杨福弟全胃肠外营养tpn ppt课件

*桂林市妇女儿童医院杨福弟TPN的临床应用及护理进展*内容123456TPN的定义TPN的适应症和禁忌症TPN的背景TPN的配置及输注TPN的并发症TPN护理第一局部TPN的定义**一、TPN的定义TotalParenteralNutrition，TPN又称静脉高营养IntravenousHyperlimentation，IVH，即不经口也不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来供给病人所需要的全部营养物质。第二局部TPN的背景*一、外科营养支持的历史背景1716年：williamharvey建立血液循环系统学说1911年：kansch—外科术后静脉输入葡萄糖1940年：成功合成蛋白质底物—游离氨基酸1961年：GrvidWretlind脂肪乳剂的临床运用1966年Hermosura首次报告经颈内静脉穿剌置管术1968年：StanleyDudrick等成功运用TPN**二、TPN的背景*二、TPN的背景第三局部TPN的适应症和禁忌症**三、TPN的适应症和禁忌症适应症禁忌症125432341*TPN适应证胃肠道梗阻胃肠道吸收功能障碍①短肠综合征：广泛小肠切除＞70%-80%②小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘③放射性肠炎④严重腹泻、顽固性呕吐>7天重症胰腺炎先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，假设肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，那么属肠外营养适应证。123高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。4严重营养不良的肿瘤病人：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。5*TPN禁忌证..……………………………………………..............胃肠道功能正常，适应肠内营养。心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。需急诊手术，不因应用TPN而耽误时间。不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人1234第四局部TPN的组成配置及输注**“ALLINONE〞主要组成25%葡萄糖〔占总热能的50%~60%〕20%~30%脂肪乳剂〔占总热能的30%~50%〕7%氨基酸〔100ml含7克蛋白〕3%氯化钠50~150ml10%氯化钾50~60ml25%硫酸镁10ml10%葡萄糖酸钙5ml胰岛素〔1u:3-12g糖〕微量元素-安达美水溶性维生素1支脂溶性维生素1支谷氨酰胺-、TPN的组成〔配方〕糖脂肪混合性能源中：糖/脂=1~2/1TPN的处方组成TPN处方主要包含糖类、脂肪、氨基酸、维生素、电解质及微量元素等成分。可根据病情需要参加胰岛素等药物。通常情况TPN的处方总量为。**TPN的组成-----碳水化合物葡萄糖：□首选和主要能量来源〔14kJ或4kcal/g〕□PN中供能超过50％〔一般为50-60%〕□利用受胰岛素调控；对于创伤应激和糖尿病患者行TPN支持时需加用外源性胰岛素。一般用量为8一lOg糖加1个单位胰岛素□高浓度〔25％，50％〕，葡萄糖渗透压高，对静脉壁刺激性大，不能经周围静脉输入□利用限度5mg/kg/min□过量可致肝脂肪沉积□CO2生成过多，影响呼吸*TPN的组成-----脂肪乳高能物质，每克氧化产热9.3kcal，20％～30％的非蛋白热量，应激状态可达50％；颗粒直径<0.6μm，几乎无渗透压并发症；肝脏对脂肪乳剂中间代谢和转运具有重要作用，单脂肪乳剂为非蛋白能源时，可发生酮症；*TPN的组成-----脂肪乳脂肪乳剂最大用量为2g/kg/d。鱼油〔ω一3脂肪酸〕：具有调节免疫功能、减轻炎症反响和抑制血小板聚集等功能。