贫血概论中南大学湘雅医院姜志平什么是贫血？外周血单位容积内血红蛋白浓度（Hb）、红细胞计数(RBC)和（或）血细胞比容(HCT)低于相同年龄、性别和地区的正常
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。其中Hb浓度减低最为重要。国内诊断标准国内诊断标准都按单位容积血液内血红蛋白（Hb）量低于正常参考值95%的下限，作为贫血的诊断标准。在海平面地区，多数掌握在男性成人Hb<120g/L，女性成人（非妊娠）Hb<110g/L，孕妇Hb<100g/L作为诊断标准。贫血严重程度贫血严重度Hb轻度>90g/L-正常参考值下限中度61-90g/L重度31-60g/L极重度≤30g/L贫血的细胞形态学分类标准常见类型MCV（fl）MCH(pg)MCHC(g/L)大细胞性贫血>100>34320-360正常细胞性贫血80-10027-34320-360小细胞性贫血<80<27320-360小细胞低色素性贫血<80<27<320常见的细胞形态学分类与贫血关系大细胞性贫血：巨幼细胞性贫血；溶血性贫血网织红细胞大量增多时；肝病及甲状腺功能减退引起的贫血。常见的细胞形态学分类与贫血关系正常细胞性贫血：再障；大多数的溶血性贫血；急性失血性贫血，慢性病性贫血。疗效标准问题：抗贫血治疗后，Hb上升多少可以作为治疗有效的标准？一般认为至少上升15g/L才能认为有效，上升20g/L以上才认为可靠。注意事项之一诊断贫血要注意除外稀释性假性贫血。某些临床情况，因血浆容量的扩张，导致Hb，HCT，RBC测定值的降低，但并无红细胞总容量的减少，称为稀释性假性贫血。多见于妊娠后3个月、少尿性肾衰、充血性心力衰竭、部分低蛋白血症、充血性脾肿大、体位改变以及某些细胞因子的作用（IL-2、IL-11、GM-CSF）注意事项之二是否需要建立老年人贫血的诊断标准，尚有不同的看法。这主要由于根据美国NHANESII调查资料表明，男性在65岁以后Hb的正常值较65岁以前减低，而女性没有差异。临床工作中，一般认为65岁以上的老年病人，如Hb稍减低而又查不出原因也可以认为是生理情况。注意事项之三疗效标准需要注意Hb值的个体变异。Hb值在一天之内早晚可有差异，但一般<10g/L。女性月经前血浆量增加，Hb量（g/L）会减低，每天的相差可达8-32g/L(平均17.5g/L)。因此在判断疗效时，至少前后相差15g/L以上，最好在20g/L以上。注意事项之四国内诊断标准和WHO诊断标准有差异。建议在贫血患病人群调查时，可同时采用两个标准表示贫血患病率的多少，并具体注明；而在临床工作中建议采用国内标准。注意事项之五注意检测方法的标准化和质量控制。注意事项之六小儿贫血诊断标准：出生后10天内新生儿HB<145g/L；10天到3个月婴儿HB<100g/L；3个月到不足6岁HB<110g/l；6到14岁HB<120g/l；为贫血。以海平面记，海拔每增高100米，HB升高约4%。引起贫血的原因红细胞生成减少1.造血干细胞增生和分化异常再障、纯红再障、骨髓增生异常综合征、甲状腺功能减退、肾衰竭。2.骨髓被异常组织浸润：白血病、骨髓瘤、转移癌、骨髓纤维化、恶性组织细胞病等3.细胞合成障碍（1）DNA合成障碍：如：巨幼贫（2）Hb合成障碍：缺铁性贫血、铁幼粒细胞性贫血。