輔具評估報告書附件一功能性視覺評估表一、姓名：性別：□男□女生日：年月日（歲二、視覺障礙成因：三、評估環境描述：評估日期/時間：年月日亠天候：地點：四、評估目的：五、評估結果：（主要記錄「目前可能影響案主的生活和獨立性之視覺功能表現」）□視力方面□近距離視力：□中距離視力：□遠距離視力：□視野方面：□對比敏感度：□光線敏感度：□炫光（glare）耐受性：□照明：□顏色辨識：□眼球動作□斜視：□震颤：六、建議：□轉介眼科醫師做眼科特定項目檢查或治療□驗光配鏡之建議□輔具配適評估（含輔具試用結果）□教導輔具操作□視覺功能訓練□居家、職場環境改善建議□轉介生活重建服務□其他評估單位：、f、評估人員：職稱：評估單位用印評估日期：功能性視覺評估紀錄表製作單位：愛盲基金會彙整單位：內政部多功能輔具資源整合推廣中心—、基本資料姓名：視覺功能退化的年齡：醫療診斷書：日期：視覺障礙之成因：性別：□男□女生日：年月日(歲)年月日歲年身心障礙手冊鑑定日期：月日，醫師：5.左眼視力：右眼視力：6.施測環境的描述：施測日期/時間:年月日：天候：地點：二、評估項目一般視力狀況：⑴說明自己視覺障礙的原因：(醫生說你的眼睛的病因是什麼?)(2)案主的視力是否時好時壞：(你的視力穩定嗎?)⑶有無配戴眼鏡：□無□單焦□雙焦□多焦□隱形眼鏡□其他：有無幫助：□有，助於：□無，原因：眼鏡處方：OD：OS：有無配戴太陽眼鏡：□無□有，顏色：(4)有無偏好使用一眼：□無□左眼□右眼⑸有無轉動眼球、頭、或身體來觀看物體：□無□有，描述動作：有無瞇著眼睛看東西：□無□有，形容情形：眼睛外觀：右眼：□正常□角膜混濁□鞏膜、結膜充血□眼瞼閉合□其他：□眼球震顫，形容情形：□斜視：□偏上□偏下□偏內□偏外左眼：□正常□角膜混濁□鞏膜、結膜充血□眼瞼閉合□其他：□眼球震顫，形容情形：□斜視：□偏上□偏下□偏內□偏外案主有無使用輔具？□無□有：(使用頻率或不用原因)□放大鏡：□擴視機：□望遠鏡：□電腦週邊軟體：□濾光鏡片：□其他：身心障礙者輔具補助基準表附表內政部101年7月10日內授中社字第1015933764號令發布近距離視覺功能：個案目前喜歡閱讀什麼：□報紙□一般書籍□雜誌□其他：個案是否必頇轉動頭部來閱讀：□否□固定轉某個角度□無章法轉動□其他：個案寫的字清楚嗎：□是□重疊□寫不直□大小不一□其他：書寫距離：口30公分□20公分□10公分□5公分□其他公分視力可見之最佳天候及最佳時段：天候：□無差別□大晴天□晴天□陰天□雨天時段：□無差別□清晨□上午□下午□黃昏□晚上個案有以下的問題嗎：□眼睛容易累，閱讀時間最長可持續：□視力會受光線變化而變化□身體容易累，脖子或肩背、手、維持閱讀姿勢有困難個案有什麼手工嗜好：□編織□畫畫□書法□捏陶□其他：近距離視覺功能表現：自然燈光加強光源實際閱讀需求施測(閱讀)工具□Leanumbers□字卡□Leanumbers□字卡閱讀距離(公分)□公分口公分□公分口公分視力值□右眼：□左眼：□右眼：□左眼：□雙眼：□雙眼：字型□標楷體□細明體□華康粗圓體□標楷體□細明體□華康粗圓體文字大小(pt)舒適：最小：舒適：最小：問題□漏字或跳行□行間距影響□字間距影響□其他：□漏字或跳行□行間距影響□字間距影響□其他：(8)近距離對比敏感度：施測工具：LowContrastFlipCharts，施測距離：公分25%10%5%2.5%1.25%敏感度低敏感度高(以40公分為標準)身心障礙者輔具補助基準表附表內政部101年7月10日內授中社字第1015933764號令發布3.中距離視覺功能：(1)個案最喜歡或必頇做的中距離活動活動項目執行情況光線調整顏色調整其他改善操作電腦□順利執行□有困難：合適光源方向：合適光源顏色：合適光源亮度：倒茶□順利執行□有困難：烹飪□順利執行□有困難：清潔打掃□順利執行□有困難：其他：□順利執行□有困難：使用電腦軟硬體設備：□無□有，操作電腦頻率：螢幕：□傳統式CRT,吋□液晶LCD，吋電腦螢幕上的字體和顏色：□有調整，□無調整游標顏色和大小：□有調整，□無調整另備輔助工具：□有，□無搜尋能力：□可，策略：□不可，目視距離：補充說明：4.遠距離視力：(觀察或詢問、測量)個案最喜歡或必頇做的遠距離活動：□辨認人臉：□順利執行，距離：□有困難，□看黑板/白板：□順利執行，距離：□有困難，□看電視：□順利執行，距離：□有困難，□看電影：□順利執行，距離：□有困難，□室內行走：□順利執行□有困難(□踢、撞到障礙物□上下樓梯□其他：)□室外行走：□順利執行□有困難(□踢、撞到障礙物□上下樓梯□其他：)□騎車/開車：□順利執行□有困難，□搭乘公共交通工具：□順利執行□有困難(□公車/捷運□計程車□臺鐵/高鐵□其他)□路標、招牌辨識：□順利執行□有困難，□購物：□順利執行□有困難，—□其他：：□順利執行□有困難，個案是否避免天黑後出門：□是，□否明/暗適應：□可□不佳(□戶外戶內□人行道騎樓□大樓、行道樹陰影□夜間無路燈或較暗巷道□夜間路燈/車燈/招牌刺眼□其他：)身心障礙者輔具補助基準表附表內政部101年7月10日內授中社字第1015933764號令發布（4）遠距離視覺功能表現:自然燈光加強光源實際閱讀需求施測（閱讀）工具□CSV-1000□字卡□Leanumbers□字卡閱讀距離（公分）□公分口公分□公分□公分視力值□左眼：□右眼：□左眼：□右眼：□雙眼：□雙眼：字型□標楷體□細明體□華康粗圓體□標楷體□細明體□華康粗圓體文字大小（pt）舒適：舒適：最小：最小：⑸遠距離對比敏感度:自然燈光加強光源施測工具CSV-1000CSV-1000距離（公分）結果5色覺：W・I丄一・□色票，結果：□正常□色弱（可辨識□黑□白□紅□橙□黃□綠□藍□紫□棕色）□PV-16，結果：□正常□紅色弱（盲）□綠色弱（盲）□藍色弱（盲）身心障礙者輔具補助基準表附表6.視野：般視野範圍個案視野範圍右眼50內政部101年7月10日內授中社字第1015933764號令發布左眼50505050505050右眼左眼
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