善症状及神经系统损伤。治疗性血浆置换（therapeuticplasmaexchange，TPE）只短期有效，使用中央静脉导管具有潜在传染性和血栓性并发症风险，尤其年轻患者风险高。CIDP不良反应与使用柠檬酸、困难的静脉通路有关，3%～17%的血浆交换过程中血液动力学改变。Codron等[21]发现，疾病前6个月内TPE治疗效果明显，建议尽早在此期间治疗。4.3静脉注射免疫球蛋白（IVIg）Nobile-Orazio等[22]发现，IVIg比CS副作用小。IVIg与静脉注射甲泼尼龙（IVMP）相比，最初6个月的连续治疗，IVIg（87.5%）比IVMP（47.6%）更有效，更耐受。Ellrichmann等[23]发现，IVIg可长期改善运动和感觉症状，维持电生理结果稳定，预防轴突损失。IVIg与皮质类固醇相比，IVIg停药后恶化频率更低。IVIg无明确指南，目前共识是，诱导治疗阶段开始剂量为2g/kg，超过2d的治疗可能与超过5d的疗效相当[24]。Lunn等[25]提出方案，3周间隔IVIg（2g/kg）治疗1个或2个疗程，可根据恶化时间来定治疗周期以减少剂量，优化治疗。严重CIDP，最初6个月的连续治疗可持续改善病情。Nobile-Orazio等[26]发现，随访期间15%～55%的患者接受的治疗不必要，然而更长的随访显示多数患者出现了复发。4.4皮下注射免疫球蛋白（SCIg）Markvardsen等[27]发现SCIG具有可行性、安全性和有效性。SCIg与IVIg疗效相当，但SCIg严重不良事件发生率低于IVIg[28]。IVIg会导致短暂溶血，SCIG使Hb水平轻微升高，溶血活性相关的实验室变量改善。可考虑SCIg替代IVIg，尤其是患者对IVIg不耐受时。目前无合适的SCIg治疗方案指南，常使用与IVIg相等剂量，需注意调整频率和剂量。4.5免疫抑制剂、免疫调节剂免疫剂有硫唑嘌呤、甲氨喋呤、干扰素β-1a（IFNβ-1a）等，疗效不明确。甲氨喋呤可能有严重不良事件，如致畸性、肝功能异常和肺纤维化。Pitarokoili等[29]发现，环磷酰胺/利妥昔单抗治疗可改善临床CIDP症状。硼替佐米治疗1～2周期后（每周期1.3mg/m2，施用第1、4、8、11天），多数患者病情稳定，临床表现和电生理参数改善。难治性CIDP患者使用硼替佐米治疗效果显著，并且副作用小。5展望CIDP的治疗效果评定过于主观（不应该被诊断为CIDP的患者，时常对免疫治疗也有效），夸大了轻微脑脊液改变的重要性，没有统一的脱髓鞘电生理解释等方面常常导致误诊，需建立明确的、客观的治疗效果评定指标。目前CIDP发病机制还不甚清楚，未来应继续研究CIDP发病机制以指导治疗，完善诊断标准以提高早期诊断，减少误诊改善预后。CIDP治疗有一线治疗方案建议，但无最优方案，需进一步研究来确定已有疗法的最佳治疗剂量和疗程。[Reference][1]Mahdi-RogersM，HughesRA.EpidemiologyofchronicinflammatoryneuropathiesinsoutheastEngland[J].EurJNeurol，2014，21（1）：28-33.[2]DimachkieMM，SapersteinDS.Acquiredimmunedemyelinatingneuropathies[J].Continuum（MinneapMinn），2014，20（5PeripheralNervousSystemDisorders）：1241-1260.[3]薛冰，刘沛东，张保朝，等.慢性吉兰-巴雷综合征102例临床 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