特殊儿童语言评估表学生姓名:性别：口男口女家中兄弟姐妹数:出生年月日:年月日，实足年龄:—岁个月残疾类别：口自闭症口智障口唐氏口脑瘫口发育迟缓教育经历：口家教（口自教口他教）口普幼（口大口中口小）口特教学校（学校：）父母接受教育程度:父亲：口不识字口小学口初中口高中（中专）口专科口本科口研究生以上母亲：口不识字口小学口初中口高中（中专）口专科口本科口研究生以上6.父母职业:父亲:工作单位:联系电话:母亲:工作单位:联系电话:家庭住址:有无口语：口无语言理解能力:口口口口口有（口言语不清晰口不能及时仿说口不能对话）名词—个（实物―个，图片个，汉字—个）动词—个（实景—个，图片个，汉字个）形容词—个（实景―个，图片个，汉字—个）句子（口能执行一步指令口能执行二步指令口能听懂“和”字句口能听懂日常生活、活动、学习中的简单常用疑问句、口能理解常用的否定句、是字句9.口语表达:仿说：口字母口字口词（口叠音词口双音词口三音词）口词组口句子（口三音词句口四音词以上句子）口含修饰词句子口"和”字句、“把”字句口复句）对话:A:口用单词回答口用词组回答口用完整句子回答B:能对答的问题：口这（那）是什么口做（干）什么口谁口在哪里口什么时候口怎么样口是不是口有没有口是（有）吗口吃（走.要……）不吃（走.要•••..）口吃（要.走•••.）吗口这些都是什么口:选择性疑问句口:为什么口:复杂问句C:能主题对答：（3个以上回合）口针对一件物品口针对一件事口针对图画故事口针对一个动画片或电影'电视阅读:A:口用词阅读口用词组阅读B:名词（口实物口图片口汉字）动词（口图片口汉字）形容词（口实物口图片口汉字）形容词、数量词词组（口实物口图片口汉字）描述:A:口用单字或叠音词描述口用词描述口用词组描述口用句子描述B:能描述：口实景物名（口单口连续）口物品名称图片（口单口连续）口实景活动（口单口连续）口动作图片（口单口连续）口物体类别（口单口连续）口物品功用（口单口连续）口特性（口单口连续）讲述：口背诵儿歌口背诵古诗口讲故事（听或看到的）口看图讲述由3-5幅图组成的故事口用三个以上句子讲述一副图画内容口讲述自己经历的一件事口自我介绍10书面表达：口能用笔自由涂鸦口能用笔点连线、印描等口能用笔独立书写简单汉字、数字口能用笔抄写词语、句子11.沟通:A:动作模仿:口能口不能沟通方式：口肢体语言口肢体语言+口语口图片能使用：口单音词句口叠音词口双音词口称呼+词组口称呼+句子口复句能口表示需要、要求协助口报道、请示、告知口传物口评论E:沟通阶段1口我行我素阶段3口早期沟通阶段口汉字口手机口电脑C:D:口抗议、拒绝口询问口商量口词组口打招呼口提问2口要求阶段4口伙伴阶段简单句子口表示情绪口传话12.言语清晰度：口正常口接近正常/流畅口异常：嗓音--口呼吸（口方式口呼吸支持口呼吸与发声协调性）口发声（口音调口音量口音质口声带震动）口共鸣（口无鼻音口鼻音过度）构音--口未习得韵母的音位口未习得的韵母音位:口未掌握的韵母音位对:口口未习得声母音位:口未习得韵母音位::口发音障碍（口替代口遗漏口歪曲口添加口整体不清）节律--口首音难发口音过长口中断口重复口速度过快口声调异常家长主观整体感知孩子说话清晰情况:施测者:被测者协助者（监护人）:施测日期:
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