呼吸衰竭与呼吸支持技术

呼吸衰竭与呼吸支持技术呼吸衰竭与呼吸支持技术作者:王辰詹庆元单位:中国医学科学院北京协和医学院第十五章呼吸衰竭与呼吸支持技术呼吸衰竭定义因为外呼吸功效严重障碍,在海平面、静吸状态、呼吸空气条件下,PaO250mmHg所致临床综合征呼吸衰竭是常见呼吸危重症:病死率高有创通气AECOPD:17%～46%急性低氧性呼吸衰竭:40%ARDS:30%~50%重症院外取得性肺炎（CAP）:22%～54%院内取得性肺炎（HAP）:33%～70%呼吸衰竭病因中枢及神经肌肉疾患:脑血管病,脑外伤,感染等胸廓/胸膜疾患:外伤,畸形,积液（气）等气道疾患:气...

呼吸衰竭与呼吸支持技术作者:王辰詹庆元单位:中国医学科学院北京协和医学院第十五章呼吸衰竭与呼吸支持技术呼吸衰竭定义因为外呼吸功效严重障碍,在海平面、静吸状态、呼吸空气条件下,PaO2<60mmHg,伴或不伴有PaCO2>50mmHg所致临床综合征呼吸衰竭是常见呼吸危重症:病死率高有创通气AECOPD:17%～46%急性低氧性呼吸衰竭:40%ARDS:30%~50%重症院外取得性肺炎（CAP）:22%～54%院内取得性肺炎（HAP）:33%～70%呼吸衰竭病因中枢及神经肌肉疾患:脑血管病,脑外伤,感染等胸廓/胸膜疾患:外伤,畸形,积液（气）等气道疾患:气管-支气管炎症、痉挛、COPD,支气管哮喘等肺实质与肺间质疾患:肺炎,ILD,ARDS等肺血管疾患:肺栓塞,血管炎,肿瘤,畸形等心脏疾病:多种缺血性心脏疾病,严重心瓣膜疾病,心肌病等呼吸衰竭分类:依据血气I型:PaO2<60mmHg,不伴有CO2潴留II型:PaO2<60mmHg,伴有CO2潴留I型呼吸衰竭加重可成为II型呼吸衰竭呼吸衰竭分类:依据发病急缓急性呼吸衰竭（ARF）急性病所致,机体不能很快代偿慢性呼吸衰竭（CRF）慢性病所致,机体经过代偿适应慢性呼吸衰竭急性加重病生和临床与ARF类似:通常按ARF处理根据发病机制分类通气性呼吸衰竭:泵衰竭（pumpfailure）关键引发通气功效障碍, 表现为Ⅱ型呼吸衰竭换气性呼吸衰竭:肺衰竭（lungfailure）肺实质和肺血管病变常引发换气功效障碍,表现为Ⅰ型呼吸衰竭气道阻塞性疾病影响通气功效,造成Ⅱ型呼吸衰竭低氧和高碳酸血症发生机制肺通气不足弥散障碍通气/血流百分比失调肺内动-静脉解剖分流增加氧耗量增加通气功效障碍阻塞性:气道疾患（会厌炎,喉水肿,COPD,支气管哮喘等）限制性中枢疾患:脑血管病,脑外伤,感染等神经肌肉疾患:GBS,MG等胸廓/胸膜疾患:外伤,畸形,积液（气）等低氧和高碳酸血症发生机制:V/Q不匹配正常V/Q解剖分流功效分流死腔通气低氧和高碳酸血症对机体影响中枢神经系统循环系统呼吸系统肾功效消化系统酸碱平衡和电解质呼吸衰竭诊疗呼吸衰竭诊疗呼吸衰竭病因诊疗诊疗关键点:临床表现呼吸困难频率、深度、节律改变吸气性和呼气性呼吸困难矛盾呼吸紫绀:血色素水平,外周循环,心功效神经精神症状:先兴奋,后抑制循环系统:心动过速,血压增加或降低,肺动脉高压及肺心病肝、肠道和肾功效障碍诊疗关键点:血气分析pH:7.35~7.45PaCO2:35~45mmHgPaO2