医学ppt--月血液净化

连续性血液净化护理复旦大学附属儿科医院重症监护室胡静内容提要简介上机步骤预冲结束治疗步骤护理体外循环护理CBP患者的护理液体管理仪器保养简介连续血液净化技术(ContinuousBloodPurification,CBP)模仿人的自然肾脏功能，生理性和温和地维持病人的废物清除、体液平衡，使内环境得到持续的稳定和减少脏器的工作压力，为身体机能的恢复创造有利条件和保护器官免受进一步的损害简介技术优势稳定的血流动力学持续稳定地控制氮质血症及电解质和水钠代谢不断清除循环中存在的毒素和中分子物质单纯治疗肾衰救治MODSMOST近年被认为是脓毒血症治疗最重要的进展之一简介PRISMAFLEX费森尤斯简介组成：4/5个蠕动泵1个肝素泵3/4个称重装置4个膜式压力传感器超滤精确率:±0.45%Prisma系统功能特点WastePump废液泵DialysisPump透析液泵ReplacementPump置换液泵BloodPump血泵FivePumps五泵HeparinPump肝素泵简介透析液废液秤置换液秤透析液PBP液秤置换液秤废液秤简介3种滤器大小M100(120ml)M60(90ml)M10(60ml)临床应用内容提要简介上机步骤预冲结束治疗步骤护理体外循环护理CBP患者的护理液体管理仪器保养上机步骤用物准备：液体、滤器、空针、ACT等开机接通电源→打开开关→机器自检安装配套滤膜装置连接所有的溶液袋（打开所有的开关）预冲（排清空气）自检手动预冲设置参数（流速、抗凝剂量）连接病人术前准备上机步骤用物准备：液体、滤器、空针、ACT等开机接通电源→打开开关→机器自检安装配套滤膜装置连接所有的溶液袋（打开所有的开关）预冲（排清空气）自检手动预冲设置参数（流速、抗凝剂量）连接病人安装电源开启QUERY?CONTINUM继续RESTART重新激活回到关机前操作屏幕选择病人，重新开始治疗CHOOSEPATIENT选择病人NEWPATIENTSAMEPATIENTCUSTOMMODELASTTREATMENTHISTORY新病人同一位病人开机时预设参数上次治疗历史开机时预设参数新病人上次治疗历史同一位病人HELP帮助CONFIRMPATIENT确认新病人CONTINUE确认这是新病人继续删除上次病人的治疗 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 CANCEL取消新病人选择取消返回前面病人选择屏幕CANCEL取消CONTINUE继续CHOOSETHERAPY选择治疗方式请直接按压所需的治疗模式键SCUFCVVHCVVHDCVVHDFTPEHELP*AccessReturnEffluentSCUFCVVHCVVHDCVVHDF治疗方式比较Replacement(preorpostdilution)AccessReturnEffluentAccessReturnEffluentDialysateReplacement(preorpostdilution)IAccessReturnEffluentDialysateCVVHDF连续静静脉血液透析滤过ContinuousVeno-VenousHemodiafiltrationReplacement置换液Dialysate透析液PRISMAAccess出血Return回血Effluent废液LOADSET安装配套选择CVVHDF垂直握住滤器，将配套卡匣放入支架按线路图装上置换液和透析液管装人4个压力传感器将废液管（黄色标记）、废液袋安装固定动脉血管，左下角钩挂预充液收集袋将静脉管按标准装好按LOAD键CANCELLOADHELP上机步骤用物准备：液体、滤器、空针、ACT等开机接通电源→打开开关→机器自检安装配套滤膜装置连接所有的溶液袋（打开所有的开关）预冲（排清空气）自检手动预冲设置参数（流速、抗凝剂量）连接病人CONNECTLINESTOSOLUTIONS将管连接溶液袋静脉（蓝色）废液（黄色）置换液（紫色）透析液（绿色）打开所有的管路，按PRIME开始自动预充PRIMEHELP内容提要简介上机步骤预冲结束治疗步骤护理体外循环护理CBP患者的护理液体管理仪器保养Loadingpumps，pleasewait泵管安装进行中，请等待准备溶液预充液，抗凝剂，置换液continue预充液NS3000ml+900mg肝素休克或胶体渗透压低的可用血浆或人工胶体预充管路新生儿可全血预充体外循环管路注意问题排清空气不可卸下任何压力传感器漏血报警器密切观察管路有无渗漏预冲PRIMINGTESTPASSED预充检测完成预充检测完成并通过自检1.确认以下数字正确（0~9）2.编号正确，continue。