引起贫血的原因红细胞破坏过多1.红细胞内在因素：红细胞膜的异常：遗传性球型红细胞增多症、PNH红细胞酶的异常：葡萄糖-6-磷酸脱氢酶的缺乏、丙酮酸激酶的缺乏。血红蛋白异常：血红蛋白病-珠蛋白生成障碍性贫血卟啉代谢异常：卟啉病引起贫血的原因红细胞破坏过多2.红细胞外因素免疫性溶血性贫血（自身免疫性、新生儿免疫性、血型不合的输血、药物性）机械性溶血性贫血（人工心脏瓣膜、微血管病性、行军性血红蛋白尿）其它（化学、物理、生物因素及脾亢等）引起贫血的原因失血急性失血后贫血慢性失血后贫血：往往继发于其它疾病。临床表现一、软弱无力：疲乏、困倦，是因肌肉缺氧所致。为最常见和最早出现的症状。 二、皮肤、粘膜苍白：皮肤、粘膜、结膜以及皮肤毛细血管的分布和舒缩状态等因素的影响。一般认为睑结合膜、手掌大小鱼际及甲床的颜色比较可靠。 三、心血管系统：心悸为最突出的症状之一，有心动过速，在心尖或肺动脉瓣区可听到柔和的收缩期杂音，称为贫血性杂音，严重贫血可听到舒张期杂音。严重贫血或原有冠心病，可引起心绞痛、心脏扩大、心力衰竭。 四、呼吸系统:：气急或呼吸困难，大都是由于呼吸中枢低氧或高碳酸血症所致。 临床表现五、中枢神经系统：头晕、头痛、耳鸣、眼花、注意力不集中、嗜睡等均为常见症状。晕厥甚至神志模糊可出现于贫血严重或发生急骤者，特别是老年患者。 六、消化系统：食欲减退、腹部胀气、恶心、便秘等为最多见的症状。七、生殖系统：妇女患者中常有月经失调，如闭经或月经过多。在男女两性中性欲减退均多见。 八、泌尿系统：贫血严重者可有轻度蛋白尿及尿浓缩功能减低。临床表现贫血的病理生理学基础是血液携带氧气能力的降低。临床表现贫血的临床表现取决于：贫血的程度贫血发生的速度机体的代偿体力活动临床表现如果贫血是缓慢发生的，即使贫血较为严重，缺氧症状也可轻微。氧离曲线图诊断病史询问贫血发生的时间、病程及贫血的症状出血病史黑便、小便颜色月经史营养状况、有无偏食习惯毒物、药物接触史家族史既往史诊断体格检查皮肤、巩膜诊断体格检查浅表淋巴结、肝脾是否肿大诊断体格检查指甲、舌乳头萎缩胸骨压痛心脏杂音肛门指检神经系统检查诊断实验室检查血常规检查：注意Hb、MCV、MCH、MCHC等指标。诊断实验室检查外周血涂片诊断实验室检查外周血涂片诊断网织红细胞计数。网织红细胞是晚幼红细胞脱核后但尚未完全成熟的红细胞,胞质中尚有核糖体、核糖核酸等嗜碱性物质残存,经煌焦油蓝或新亚甲蓝染色后,胞质中可见蓝或蓝绿色枝点状甚至网织状结构。正常：外周血0.002-0.015诊断骨髓细胞学检查，必要时骨髓活检。诊断骨髓细胞学检查诊断骨髓细胞学检查诊断骨髓活检治疗病因治疗药物治疗贫血病因明确之前，不要随便用药。铁剂：对非缺铁性贫血长期应用是有害的。叶酸和维生素B12：单纯维生素B12缺乏的巨幼细胞性贫血或恶性贫血，不能单用叶酸治疗，否则会加重病情。维生素B6：可大剂量服用（100mgt.i.d.）治疗铁幼粒细胞贫血雄激素：司坦唑醇（康力龙）EPO：用于肾性贫血治疗治疗输血掌握输血指征；长期大量输血可引起铁负荷过重脾切除遗传性球型红细胞增多症；脾亢；治疗无效的自免溶贫骨髓移植重型再障；珠蛋白合成障碍性贫血；骨髓增生异常综合征（MDS）
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