定点医疗机构信息变更申请表PAGE-3-附件2:临沂市城镇基本医疗保险定点医疗机构信息变更申请表申请单位(章)—————————————申请时间—————————————临沂市人力资源和社会保障局印制填表说明一、本表用钢笔填写或打印,要求字迹工整清晰,内容真实。二、申请表需附以下资料:1、申请书;2、卫生管理部门核发的《医疗机构职业许可证》副本及复印件:3、《医疗机构变更批准有效证明》原件及复印件。三、该《临沂市城镇基本医疗保险定点医疗机构信息变更申请表》一式三份,其它材料原件及复印件一式二份报市人力资源和社会保障局医疗保险科。四、如...