非手术科室医疗质量管理考核标准1

非手术科室医疗质量管理与持续改进考核标准考核项目考核标准考核方法分值扣分标准一、科室质量管理工作.科室有制与安全管理小组..科室有制与安全控制目标与计划..质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活动一次..质控工作能体现质量持续改进..按时参加医院、科室会议并及时传达内容。.科室质控资料记录齐全。.科室管理规范、符合标准。1、检查科室的与安全管理的小组质控记录.2、是否按时参加医院及科室会议。3、是否及时传达会议内容。4、科周会是否记录齐全。5、科室排班等资料是否及时上报.1、每项不符合要求扣2分.2。科室的与安全管理小组未开展质控活动扣5分二、依法执业1、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程。2、严格执行人员准入制度.3、严格执行技术准入制度。4、严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度.1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程执行落实情况。2、检查科室人员准入执行情况（执业证、资格证）。3、检查科室开展新技术准入及质控记录。4、有无私自外出会诊、手术或讲座。5、有无越权操作记录。每项不符合要求扣2分。三、住院患者诊疗工作1、按照临床诊疗指南、疾病诊疗规范等规范诊疗行为2、疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的要有鉴别诊断分析。3、治疗及时、规范、安全、有效、经济。4、诊疗计划应具体、可行,并在病历中做好记录。5、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学要求。1、抽查住院病历、重点考核本科前5位住院病种和疑难危重病例。2、主要诊断不符合（疑难病例除外）、诊断不全面、不规范或遗漏并发症的诊断.3、因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、误治（含手术）或病情加重、住院时间延长者。4、不执行上级医师查房意见或对上级医^师查房意见无记录。5、常规会诊是否24小时内完成。每项不符合要求扣1分。四、医疗文1、科室有病历质控人员及措施1、科室病历质控人员定期开展质控活动1、每项病历缺陷扣1分。书质量2、按照《病历书写基本规范（2010年版）》书写病历，对病历质量进行监控与评价。3、入院记录要求在24h完成；首次病程要求在8h完成，入院前3日每日至少记录一次病程，抢救记录应在抢救结束后6h据实补记，出院记录应在患者出院后24h完成。4、病历书写要求有对病情分析，体现医疗水平及内涵质量。5、甲级病历三90%,无丙级病历。6、申请单、处方等文书书写规范。7、病历及时打印，医护人员及时签字。8、出院病历应按时交回档案室2、抽查运行病历及出院病历，检查病历书写质量。3、抽查申请单、处方，检查书写质量。4、病历未及时打印视为未完成.2、每处医师未签字扣0.2分。3、病历出现复制扣2分.4、出现丙级病历该项不得分。5、未能按时交回档案室的每份病历扣1分五、医疗工作、核心制度执行情况1、严格执行核心制度：按要求落实三级医^师查房制度、首诊负责制、会诊制度、病例讨论制度（疑难危重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论）、危重病人抢救制度、交接班制度、查对制度、新技术新项目准入制度等核心制度。2、严格执行医嘱制度。3、对住院时间三30天的患者进行管理与评价。4、执行患者评估 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 。5、严格执行医疗技术准入与管理制度.6、对高风险技术操作的卫生技术人员实行授权管理,定期进行技术能力与质量绩效的评价7、严格执行传染病 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 登记制度，医务人员熟悉传染病报告 流程 快递问题件怎么处理流程河南自建厂房流程下载关于规范招聘需求审批流程制作流程表下载邮件下载流程设计 ，传染病报告率达100%8、按我院《医患沟通制度》要求进行医患沟通，严格执行患者知情同意制度，规范书写告知文书。1、抽查运行病历及出院病历，检查各种医疗工作制度落实情况,重点检查与医疗质量和患者安全有关的核心制度的落实情况.2、检查三级医^师查房及会诊等情况，检查交接班记录、病例讨论记录、技术准入等相关记录。