:95~100mmHgPaO2=100mmHg-年纪×0.33诊疗关键点:原因诊疗以心肺检验为关键胸片ECG肺功效支气管镜超声核素/CT/MRI呼吸衰竭病因诊疗:呼吸生理思绪通气功效障碍（CO2增高为主）阻塞性:气道疾患（会厌炎,喉水肿,COPD,支气管哮喘等）限制性中枢疾患:脑血管病,脑外伤,感染等神经肌肉疾患:GBS,MG等胸廓/胸膜疾患:外伤,畸形,积液（气）等呼吸衰竭病因诊疗:呼吸生理思绪换气功效障碍（低氧为主）肺实质与肺间质疾患:肺炎,ILD,ARDS等肺血管疾患:肺栓塞,血管炎,肿瘤,畸形等心脏疾病:大面积心梗,CHF等呼吸衰竭病因诊疗:呼吸生理思绪呼吸衰竭处理标准呼吸支持保持气道通畅氧疗:针对缺氧机械通气:针对CO2潴留和缺氧病因诊疗其她脏器功效监测与支持保持气道通畅:最关键诊疗方法气道紧急处理清除呼吸道、口咽部分泌物和异物头后仰,托起下颌建立人工气道氧疗:改善缺氧是关键指征慢性呼吸衰竭:PaO2＜60mmHg急性呼吸衰竭:指征应合适放宽吸氧浓度调整不伴CO2潴留低氧血症:高浓度吸氧(>35%)伴CO2潴留低氧血症:低浓度吸氧(<35%)氧浓度调整务必以确保基础组织氧合为目标氧疗目标与方法目:预防组织缺氧（Hb&C.O.水平正常）静脉:PvO2<20mmHg或SvO2<40%动脉:PaO2<38mmHg或SaO2<70%目标:PaO2>60mmHg(SaO2>90%)或SvO2>60%机械通气基础概念一个脏器功效支持手段支持对象:通气和/或氧合功效障碍病人支持器械:呼吸机（ventilator）支持目标:恢复有效通气并改善氧合支持目:为诊疗原发病争取时间机械通气方法有创正压通气（IPPV）无创通气正压通气（NPPV）负压通气行NPPV基础条件清醒能够合作血流动力学稳定不需要气管插管保无影响使用鼻/面罩面部创伤能够耐受鼻/面罩NPPV应用时机及策略预防作用无ARF时应用,预防ARF诊疗/替换作用轻中度ARF时应用,降低插管率辅助撤机辅助早期拔管（序贯通气）拔管后预防ARF拔管后出现ARF,诊疗ARF特殊应用DNI辅助气管镜ECMO拔管后应用需行有创机械通气参考指标呼吸道分泌物增多,咳嗽和吞咽反射显著减弱甚至消失时常规氧疗或NIPPV不能维持满意通气及氧合呼吸频率>35～40次/分或<6～8次/分呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失动脉血气严重异常并呈加得趋势意识障碍在出现致命性通气和氧合障时,机械通气无绝对禁忌症常见通气模式控制通气（CMV）与辅助-控制通气（A-CMV）容积控制通气（VCV）压力控制通气（PCV）间歇强制通气（IMV）/同时IMV（SIMV）压力支持通气（PSV）连续气道正压通气（CPAP）/呼气末正压（PEEP）正压机械通气并发症呼吸相相关肺损伤（VALI）呼吸机相关肺炎（VAP）血流动力学障碍气道相关并发症——机械通气是“双刃剑”呼吸衰竭其她诊疗病因诊疗通常支持疗法:纠正酸碱失衡,呼吸兴奋剂其她脏器功效监测与支持

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