内分泌系统急症emergencyofendocrinology崇巍医大一院急诊科甲状腺危象甲状腺功能亢进危象甲亢危象thyroidcrisisthyroidStormcrisisofhyperthyroidism?是甲状腺功能亢进症最严重的并发症。?多发生于甲亢未治疗或控制不良者。?病情凶险，死亡率高达20％~30％。?应及早诊断和治疗。发生原因?循环内FT3水平增高?心脏和神经系统的儿茶酚胺激素受体数目增加、敏感性增强主要诱因?感染?手术?放射碘治疗?创伤?严重的药物反应?心肌梗死临床
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现原有的甲亢症状加重?高热：＞39℃?心动过速（140~240次／分）伴心房颤动或心房扑动?烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厌食、恶心、呕吐、腹泻等。?严重者：虚脱、休克、嗜睡、谵妄、昏迷，部分患者有心力衰竭、肺水肿，偶有黄疽。治疗?针对诱因治疗。?抑制甲状腺激素合成：首选PTU，首次600mg（口服或经胃管注入），以后每6小时250mg，症状缓解后减至一般治疗剂量。治疗（续）?抑制甲状腺激素释放：服PTU1小时后再加用复方碘口服溶液5滴、每8小时一次。碘化钠1.0g加入10％葡萄糖盐水溶液中静滴24小时，以后视病情逐渐减量，一般使用3～7日。如果对碘剂过敏，可改用碳酸锂0.5～1.5g／d，分3次口服，连用数日。治疗（续）?普萘洛尔20~40mg每6～8小时口服一次，或lmg稀释后静脉缓慢注射。普萘洛尔有抑制外周组织T4转换为T3的作用。?氢化可的松50~100mg加入5％～l0％葡萄糖溶液静滴，每6—8小时一次。治疗（续）?降低和清除血浆甲状腺激素：在上述常规治疗效果不满意时，可选用腹膜透析、血液透析或血浆置换等措施迅速降低血浆甲状腺激素浓度。?降温：高热者予物理降温，避免用乙酰水杨酸类药物。?其它支持治疗。糖尿病酮症酸中毒DKAdiabeticketoacidosis?是糖尿病的急性并发症。?是内科常见急症之一。?一旦发生，应积极治疗。诱因T1DM患者有自发DKA倾向，T2DM患者在一定诱因作用下也可发生DKA。?感染?胰岛素治疗中断或不适当减量?饮食不当?创伤、手术、妊娠和分娩?有时可无明显诱因临床表现?多尿、烦渴多饮和乏力。?食欲减退、恶心、呕吐，头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快，呼气中有烂苹果味(丙酮)。?严重失水，尿量减少，皮肤弹性差，眼球下陷，脉细速，血压下降。?各种反射迟钝甚至消失，嗜睡以至昏迷。?感染等诱因可被DKA的表现所掩盖。?少数腹痛，酷似急腹症，易误诊，应予注意。?部分患者以DKA为首发表现而就医，易误诊。实验室检查?尿糖、尿酮体强阳性。?血糖16.7~33.3mmol／L,有时≥55.5mmol/L?血气分析：pH<7.35，剩余负值增大。治疗?输液量：10%体重质：生理盐水速度：头2个小时输入1000-2000ml。第2至第6小时约输入1000-2000ml。头24小时输液总量约4000-5000ml，严重失水者可达6000-8000ml。胃肠道补液（1/3~1/2）：头2小时500~1000ml（不宜者：呕吐、明显胃肠胀气或上消化道出血）治疗（续）?胰岛素治疗。加入生理盐水中持续静脉滴注。量：每小时每公斤体重0.1U质：普通胰岛素注意：当血糖降至13.9mmol/L时，改输10%葡萄糖溶液，内加中和量胰岛素。治疗（续）?纠正电解质及酸碱平衡失调视尿量和血钾水平酌情补钾。补10%氯化钾，加入上述液体中静脉滴注。