胸痹心痛中医诊疗综合规范

胸痹心痛【定义】胸痹心痛指因胸阳局限性，阴寒、痰浊留踞胸廓，或心气局限性，鼓动乏力，使气血痹阻，心失血养所致。以胸闷及发作性心胸疼痛为重要体现内脏痹病类疾病。【诊断要点】1膻中及左胸膺部突发憋闷而痛，疼痛性质有闷痛，灼痛，绞痛，刺痛，隐痛等不同。疼痛可涉及肩背，前臂，咽喉，胃脘部等，甚至可沿手少阴，手厥阴经循行部位至中指或小指，呈发作性或持续不解常伴心悸气短，自汗，甚至喘息不得卧。2突然发作，时作时止，重复发作，轻者几秒至数十分钟，经休息或服用芳香温通药物可迅速缓和。3多见于中年以上，常因情绪波动，寒冷刺激，饱餐之后，劳累过度而诱发。4静息ECG,Holter,运动实验，冠脉造影可明确诊断，血脂，血糖，心肌酶谱测定检查可有助于诊断。【类病鉴别】1真心痛：为胸痹心痛重症，由于心脉闭塞。猝然大痛，四肢不温，面白唇紫，大汗淋漓，脉微欲绝，经芳香温通药物不能缓和，疼痛可持续几小时至几天不能缓和。2胃脘痛：两者疼痛部位可相近，但胃脘痛多伴嗳气，呃逆，呕吐，泛酸，腹胀等胃系症状。【辨证论治】寒凝心脉症候：猝然胸痛如绞，形寒，四肢不温，冷汗自出，心悸气短，或心痛彻背，背痛彻心，感寒痛甚。舌象：淡红，苔白。脉象：沉紧或促。治法：祛寒活血、宣痹通阳方药：当归四逆汤加减：桂枝、红花、当归、芍药、通草、甘草、大枣、丹参、檀香。针灸：主穴选厥阴腧、膻中，备穴选百会、涌泉、足三里，平补平泻。中药穴位敷贴：心绞痛膏（肉桂、檀香、川芎）敷心腧、足三里、膻中。耳针：心、小肠、皮质下、交感、肝。气滞心胸主症：心胸满闷，隐痛陈发，痛无定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘胀闷，得嗳气或矢气则舒。舌象：苔薄或薄腻。脉象：细弦。治法：疏调气机，和血舒脉。方药：柴胡疏肝散加减：柴胡、枳壳、香附、川芎、陈皮、白芍、郁金、元胡、丹参、甘草。针灸：主穴选厥阴腧、膻中、内关，备穴选百会、合谷、足三里，平补平泻。中药穴位敷贴：心绞痛膏敷心腧、足三里、膻中。耳针：心、小肠、皮质下、交感、肝。3痰浊闭阻证候：胸闷重而心痛轻微，肥胖体沉，痰多气短，遇阴雨天而易发作或加重，伴倦怠乏力，纳呆便溏，口粘，恶心，咯吐痰涎。舌象：舌质淡，或紫暗，苔白腻或白滑。脉象：滑。治法：通阳泄浊、豁痰开结方药：瓜萎薤白半夏汤加减：栝蒌、薤白、半夏。针灸：主穴选厥阴腧、膻中，备穴选百会、涌泉、足三里，平补平泻。中药穴位敷贴：心绞痛膏敷心腧、足三里、膻中。耳针：心、小肠、皮质下、交感、脾。4心血瘀阻证候：心胸疼痛激烈，如剌如绞，痛有定处，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒而加重。舌象：舌质暗红，或紫暗，有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄脉象：弦涩或结、代、促治法：活血化瘀、通脉止痛方药：血府逐瘀汤加减：当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、生地、牛膝、桔梗、柴胡、枳壳、甘草。针灸：主穴选厥阴腧、膻中，备穴选百会、涌泉、足三里，平补平泻。中药穴位敷贴：心绞痛膏（肉桂、檀香、川芎）敷心腧、足三里、膻中。耳针：心、小肠、皮质下、交感、神门、胸。5气虚血瘀证候：胸闷，心痛如刺，心悸，气短神疲，活动后加重。舌象：暗淡或有斑点。脉象：弱或涩。治法：补益心气，活血化瘀方药：生脉散合丹参饮加减：人参、麦冬、五味子、丹参、檀香、砂仁。针灸：主穴选厥阴腧、膻中、内关，备穴选百会、合谷、足三里，平补平泻。中药穴位敷贴：心绞痛膏敷心腧、足三里、膻中。耳针：心、小肠、皮质下、交感、脾、肝。6气阴两虚证候：胸闷，心痛，心悸，气短，神疲乏力，失眠多梦或汗出，便结。舌象：舌红少苔。脉象：脉细数无力或促或代。治法：益气养阴方药：生脉散加减：人参、麦冬、五味子。针灸：主穴选厥阴腧、膻中、内关，备穴选百会、合谷、足三里，平补平泻。中药穴位敷贴：心绞痛膏敷心腧、足三里、膻中。耳针：心、小肠、皮质下、交感、脾、肝、肾。7心阳不振证候：心悸而痛，胸闷气短，自汗，动则更甚，神倦怯寒，面色晄白，四肢欠温或肿胀。舌象：舌质淡胖，苔白或腻脉象：脉沉细迟。治法：补益阳气、温振心阳方药：参附汤合桂枝甘草汤加减：人参、制附子、桂枝、甘草针灸：主穴选厥阴腧、膻中、内关，备穴选百会、合谷、足三里，平补平泻。中药穴位敷贴：心绞痛膏敷心腧、足三里、膻中。耳针：心、小肠、皮质下、交感、肾上腺、肾。【难点分析】胸痹心痛治疗，当急则治标，缓则治本，治标，当分秒必争，若浮现厥脱，治疗较难，预后较差，缓则治本，进行辨证论治。