1例多发伤并发Ⅳ期压疮的观察与护理 【中图分类号】R161【文献标识码】A【文章编号】2096-0867(2015)-10-250-01压疮是皮肤或皮下组织的局限性损伤,通常位于骨隆突处,一般由压力或压力联合剪切力引起。国际上将压疮列为严重伤害患者的五大常见因素之一,并被称为20世纪花费最高的并发症之一[1]。压疮的发生不仅给病人带来痛苦,而且降低病人的生活质量,Ⅳ期压疮常常经久不愈,出现严重感染,全身衰竭,甚至危及病人生命[2]。是临床护理工作中棘手的问
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,是护理工作需攻克的顽疾。2014年11月1收治1例多发伤并发Ⅳ期压疮的患者,运用新型湿性敷料换药及整体性干预,取得满意效果。现
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如下。1资料1.1一般资料:患者,女,43岁。2014年8月4日因车祸致神志不清8小时余,拟多发伤“弥漫性轴索损伤,头部外伤,肺挫伤,骨盆多发骨折,右足多处骨折”收入医院治疗。8月15日病情基本稳定转入神经外科病区治疗。转入病房时发现尾骶部皮肤发黑,科内于泡沫贴保护,效果不明显。11月3日尾骶部压疮创口渗液较多,创面周围有大片皮肤暗红,压之不褪色。11月5日请伤口造口治疗师会诊。在伤口床准备中遵循TIME原则进行处理。1.2整体评估:神志呈昏睡状,T38℃,P100次/min,BP132/82mmHg,骨盆处予外固定支架固定,给予抗炎、止血、能全力、优必林针等对症治疗,无大小便失禁。Braden评分:9分。化验指标:白细胞计数:15.1x109/L,血红蛋白:106g/l,白蛋白:33.1g/l,血小板计数:370x109/L,C反应蛋白:9mg/l,血葡萄糖:20.4mmol/l,尿糖定性:3+。胸部CT示:两肺创伤性湿肺,右侧胸腔积液。1.3伤口局部评估:伤口位于骶尾部,全皮层损伤伤口,可见筋膜,为Ⅳ期压疮,患者左侧卧位,伤口大小2.5cmx1.7cmx1.2cm,基底部可见50%覆盖黑色疱皮,50%黄色腐肉,潜行:2--9点:深约3.5cm,渗液:创面湿润,渗出液中等,创面周围红肿明显,有臭味。参照压疮愈合计分法[3],评分为13分。1.4结果:通过对本例压疮的跟踪调查,同时运用PUSH评分判断伤口愈合程度,11月5日PUSH计分13分,11月12日PUSH计分12分,11月14日PUSH计分10分。11月20日PUSH计分9分。患者PUSH评分总分下降,伤口好转。2护理2.1伤口换药:11月5日首次换药,根据伤口床准备原则,采用自溶性清创与外科清创相结合的方法清除坏死组织。清创后可见全皮层损伤,筋膜外露,伤口大小2.5cmx1.7cmx1.2cm,基底部可见50%覆盖黑色组织,50%黄色组织,潜行:2--9点:深约3.5cm,渗液:创面湿润,渗出液中等,创面周围红肿明显,有臭味。处理方法为:剪适合大小的银离子藻酸盐填充创腔,银离子藻酸盐乃柔软填充条,可填充伤口腔隙,为伤口周围组织提供支撑,促进腔洞生长,并吸收18倍自身重量的渗液,保持伤口干燥,兼有止血和抗菌的作用;泡沫敷贴覆盖创面,泡沫敷贴能吸收大量渗液,同时敷料柔软无刺激,撕除敷料时不会引起疼痛。隔天换药。同时全身辅以抗生素(万古霉素)治疗,能全力营养支持。11月10日换药,伤口大小2.5cmx2cmx2.5cm,周围皮肤浸渍,基底筋膜暴露,75%黄色,25%红色,2点钟至11点钟5.0cm扇形潜行,大量渗出,有臭味。处理:继续清创清除坏死组织,银离子藻酸盐敷料填塞,外层予泡沫银及薄膜敷料固定。11月20日换药伤口大小2.cmx1cmx1cm,2点钟至12点钟3cm扇形潜行,此时基底筋膜暴露,50%黄色,50%红色,中等量渗液,有臭味。处理:继续清创清除坏死组织,爱康肤银离子填塞,外层使用有边泡沫敷料固定。2.2加强基础护理:减压及皮肤护理,患者睡气垫床,左侧与平卧交替,此患者因骨盆外固定支架,翻身时动作要轻柔,双膝间可垫软枕,避免因髋关节内收而引起疼痛,创面尽量避免受压,同时也可使用布兜法抬高臀部,缓解尾骶部长时间受压。2.3控制血糖:定时监测空腹及餐后血糖,遵医嘱注射胰岛素,根据血糖水平,调整胰岛素的用量,保持血糖稳定,防止高血糖或低血糖的发生,影响创面愈合。2.4营养支持:难愈性压疮渗出物中含大量蛋白,容易产生负氮平衡。因此,病人应多进食高蛋白、高维生素饮食,纠正病人低蛋白等营养不良的状况,加速伤口愈合。2.5健康教育:随时向患者家属讲解压疮治疗的新进展及配合方法,鼓励家属多陪护患者,尽最大努力配合治疗。3讨论患者骨盆骨折合并创伤性休克,首先以生命支持为主。此患者属于不稳定型骨盆骨折,使用骨盆兜悬吊牵引以及外固定支架,更是临床护理的难点。高血糖使糖尿病患者末稍循环差,供血供氧不佳,导至中心区缺血缺氧[4],溃疡面进一步加重,经久不愈。患者血糖控制差,创面愈合速度慢。本例压疮病例中使用银离子抗菌敷料,取得良好效果。银离子的作用机理[5]:当伤口渗出液被敷料吸收后即与银离子进行接触,银离子被释放入渗液中,与细菌DNA结合,抑制细菌繁殖生长,从而发挥其抑菌作用。同时伤口的愈合可通过PUSH来计分[6],参考文献:[1]BurdetteTSR,KassJ.Heelulcersincriticalcareunit:amajorpressureproblem.CritCareNurs,2002,25(2):41-53.[2]董晓江.压疮防治新进展,护理研究2010,17[3]NationalPressureUlcerAdvisoryPanel,PUSHToolVersion3.0[EB/OL].1998-09-15.[4]李淑兰.京万红联合局部氧疗治疗老年糖尿病压疮的效果观察.中国社区医师,2012:11.[5]张艳.藻酸盐银离子敷料治疗难愈性压疮的效果观察.中外健康文摘,2012[6]吴玉琴.压疮愈合计分法在老年压疮清创效果评价中的应用.上海预防医学.2013.Vol.25.No10 -全文完-