OOO醫院（診所）門診醫療費用收據（參考格式）健保申報項目點數自付費用項目金額診察費XX掛號費XX藥費XX部分負擔藥事服務費XX基本部分負擔XX注射費XX藥品部分負擔XX檢驗費XX復健部分負擔XX檢查費XX檢驗檢查XX處置手術費XX藥品XX材料費XX衛材XX其他XX小計：健保申報XXXX點（健保申報點數非一點一元給付）小計：部分負擔金額XXX元其他自費金額XXX元應繳金額：XXX元收款人：OOO（收費章及日期）病患姓名:OOO身分證號：OOCOOCOOOO性別：O就診日期：OOO/OO/OO健保卡就醫序號：OOOO部分負擔代號：OOO診別：OO醫師姓名：OOO出生日期：OOO/OOOO就醫身分別：OOOO就醫科別：OOO病歷號碼：OOOOO醫院（診所）名稱、醫療機構代碼、醫院（診所）地址、電話（條戳或圖記）收據編號：OOOOO備註：行政院衛生署96年8月3日衛署醫字第0960203653號函附OOO醫院住院醫療費用收據（參考格式）病患姓名：CCO身分證號：COOOOOOOOO出生日期：COOOO/co性別：O入出院日期：OOO/OO/OO~OOO/OO/OO就醫身分別：OOOO健保卡就醫序號：OOOO部分負擔代號：OOO住院科別：OOO病房號：OOO主治醫師姓名：OOO病歷號碼：OOOOO健保申報項目點數自付費用項目金額診察費XX住院部分負擔（急性）病房費XX1~30日XX管灌膳食費XX31~60日XX檢驗檢查費XX61日以上XX放射線診療費XX住院部分負擔（慢性）治療處置費XX30日以下XX手術費XX31~90日XX復健治療費XX91~180日XX血液血漿費XX181日以上XX血液透析費XX病房費差額麻醉費XX單人房：計日XX特殊材料費XX雙人房：計日XX藥費XX病房膳食：計日XX藥事服務費XX檢驗檢查XX精神科治療費XX藥品XX注射技術費XX衛材XX嬰兒費XX部分給付*XX其他XX小計：健保申報XXXX點（健保申報點數非一點一元給付）小計：住院部分負擔金額XXX元其他自費金額XXX元應繳金額：XXX元收款人：OOO（收費章及日期）醫院名稱、醫療機構代碼、醫院地址、電話（條戳或圖記）第O聯收據編號：OOOOO*:指陶瓷人工髖關節、樹脂石膏、塗藥血管支架、人工心律調節器、義肢等五項由病患自付部分備註：行政院衛生署96年8月3日衛署醫字第0960203653號函附
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