一般主张采用双能源系统。*评价脂肪乳的主要指标●乳糜微粒的大小、均匀度–影响脂肪乳的去除和代谢●磷脂/甘油三酯比例–影响甘油三酯和脂蛋白的代谢●过氧化值–评价油脂新鲜度的指标●渗透压–评价血管耐受性指标LCT〔甘油三酯的碳原子数8-12〕提供EFA但代谢过程需要借助肉毒碱才能进入线粒体氧化，而在应激时，特别是感染时，肉毒碱产生缺乏，可能引起免疫封闭半衰期33分钟MCT分子量小〔甘油三酯的碳原子数8-12〕水溶性高，水解性比LCT更快而且完全不在脂肪组织中贮存，也较少发生肝的脂肪侵润穿过线粒体时较少依赖肉毒碱，在所有组织中较LCT氧化更快更完全半衰期17分钟比较*MCT/LCT的理化特性MCT为饱和脂肪酸，化学稳定性好，不易发生过氧化反响成分合理：MCT/LCT1:1，MCT供能，LCT提供EFA和磷脂对肝功能不良病人，选用LCT/MCT乳剂〔两者重量1：1〕*渗透压生理渗透压值280-310mOsm/LIntralipid®10%300mOsm/LIntralipid®20%350mOsm/LIntralipid®30%310mOsm/L力能®20%273mOsm/L---输注时病人耐受性更好，防止静脉炎的发生*肠内肠外营养临床诊疗指南-脂肪1.应用PN的成人患者其营养配方中常规推荐使用脂肪乳。〔A〕2.但对于有高脂血症〔甘油三酯＞〕或脂代谢障碍的患者，应根据患者的代谢情况决定是否应用脂肪乳，使用时充分权衡其可能的风险与获益。〔D〕3.重度甘油三酯血症〔＞4-5mmol/L〕,应防止使用脂肪乳。〔D〕2021年中华医学会出版*肠内肠外营养临床诊疗指南-脂肪4.脂肪乳在PN中的供能比例应根据患者的脂代谢情况决定，一般应占非蛋白热量的25-50%。无脂肪代谢障碍的创伤和危重症患者建议选择高脂肪乳配方，可使用中长链脂肪乳或用鱼油脂肪乳替代局部普通长链脂肪乳。〔D〕5.鱼油脂肪乳有益于减少腹部大手术后患者的感染性并发症，缩短住院时间。〔C〕2021年中华医学会出版*TPN的组成-----氨基酸是肠外营养的唯一氮源。成人在的氨基酸根底需要量〔〕TPN推荐0.6-1.5g/kg/d,最大剂量2g/kg/d热量与氮之比为100~150:1，此时氨基酸利用最正确。*TPN的组成-----谷氨酰胺在组织中含量丰富，它是小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞的主要能源物质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖。同时它还参与抗氧化剂谷胱甘肽的合成。水溶性差，目前应用二肽物质〔丙氨酰－谷氨酰胺〕渗透压:921mOsmol/L～*TPN组成——水、电解质和微量元素􀂃是组织和体液的重要成分􀂃维持机体内环境的稳定和营养代谢􀂃神经肌肉的应激性􀂃维护各种酶的活性􀂃水份占成人体重的50％~70％，一般成人每日生理需要量为30～40ml/kg/d*TPN组成——维生素􀂃1.水溶性、脂溶性。􀂃2.机体无水溶性维生素储藏。􀂃3.短期禁食〔2－3周〕不会产生脂溶性维生素缺乏。*TPN的组成----维生素1.水溶性、脂溶性维生素。2.机体无水溶性维生素储藏。3.短期禁食〔2－3周〕不会产生脂溶性维生素缺乏。*TPN组成全营养混合液〔TotalNutrientsAdministration〕三升袋：把各种营养液在体外预先混合在三升塑料袋内，再同时输入。各营养素同时进入体内，各司其职，最接近生理条件防止了单一营养液输入的一些副作用：高浓度葡萄糖被稀释使之可以周围静脉输注防止了脂肪乳剂输入过快的副反响。*TPN的组成----微量元素铜0.3mg碘131ug锌3.2mg硒30~60ug钼19ug锰0.2~0.3mg铬10~20ug铁1.2mg安达美别忘记六大营养素1.糖类：是主要热能来源，每克葡萄糖代谢可产热量。TPN处方中葡萄糖含量为5％~25％。对于创伤应激和糖尿病患者行TPN支持时需加用外源性胰岛素，一般用量为4~8克糖比1个单位胰岛素。(利用受胰岛素调控；对于创伤应激和糖尿病患者行TPN支持时需加用外源性胰岛素。一般用量为8一lOg糖加1个单位胰岛素)，利用限度5mg/kg/min。