上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。上消化道大量出血一般指在数小时内失血量超出1000ｍｌ或循环血容量的２０％，是临床常见的急症。屈氏韧带病史介绍陈碎妹，女，84岁，因“呕血，黑便1天”入院。既往高血压病史10余年，服用珍菊降压片，血压控制欠佳。否认糖尿病，肝病，肾病，肺病，心脏病史。患者1天前无明显诱因下出现呕血2次，量较多，伴有解黑便，日解黑便2次，量多。伴有腹痛，恶心，乏力等。无发热胃寒寒战，无腹泻，无尿色深黄等，至我院急诊科查血常规示Hb64g/L,WBC17.1x10^9/L,中性粒78.4%，CRP65.0mg/L,肌酐317umol/L,现拟“上消化道出血，失血性贫血，慢性肾功能不全，高血压病”留院观察。医学百事通移动医疗体格检查T：36.0℃P：92次/分R：20次/分BP:126/62mmHg.神志清，贫血貌，皮肤，巩膜苍白，锁骨上浅
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淋巴结未及，颈软，颈静脉无怒张，两肺未及干湿啰音，心律92次/分，未闻及杂音，腹平软无压痛及反跳痛，肝脾未及，未及腹块，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，双下肢无浮肿。医学百事通移动医疗治疗1消化内科会诊：建议输血，补液，住院治疗2特级护理，心电血压等生命体征监测3立输红细胞2u4潘妥洛克针保胃制酸，巴曲亭针止血，华迪悬液保胃，左克抗感染及其他补液支持治疗。1体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入不足有关。2活动无耐力：与血容量减少有关。3排便异常：与上消化道出血有关。4焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关。5潜在并发症：窒息。1：迅速建立静脉通路，遵医嘱快速补充液体，立即配血，做好输血准备。2：监测呼吸、心率、血压情况。3：加强观察头晕，心悸，四肢厥冷，出汗，晕厥等失血性周围循环衰竭症状。4：严密观察病人神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖和静脉是否充盈，尤其是颈静脉充盈情况。5：准确记录每天出入量和呕血、黑便情况，估计病人出血量，必要时用心电监护。6：提供舒适的体位。7：呕血时指导病人漱口，做好口腔护理。体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入不足有关。医学百事通移动医疗4、焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关。1、热情主动迎接病人做好入院宣教。2、尽量主动满足病人生理、心理需求，让病人对医护人员产生信任感。3、针对病人的顾虑确认、解释或指导。4、耐心讲解病人的症状，体征和病情发展，治治疗过程。6、做好解释工作，减轻病人紧张、不安和恐惧心理。医学百事通移动医疗1、加强观察生命体征和呕吐情况。2、坚持身心两方面的休息，减少交流时间。3、指导病人在呕血时，采取侧卧位或仰卧位脸侧向一边，使呕吐物易于呕出，防止窒息。4、病人大量出血时，应及时通知医生。5、床边准备抢救器械，如负压吸引，气管切开包等。5、潜在并发症：窒息。医学百事通移动医疗护理问题1上消化道出血的临床表现2上消化道出血的急救原则3如何识别继续出血或再出血征象：医学百事通移动医疗消化道大出血的急救原则：（一）迅速补充血容量，纠正休克建立2条以上静脉通路：输血、输液纠正休克及电解质失衡，配血，出血量大时提供浓缩红细胞，保持血容积>30%。（二）药物止血1,H2受体拮抗剂Q4H：降低胃酸分泌及浓度:雷尼替丁、西咪替丁,（氢氧化铝、镁乳合剂与H2受体拮抗剂交互使用（1h前，或2h后），避免影响吸收。）2.质子泵阻滞剂：阻断质子泵，抑止胃酸分泌－奥美拉唑.3.生长抑素：施他宁（三）内镜下直视止血：（四）三腔二囊管压迫止血法是一种有效的，但仅是暂时控制出血的非手术治疗
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。（五）外科手术止血激光光凝、高频电凝、微波、热探头止血、血管夹钳夹，局部药物喷洒和局部药物注射。目前治疗本病最重要的止血手段医学百事通移动医疗1、呕血与黑粪特征性表现2、失血性周围循环衰竭表现：头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血压偏低、晕厥等严重时呈休克状态：烦躁不安、神志不清、面色苍白、唇发绀、呼吸急促、血压下降、脉细速、尿少等。3、发热：<38.5℃持续3~5天4、肠源性氮质血症：3~4天后降至正常。BUN正常值2.9～7.1BUN↑（一般不超过14.3)若>3~4天：继续出血或再出血，休克时间过长，或原有肾脏病变→肾衰竭5、血象变化（1）Hb↓、RBC↓（2）网织红细胞数↑（3）WBC数↑上消化道出血的临床表现（1）呕血、黑粪情况：反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪变成暗红色，伴肠鸣音亢进。（2）周围循环衰竭表现：经充分补液输血后无明显改善，或虽暂时好转又恶化。（3）血象变化：Hb、RBC继续下降，网织红细胞持续增高。（4）BUN：持续或再次升高（在补液和尿量足够的情况下)。(5)门脉高压的病人原有脾大，在出血后暂时缩小，如不见脾恢复肿大提示出血未止。如何识别继续出血或再出血征象医学百事通移动医疗外科手术止血胃、十二指肠溃疡大出血:以胃大部切除术为主,既可控制出血、又可根治溃疡。出血性胃炎和应激性溃疡大出血,内科治疗效果不佳时,选择手术,术式有:迷走神经切断加幽门成形术、迷走神经干切断加胃次全切除术、胃次全切除术、全胃切除术。门脉高压症大出血:门脉高压症导致的上消化道出血可应用门体分流术、断流术和断流分流联合术。胃癌大出血手术切除病灶,有根治性切除术、姑息性切除术、胃血管缝扎术。原因不明的出血可根据探查结果选择不同的手术方式进行治疗。医学百事通移动医疗www.12320bst.com
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