pH低至7.1~7.0时，可给碳酸氢钠50mmol，即5%碳酸氢钠84ml，稀释成1.25%的溶液静脉滴注。治疗（续）?处理诱发病和防治并发症：休克、严重感染、心力衰竭、心律失常、肾衰竭、脑水肿、胃肠道表现。?护理?监测：心功能、血糖、血离子、肾功、血气分析、心电监护、观察一般状态和出入水量。高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性昏迷HNDChyperosmolarnonketoticdiabeticcoma?是糖尿病急性代谢紊乱的另一临床类型。?多见于老年人，好发年龄为50～70岁。?约2／3患者于发病前无糖尿病史，或仅有轻度症状。?病情危重，并发症多，病死率可达40％，强调早期诊断和治疗。诱因?感染、急性胃肠炎、胰腺炎?脑血管意外?严重肾疾患、血液或腹膜透析?静脉内高营养、不合理限制水分?糖皮质激素、免疫抑制剂、噻嗪类利尿药和β受体阻断药?病程早期因误诊而输入葡萄糖液，或因口渴而大量饮用含糖软饮料诱发或促使病情发展恶化。临床表现?先多尿、多饮，但多食不明显，或反而食欲减退，以致常被忽视。?失水随病程进展逐渐加重，出现神经精神症状：嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲、上肢拍击样粗震颤、癫痛样抽搐(多为局限性发作或单瘫、偏瘫)等。?昏迷。实验室检查?血糖≥33.3mmol/L?血钠可达155mmol/L?血浆渗透压≥350mmol／L治疗?输液。注意抗休克量：12%体重质：先输生理盐水1000-2000ml后，若血渗>350mmol/L、血钠>155mmol/L时，可考虑输注0.45%氯化钠低渗溶液；当血渗降至330mmol/L时改输生理盐水。注意：充分利用肠内途径补液。治疗（续）?胰岛素治疗。加入生理盐水中持续静脉滴注。量：每小时每公斤体重0.1U。质：普通胰岛素。注意：当血糖降至16.7mmol/L时，静脉内改输10%的葡萄糖溶液，内加中和量胰岛素。治疗（续）?纠正电解质紊乱同糖尿病酮症酸中毒。?处理诱发病和防治并发症同糖尿病酮症酸中毒。注意防治脑水肿，治疗措施为停止输入低渗液体，采用脱水治疗和静脉注射地塞米松。?护理?监测：心功能、血糖、血离子、肾功、血气分析、心电监护、观察一般状态和出入水量。低血糖昏迷hypoglycemiacoma?低血糖昏迷是重症低血糖的临床表现。属于内分泌急诊，应该进行紧急处理。?低血糖不是独立疾病，而是由多种原因引起的血糖低于3mmol/L时出现的异常生化状态。?低血糖的主要原因可分为功能性、肝源性、胰源性及其他的内分泌异常。诊断要点?有诱发低血糖的病史，如糖尿病用口服降糖药或用胰岛素或未进食史，或有胰岛素瘤。诊断要点（续）?低血糖症状交感神经兴奋：出冷汗、皮肤苍白、心悸、有饥饿感、四肢发凉、手颤动、腿软。意识障碍：为大脑皮层功能受抑制的表现，如意识朦胧，定向力及识别力明显减退，以至神志不清。精神神经症状：为皮层下中枢受抑制的表现，如神志不清、躁动不安、阵挛性舞蹈动作，瞳孔散大，强直性抽搐及锥体束征阳性，甚至昏迷。诊断要点（续）?发作时血糖低于3mmol/L。?给糖后低血糖症状迅速缓解。治疗?立即静脉注射50%葡萄糖溶液60-100ml，多数患者能立即清醒，继而进食。以使血糖尽快升至4.0mmol/L。辅以胰升糖素、糖皮质激素。治疗（续）?经上述处理，血糖恢复正常达30分钟以上而意识仍不清者，称“低血糖后昏迷”，说明可能有脑水肿存在。处理：20%甘露醇200-250ml，快速滴注，必要时每隔6~8小时重复数次。糖皮质激素，如地塞米松或甲强龙。其他?垂体危象?粘液水肿性昏迷?肾上腺危象?高钙危象
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