2.脂肪：脂肪乳一般浓度为10％、20％，每克可产热量，且可帮助脂溶性维生素的吸收。(脂肪乳剂最大用量为2g/kg/d)3.氨基酸:是肠外营养的唯一氮源,热量与氮之比为100~150:1，此时氨基酸利用最正确。人体所需氨基酸可分为必需氨基酸、半必需氨基酸和非必需氨基酸三类。为使人体保持正氮平衡．所输氨基酸输液中必须含有各一定比例的复方制剂，即非必需氨基酸与必需氨基酸总氮盈之比为2：l或3：1。*六大营养素4.维生素：在体内作为辅酶或辅基的组成成分参于代谢过程，使机体各有关生化反响能正常进行。分脂溶性和水溶性两大类。现在常用于TPN的多数为复合维生素制剂。5.电解质：最常使用的有10％KCl和10％NaCl。成人每天的输入量分别为Na+40~160mmol。K+60~100mmol。6.微量元素：长期TPN支持的患者可因微量元素的摄入缺乏而导致机体不适。现在使用的一般为多种微量元素的复合制剂。7、水：是组织和体液的重要成分，维持机体内环境的稳定和营养代谢，一般成人每日生理需要量为30~40ml/kg/d。**TPN组成二、TPN的配置及输注*配置输注TPN的临床应用指征：①术后至少有4~5天不能经口服或经鼻胃管进食的患者；②短肠综合征；③消化道瘘；④麻痹性肠梗阻；⑤急性胰腺炎；⑥多发性内脏损伤；⑦败血症；⑧大面积烧伤；⑨炎性肠道疾病；⑩肝功能衰竭及急性肾功能衰竭等。*TPN的优点①营养物质同时输入，有利于集体吸收。②减少败血症、血栓性静脉炎的发生率。③溶液稳定性好，便于配置的 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 化和标准化。④减轻护理工作，减少配置时间，减少输液设施。**外科病人能量和蛋白质需要量病人条件能量Kcal/kg/d蛋白质g/(kg.d)NPC:N正常-中度营养不良20~250.6~1.0150:1中度应激25~301.0~1.5120:1高代谢应激30~351.5~2.090~120:1烧伤35~402.0~2.590~120:1?临床肠内及肠外营养操作指南?,中华外科学会临床营养支持学组，2007*每日正常成人电解质的RNIs*或AIs**钙25mmol(1000mg)磷23.3mmol(700mg)钾51mmol(2000mg)钠95.6mmol(2200mg)镁14.6mmol(350mg)*RNIs-推荐营养素摄入量**AIs-适宜摄入量2000年中国营养学会公布的中国居民膳食营养素摄入量参考值。*每日电解质需要量电解质肠内给予量肠外给予量钠500mg(22mmol/kg)1~2mmol/kg钾2g(51mmol/kg)1~2mmol/kg氯750mg(21mmol/kg)满足维持酸碱平衡的量钙1200mg(30mmol/kg)5~7.5umol/kg镁420mg(17mmol/kg)4~10umol/kg磷700mg(23mmol/kg)20~40umol/kg2002年美国肠内外营养学会在肠内外营养杂志上公布了正常成人营养素摄入量TPN的配制要求*设备静脉药物配置中心是符合国际标准，依据药物特性 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 的工作环境，洁净层流台是配置中心的最重要的净化设备。它是通过加压风机将室内空气经高效过滤后送到净化工作台内的区域，最终到达局部百级的操作环境。环境要求配置间应设有温度、湿度、气压等监测设备及通风换气设施，保证配置间温度20℃~25℃，相对湿度70％以下，保持空气流通配制程序配制前准备：根据医嘱单准备所需药品及用品，防止配置过程中因屡次走动而增加污染时机；检查药物的有效期，有无浑浊、变质、沉淀、松裂等，核对营养配方，包括床号、姓名、年龄、性别等；检查“三升袋〞的效期、消毒时间、有无漏气等。配置前要求操作人员按规定洗手戴口罩，口罩需遮住口鼻，穿防尘、防静电、非透过性的连体工作服，帽子遮住头发和耳朵，戴无粉乳胶手套，工作服袖口应卷在手套内。*配制程序.