市人民医院执行医嘱制度1、医嘱书写要求:1)必须写明下达医嘱的时间、患者姓名和床号。2)顺序:a、专科护理常规及分级护理;b、重点护理(如病危、病重、绝对卧床、特殊体位等);c、特别记录(如记出入量、定时测血压等);d、饮食;e、治疗医嘱(根据用药种类、时间长短、用药
方法
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等略加归纳,先后排列,以便于执行和打印);f、检查、化验等。3)停止医嘱应先写“停”,其后写明所停医嘱的内容。2、整理医嘱:长期医嘱应及时由医师下达“重整”医嘱,主班护师负责核对,在长期医嘱单的最后一条长期医嘱下用红铅笔划一横线,然后将未停的医嘱按时间顺序依次排列。3、执行医嘱:1)值班护士必须认真阅读医嘱内容,并确认患者姓名、床号、药名、剂量、次数、用法和时间再执行。(2)执行医嘱时必须按查对要求认真核对,长期医嘱执行后在医嘱执行单上立即打蓝“√”并签字,临时医嘱执行后在医嘱单上立即签全名并注明实际执行时间。3)处理后的医嘱由护士确认,打印于医嘱单、医嘱执行单上,然后在医嘱本上打蓝“√”。4)需要时(P、R、N)医嘱按长期医嘱处理,每执行一次在医嘱单上按临时医嘱记录一次。4、要求:1)常规医嘱一般在上午10Am前开出,要求层次分明,内容清楚。2)医护人员对患者的一切处置必须开写医嘱,不得口头吩咐(对患者紧急抢救时可先处理,后补开医嘱)。3)开写医嘱应字迹清楚、整洁,意义明确、完整,不得随意涂改,不用的医嘱用红笔写明“取消(DC)”字样以示停用,开写、执行和“取消”医嘱一律注明时间和签全名。4)书写检查、治疗、饮食、护理常规等医嘱一律用中文,通用药名、用法用中文也可以用外文缩写。5)患者进行手术或转科时,术前医嘱或原科医嘱一律停止,在医嘱单上以红铅笔划一横线,以示截止,重新开写术后医嘱和转科后医嘱。6)医生开写特殊医嘱后,应向值班护士口头交待清楚。7)护士执行医嘱时须经第二人认真核对。每班核对医嘱,并签名。每周全面核对医嘱一次。