【疗效鉴定】治愈：症状消失，心电图及关于实验室检查恢复正常。好转：症状减轻，发作次数减少，间歇期延长，实验室检查有改进。未愈：重要症状及心电图无改进。心绞痛【定义】心绞痛是HYPERLINK""\t"_blank"冠状动脉供血局限性，HYPERLINK""\t"_blank"心肌急剧、暂时缺血与缺氧所引起以发作性HYPERLINK""\t"_blank"胸痛或胸部不适为重要体现临床综合症。有稳定型心绞痛、不稳定性心绞痛、HYPERLINK""\t"_blank"变异性心绞痛之分。【临床体现】1.症状：典型心绞痛具备如下5个特点：①部位：胸骨体上段或中段之后，也许波及大某些心前区，界限不清晰，可放射至左肩、左上肢前内侧，达无名指和小指，或至颈、咽和下颌部。②性质：阵发性、突然发生胸痛，常为压榨性、闷胀性或窒息性疼痛，亦可有烧灼感，偶可伴有濒死恐惊感觉。③诱因：常在体力劳累、情绪激动（发火、焦急、过度兴奋）、受寒、饱食、吸烟时发生。贫血、心动过速或休克亦可诱发。④持续时间：疼痛历时3～5分钟，很少超过15分钟。可数天或数星期发作1次，亦可一日内多次发作。⑤缓和方式：休息或具有HYPERLINK""\t"_blank"硝酸甘油片。2.体征：寻常普通无异常体征。发作时常专心率加快、HYPERLINK""\t"_blank"血压升高、表情焦急、皮肤冷或汗出，有时可有第四、第三心音奔马律，HYPERLINK""\t"_blank"心尖区可有收缩期杂音，HYPERLINK""\t"_blank"第二心音可有逆分裂，HYPERLINK""\t"_blank"交替脉。【实验室及其她检查】　　1．入院常规实验室检查：血象、尿、便常规、血型、凝血功能、血离子、血糖、血脂、CRP、ESR、肝肾功能、心肌酶学、肌钙蛋白、肝炎病毒系列等检查。出院前应复查血常规、血糖、血脂四项、肝功能，依照病情恰当增长其她实验室检查。　　2．常规心电图检查：前3天每天1次，病情有变化随时检查，心绞痛发作及缓和时，出院前1次。　　3.常规动态心电图，有异常要复查。　　4.必要时做运动负荷实验。　　5.病情容许时，应做心脏彩超(心功能)，必要时行心脏核素检查、冠状动脉CT。6.冠状动脉造影检查(1)病情稳定后24～48小时；(2)病情加重可行紧急冠脉造影检查。【诊断】1.诊断要点：典型发作特点和体征，结合存在冠心病易患因素，除外其他因素所致心绞痛，普通即可建立诊断。发作时心电图检查、硝酸甘油疗效观测、心电图负荷实验、HYPERLINK""\t"_blank"24小时动态心电图持续监测、HYPERLINK""\t"_blank"放射性核素检查、冠状动脉造影等对诊断可有协助。2.分型：⑴稳定型心绞痛⑵不稳定型心绞痛：①初发劳力性心绞痛②恶化劳力性心绞痛③卧位型心绞痛④变异型心绞痛　⑤中间综合征⑥梗塞后心绞痛3.心绞痛严重限度分级　　Ⅰ级：寻常活动时无症状，较寻常活动重体力活动时引起心绞痛。　　Ⅱ级：寻常活动稍受限制，普通体力活动，即引起心绞痛。　　Ⅲ级：寻常活动明显受损，较寻常活动轻体力活动即引起心绞痛。Ⅳ级：轻微体力活动（如在室内缓行）即引起心绞痛，严重者休息时亦发生心绞痛。【鉴别诊断】　　1.急性心肌梗死　　2.心脏神经症：涉及疼痛短暂或持续，部位变动。疼痛发生在劳累后，不是在劳累时，能耐受较重体力活动，用硝酸甘油无效或起效慢，常伴有心悸、疲乏、爱大喘气、失眠等症状。　　3.肋间神经痛　　4.其她疾病引起胸痛【治疗】㈠治疗原则　　①控制症状，改进心肌缺血。　　②抗栓治疗，稳定动脉粥样硬化斑块。　　③控制危险因素，防治动脉粥样硬化斑块进展。　　④改进预后，提高生活质量，减少死亡率。　　㈡药物治疗：抗血小板药物：阿司匹林肠溶片、氯吡格雷等。2.她订类药：辛伐她汀、氟法她汀、阿尔法她汀等。　　3.β受体阻滞剂：美托洛尔、比索洛尔等。4.钙离子拮抗剂：硝苯地平、HYPERLINK""\t"_blank"维拉帕米、HYPERLINK""\t"_blank"地尔硫卓、HYPERLINK""\t"_blank"氨氯地平、非洛地平等。5.硝酸酯类：硝酸异山梨醇、HYPERLINK""\t"_blank"硝酸甘油、单硝酸异山梨醇等。　　6.可应用肝素或低分子肝素　　7.其她合并症及危险因素用药　　㈢血管重建治疗：依照冠状动脉造影成果选取冠脉介入治疗或冠状动脉搭桥术。　【疗效原则】　　痊愈：无心绞痛发作或心绞痛发作次数减少80%以上，或经内科介入性治疗后达到以上指标。　　好转：心绞痛发作次数减少50～80%。　　加重：心绞痛发作次数增长或浮现心力衰竭、心肌梗死等严重并发症。　　死亡：临床死亡。