配置流程：先将电解质、微量元素、水溶住性维生素注入葡萄糖和氨基酸液中；磷酸盐注入另一瓶葡萄糖或氨基酸中；脂溶性维生素注入脂肪乳中，然后将上述葡萄糖和氨基酸注入一次性静脉营养液袋中，并检查有无浑浊与杂质，如混合液清亮无杂质，再将肪乳注入营养袋中，充分混合再次检查。操作过程中应严格执行无菌技术操作标准及消毒隔离制度。*强调几个小细节：在配置过程中随时擦净操作台上的安剖碎屑，以免将营养袋扎漏。随时用75％酒精消毒手套和操作台。配置中应按每位患者用药标签顺序逐一进行配置，每完成一份配置工作，应立即清理干净，不得在操作台同时摆放多位患者的静脉药物或同时交叉操作多位患者的输液。如果配置过程中发现浑浊、沉淀、结晶、变色等异常现象，应立即停止配置，及时与药师联系，查明原因，必要时应重新配置。*强调几个小细节：如果配置过程中发现浑浊、沉淀、结晶、变色等异常现象，应立即停止配置，及时与药师联系，查明原因，必要时应重新配置。胰岛素与维生素C并用，后者在体内脱氢，形成可逆性氢化复原系统，导致胰岛素失活，可降低胰岛素的效价，由于维生素c注射液稳定，PH值为之间，接近中性，因此可以把维生素c注入脂肪乳中，胰岛素注入葡萄糖注射液中，分别导入营养袋中，防止直接接触。*质量要求静脉营养液是细菌的良好培养基，TPN必须现配现用，室温输注应在24小时输注完毕。如暂不输注可放置4~lO℃冷藏箱内，保存时间不超过48小时*本卷须知1.配好的肠外全营养混合液每袋应标记患者的姓名、床号、科室、配制时间以及配制者签名。2.配好的全营养混合液应在24小时内用完。如暂时不用可放置于4~10℃冷藏柜中。储存时间不能超过48小时，因为葡萄糖的pH值低于脂肪乳，二者混合后那么PH值下降，在温度较高时保存超过48小时的情况下就不能输注了(尤其当pH值下降至5．0以下时，脂肪乳的稳定性下降而产生油水别离**TPN输入途径*****应用TPN对治疗有益*应用TPN对治疗有益*营养支持应用流程图微量元素脂溶性维生素水溶性维生素谷氨酰胺氨基酸脂肪TPN营养配方糖*肠内及肠外营养临床诊疗指南常规肠外营养 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 中不含谷氨酰胺，长期TPN将导致体内谷氨酰胺耗竭，加重肠粘膜屏障损害，甚至导致肠道细菌易位和免疫功能失调。胃肠功能衰竭时，口服谷氨酰胺制剂吸收较差，可静脉补充谷氨酰胺二肽(如力太)。谷氨酰胺二肽：常规用量为20~25g／d(含谷氨酰胺10~15g)建议将该制剂参加全营养混合液(TNA)中输注*肠内及肠外营养临床诊疗指南RCT说明：腹部大手术后，围手术期添加谷氨酰胺的TPN能明显改善氮平衡，减少住院天数，降低危重病人的死亡率和住院费用，但应需要10天或2周以上，普通病人或短期使用意义不大。2021年中华医学会*全身情况电解质肝肾功能血糖营养指标血脂、血气TPNTPN的监测参数正常范围营养不良轻度中度重度体重（理想正常值的%）>9080~9060~79<60体质指数18.5~2317~18.416~16.9<16三头肌皮褶厚度(正常值的%)>9080~9060~80<60上臂肌围（正常值的%）>9080~9060~79<60肌酐身高指数（正常值%）>9585~9470~84<70白蛋白（g/L）>3030~2524.9~20<20转铁蛋白（g/L）2.0~4.01.5~2.01.0~1.5<1.0前白蛋白（g/L）>21.6~2.01.2~1.5<1.2总淋巴细胞计数(×109/L)>15001200~1500800~1200<800氮平衡（g/d）±1-5~-10-10~-15<-15营养不良评价*内脏蛋白测定蛋白种类半衰期意义白蛋白20天代表体内较恒定的蛋白质转铁蛋白8天迅速和敏感反映营养状态前白蛋白2天短期营养支持的指标第五局部TPN的并发症*TPN的并发症技术性并发症代谢性并发症感染性并发症*技术性并发症原因①空气栓塞插管时深吸气或导管脱出②导管折断、大血管损伤操作不熟练或导管材料质量不高〔太硬〕③败血症导管或TPN液污染④血、气胸及神经损伤穿刺不当，误人胸膜腔*代谢性并发症原因①低血糖外源性胰岛素用量过大，突然停输高浓度葡萄糖。②高血糖、高渗性非酮性昏迷输入糖总量大、输速快，内源性胰岛素缺乏或补充不够。