患者基本情况调查
表
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【为住院必需的资料，请患者或家属如实完整填写，有些请在?处选择打勾，谢谢～】患者姓名________，年龄___岁，籍贯,______省____市(县)现住址,___________________，联系人,________，与患者关系,________，电话,________。患者是否汉族,?汉族?不是汉族(_____族)。患者职业及具体工种,________________________________。患者以前得过什么疾病吗??高血压多少年了,____年，吃什么药,怎么吃,________________________________?冠心病多少年了,____年，吃什么药,怎么吃,________________________________?糖尿病多少年了,____年，吃什么药,怎么吃,________________________________?肾病(什么肾病___________，______年)?肝炎(什么型_______)得病时间:_______年前或_______年?结核得病时间:_______年前或_______年，有无正规治疗:?有?无还得过其他疾病吗,什么病,________________________多少年,____________年;2.输过别人的血吗,?没输过?输过(什么种类________输多少,______年)受过较重的外伤吗,?没受过?受过(什么伤，______年)3.动过手术吗,?没动过?动过多少年前,______年，什么手术,在什么医院,__________________________________________________有过敏的药物吗,?没有?有什么药物,(青霉素、头孢菌素、先锋霉素、沙星类，如环丙沙星、氧氟沙星其他__________________________)患者有几个兄弟姐妹,几个子女,身体健康状况如何,有个兄，个弟，个姐，个妹，身体健康如何__________________________;有个子，个女，身体健康如何__________________________;患者父母身体健康如何,父亲?健在?已故(什么病病故__________,或者其他原因____________)，母亲?健在?已故(什么病病故__________,或者其他原因____________)。7.患者多少岁结婚,_______岁，患者配偶健康吗,?健康?患病(什么疾病,病)?已故。8.患者是否吸烟,?不吸烟?吸烟(多少年了,____年，每天几包,半包、一包、一包半、两包、两包以上)。患者是否饮酒,?不饮酒?饮酒(多少年了,____年，每天几两,_________两)。患者若为女士，例假(月经)最早多少岁来的,_____岁，每次几天,_____天，例假间隔多长时间来,_____天。现在还来吗,?来(最近一次是几月几日,______年____月___日)?不来了(多大岁数停止的,________岁);有痛经吗,?有?没有;经量多不多,?多?不多。10.有无家族性疾病,?无?有(如果有，请填写何种疾病___________________________________________。)以上病史由患者或者家属确认，请签字:
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