3、检查住院时间超过30天患者管理记录，需有分析记录与持续改进。4、检查科室医疗技术管理资料5、检查高风险技术操作科室授权及审批情况6、查传染病报告率是否达标7、抽查病历，检查医患沟通、知情告知执行情况。包括病情、诊疗计划、特殊检查及操作、术前等。8、对武进行调查，了解沟通情况。1。各种医疗工作制度落实执行，一项不符合扣1分。2、危重病人未及时下病危和抢救扣2分。3、无住院超过30天患者评价的扣1分4、无完整的医疗技术管理资料扣0.5分5、无需要授权的高风险技术目录扣0.5分6、无患者评估管制度扣1分7、传染病漏报1例扣1分8、医患沟通、知情告知不达要求，每项扣0。2分.六、合理用药1、抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范，严格执行抗菌药物临床应用管理制度2、严格执行抗菌药物分级管理制度3、住院患者抗菌药物使用率符合本科室抗菌药物目标责任书（例如：儿科、呼吸科W80%、感染疾病科W90%）4、抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检符合规定要求（限制级药物三50%,特殊使用及药物三80%）.1、检查科室规范使用抗菌药管理情况2、抽查病历，检查临床用药合理性、抗菌药物分级管理制度执行情况3、检查科室药占比4、检查抗暗物各项指标达标情况5、检查药物不良反应监测记录6、查看科室是否有激素类、血液制剂以及肠道外1、科室未执行抗菌药物临床应用管理制度及分级管理制度的扣1分2、抗菌药物相关指标不达标的每项扣0.5分3、药占比超出规定要求的扣1分5、抗菌药物使用强度控制在合理范围内6、药品收入占总收入的比例符合规定7、开展药物不良反应监测8、有激素类药物与血液制剂的指南与规范，有意愿的肠道外营养疗法的规范和指南,并严格执行相关规定营养的规范指南，并有用药评价记录4、未开展药物不良反应监测的扣1分5、没有有激素类、血液制剂以及肠道外营养的规范指南的扣1分,无用药评价记录的扣0。5分七、输血管理1、正确掌握临床输血指征2、按要求进行输血前检查3、输血四单齐全4、大量输血（1600山1）患者履行报批手续5、开展成分输血比例三99%,全血和成分输血适应症合格率100%抽查输血病历，按照临床用血管理要求逐项检查1、临床用血工作一项达不到要求扣0。2—1分2、成分输血比例和成分输血适应症合格率不达标扣0。5分八、单病种及临床路径管理1、临床路径与单病种工作有专人负责,规范管理，临床路径入组率不低于50%,完成率不低于70%2、建立单病种与临床路径登记与管理，每月按时上报信息平台，并对临床路径工作有分析记录3、做好临床路径工作知情同意，签署知情同意书1、检查单病种管理制度，查相关登记。2、检查临床路径管理工作,检查是否规范执行临床路径、入径率、变异分析、有无患者知情同意书、满意度调查。1、未开展单病种管理扣5分.2、未开展临床路径工作扣5分.3、未按时上报临床路径的扣2分。4、无分析记录的扣1分九、患者安全目标1、科室建立查对制度并在工作中落实.2、严格落实危急值报告制度，有登记、签字及6h内病程记录。3、正确、规范执行口头医嘱.4、鼓励^参与医疗安全管理.5、规范特殊药物管理，提高用药安全。1、抽查运行病历及出院病历，检查患者安全目标落实情况.2、检查危急值登记、签字及处理记录。3、检查口头医嘱执行情况.1项不合格扣2分。十、医疗安全管理1、科室有加强医疗安全管理的相关预案及措施。包括医疗风险识别、评估、分析处理等2、有不良事件、医疗纠纷登记，有分析及整改措施。3、积极开展不良事件报告制度.4、不违规向外院介绍、转诊,^,无违规介绍院外取药.1、检查相关记录：不良事件上报记录、医疗纠纷登记等。2、统计科室投诉及差错、事故情况.3、有无私自外转病人或院外取药..有过失投诉扣1分。.发生医疗差错扣2分..发生医疗事故扣3分..其他不符合要求每项扣1分。十一、教学及三基情1、科室有教学计划并按计划实施2、科室按要求进行教学查房、业务学习，“三基三严〃培训，每月不少于2次3、按时参加院内其他学术活动1、查看科室教学计划2、查看相关教学记录、培训情况3、抽查科室人员对三基知识及操作技能的知晓熟练程度1项不合格扣0.5分况4、科室人员三基考核合格率100%5、医务人员熟悉重大突发公卫事件防治知识6、医务人员熟练掌握心肺复苏术4、考核医务人员对心肺复苏、重大突发公卫事件的知晓十二、医技科室满意度调查满意度三90%调查临床科室对医技科室满意度较上一周期每降低1百分点扣0。1分