③肝功能损害葡萄糖超负荷致肝脂肪变性〔未采用双能源〕*代谢性并发症原因④电解质紊乱，微量元素缺乏胃肠减压，肠瘘致丧失过多，补充缺乏⑤必需脂肪酸缺乏采用单能源，未补充脂肪乳剂⑥血清氨基酸谱不平衡应用特殊氨基酸制剂⑧肠屏障功能减退肠道缺乏食物刺激，体内谷氨酰胺缺乏*胆汁淤积及肝酶谱升高葡萄糖超负荷体内谷氨酰胺大量消耗肠屏障功能受损使细菌及内毒素移位……….原因处理：S-腺苷-L-蛋氨酸在改善肝脏淤胆方面有积极作用，常用量为800mg／d静脉注射。还有报道：熊去氧胆酸TPN稳定性微量元素葡萄糖配置顺序时间光线pH值电解质容器pH值当pH值小于5．0时，脂肪微粒将发生聚集、变色，这是由于pH值下降减小了颗粒外表的正电位从而影响了脂肪乳剂的稳定性。电解质及微量元素当Na+≥100mmol／L、K+>50mmol／L时将导致脂肪乳剂丧失稳定性；当Ca2+≥1．7mmol／L、Mg2+≥3．4mmol／L时可引起脂肪乳立即产生沉淀。TPN的稳定性--影响因素*葡萄糖浓度TPN中含葡萄糖5％～25％时，脂肪乳剂至少在24小时内不会引起凝聚、沉淀，颗粒表层不受破坏。而葡萄糖浓度达50％时，几乎所有脂肪颗粒均凝聚，一局部颗粒表层受破坏。且颗粒闯的空隙消失。因此，处方中葡萄糖的使用量既要保证提供足够的非蛋白热卡。又必须在适合的浓度范围0-23%，最好是15%*能量计算*能量计算*TPN每日推荐量能量20~30Kcal/(kg.d)[每1Kcal/(kg.d)给水量1~1.5ml]葡萄糖2~4g/(kg.d)脂肪1~1.5g/(kg.d)氮量0.1~0.25g/(kg.d)氨基酸0.6~1.5g/(kg.d)电解质（肠外营养成人平均日需量）钠80~100mmol钾60~150mmol氯80~100mmol钙5~10mmol镁8~12mmol磷10~30mmol脂溶性维生素：A2500IUD100IUE10mgK110mg水溶性维生素：B13mgB23.6mgB64mgB125ug泛酸15mg菸酰胺40mg叶酸400ugC100mg微量元素：铜0.3mg碘131ug锌3.2mg硒30~60ug钼19ug锰0.2~0.3mg铬10~20ug铁1.2mg?临床肠内及肠外营养操作指南?,中华外科学会临床营养支持学组，2007第六局部TPN的护理*TPN的护理内容1、熟悉TPN组成配方2、熟悉TPN的配制 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 及流程3、熟悉TPN的输注方式：深静脉单独输入4、熟悉TPN的保存：配制未输注保存在48小时内，输注后保证在24小时输入。5、熟悉TPN深静脉置管的护理6、熟悉TPN并发症的观察*TPN常见并发症的观察1、低血糖昏迷病人突然意识丧失，生命征平稳，血糖＜2、高渗性昏迷病人意识丧失，生命征平稳，血糖＞*深静脉置管护理敷料保持枯燥、固定，防止脱落，随脏随换。一般隔日换一次。封管：封管液浓度：150ml加肝素2ml(1250u)封管液量：10ml封管方法：脉冲式封管法标识：注明置管日期及置管长度。*我院TPN存在问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 1、配药不标准：各科护士自己配，环境不符合要求2、营养液滴注速度不均匀：无调控输液器3、与抗生素等其它药混合输入4、深静脉敷料未做到随脏随换5、营养袋上标识不标准〔未统一〕*谢谢!1.配置TPN时，应将脂溶性维生素参加脂肪乳剂中，将电解质、水溶性维生素、微量元素参加葡萄糖或氨基酸中，将葡萄糖与氨基酸充分混合后，再与脂肪乳混合配成全合一溶液。2.全合一溶液配置后，应常规留样，保持至患者输注该混合液完毕后24h；3.电解质不宜直接参加脂肪乳中，全合一溶液一价阳离子电解质不高于150mmol/L，二价阳离子不超过5mmol/L；4.防止在肠外营养液中参加其它药物。5.超过10%葡萄糖或5%蛋白质的TPN，PH＜5或PH＞9的溶液，渗透压大于500mosm/L的溶液，不适合经周围静脉输注，可经中心静脉置管、CVC、PICC。*