（取掉预冲液袋和预冲液收集袋）警告：如果编号错误，请关机，并通知维修REPRIME重复预充MANUALREPRIME手动预充CONTINUE继续HELP帮助自检未通过的，重复预充上机步骤用物准备：液体、滤器、空针、ACT等开机接通电源→打开开关→机器自检安装配套滤膜装置连接所有的溶液袋（打开所有的开关）预冲（排清空气）自检手动预冲设置参数（流速、抗凝剂量）连接病人参数设置血流量新生儿婴儿体重<20kg体重>20kgml/min10-2020-4050-7575-100参数设置置换液：血流量的1/5-1/10透析液：15-20ml/min/m2BSA超滤量：2-5ml/kg/hSETFLOWRATES设置流速按医嘱设置的初始参数准备完毕CONTINUE超滤率是血液流速的2%注意用箭头调节设置值BLOOD血液流速PT.FLUIDREMOVAL脱水量REPLACESOLUTION置换液流速DIALYSATTE透析液流速CONTINUEHELPMODIFYANTICOAG按需要改变维持5-15u/kg/h10u/kg提高30秒CONTINUE调整抗凝剂的量CONNECTPATIENT病人上机夹住下列管道：预冲液收集袋、动脉管道、回路管道从收集袋解下动脉管道，连接到导管从预冲液袋上解下回路管道，连接到导管夹住所有不使用的管道，确认，START抗凝剂START内容提要简介上机步骤预冲结束治疗步骤护理体外循环护理CBP患者的护理液体管理仪器保养结束治疗步骤停止肝素>30分钟准备肝素盐水封管液、注射器、2个肝素帽将置换液、PBP、脱水调“0”血泵流速降低“停止”→快速断开动脉端→“恢复”→回血20mlNS脉冲推注血路动脉端→肝素NS封管断开静脉端→“结束治疗”→关机；20mlNS脉冲推注血路静脉端→肝素NS封管盖上无菌帽盖，无菌纱布包裹，胶布固定随访ACT30分钟、1小时、2小时、4小时内容提要简介上机步骤预冲结束治疗步骤护理体外循环护理CBP患者的护理液体管理仪器保养护理体外循环护理CBP患者的护理液体管理护理体外循环的护理监测设备专人管理,定期检查、检测血液净化仪器的监测准确设定各项参数反复校对每小时详细记录各压力数据及各种液体量及时预测、判断、处理报警定时监测血管通路保证体外循环持续运转护理空气监测：超声探测；0.06-0.11ml漏血监测：探测超滤液的透明度或颜色黄疸、利福平可影响其他监测：漏电保护、温度监测37℃-40℃血液净化仪器安全性的监测动脉压-50to–150滤器压+100to250废液压>+50to-150静脉压+50to150压力监测——实时监测的压力压力监测范围-250-150015025045035050010-10动脉压(-250to50)静脉压(-50to350)滤器压(10to500)废液压(-350to50)-350血液净化的压力监测动脉压血泵抽吸产生，负压反应血管通路所能提供的血流量流量不足时负压值增大血液净化的压力监测静脉压血液流回体内的压力静脉入口通畅与否的指标血流量小、滤器位置高于心脏可出现负值加大血流量血液净化的压力监测滤器压是体外循环最高压力与血流量、滤器阻力、静脉段压力有关血流量与PV不变，PBF升高提示滤器凝血过度升高导致管路接头崩裂、失血、破膜血液净化的压力监测TMP（跨膜压）=(过滤器压+静脉压)-滤液侧压2压力过大提示凝血或设定的超滤率过大与最初值比较增加150mmHg提示凝血最高限450mmHg降低措施：减低置换液流速/减低脱水流速护理体外循环护理CBP患者的护理液体管理护理-CBP治疗中患者的监护生命体征的监护与一般护理预防感染与管路护理滤器的管理与抗凝其他护理体位压疮疼痛体温注意保暖暖箱或远红外床采用血液加温仪集中操作、避免过多暴露降温血压有创监测生命体征的监护与一般护理预防感染与管路护理发生率：ICU5-10%，随时间延长而增加感染途经：置管过程、皮肤污染、接头污染、各管路的连接口、置换液的更换、血液的体外循环症状：发热、穿刺点脓性分泌物管路的护理置管时严格无菌操作带口罩、帽子、穿隔离衣每日局部消毒及更换无菌敷料每次使用前用安尔碘消毒导管口不要长时间暴露，减少导管开放次数使用一次性导管小帽管路的护理不用于静脉高营养、血制品输入妥善固定，防止受压、扭曲及脱管适当使用镇静剂保持血管通路的畅通管路的护理导管使用前护理:常规消毒抽出导管内肝素盐水和血凝块生理盐水反复冲洗封管方法:A.先用生理盐水冲净导管内血液B.注入相当于导管腔容积（1.3-1.5ml)的肝素盐水C.2ml肝素+8mlNS导管堵塞:5000-10000u/ml尿激酶,注入管腔(1.3-1.5ml)夹管，0.5-1h后抽出，无效可重复使用滤器的管理及早发现凝血征兆：超滤率逐渐下降、跨膜压进行性上升及滤器纤维色变深、管路内有无血液分层洗膜NS或置换液冲洗气泡是导致凝血的重要原因调整前后稀释比例定时测定ACT，及时调整肝素剂量滤器的管理全身肝素化抗凝：ACT,170～220sec,>250sec首剂50-100u/kg;维持5-15u/kg/h根据ACT随时调整肝素化溶液预冲滤器后浸泡30分钟无肝素化：活动出血或高危出血低分子肝素：凝血稳定，Xa活性监测，血小板影响小其他护理体位与压疮定时更换体位，在骨突出贴保护膜疼痛护理心理护理液体管理预冲液:1000ml0.9%盐水+300mg肝素透析液：百特1.5%（葡萄糖）乳酸盐5000ml置换液：改良PORT配方第一组：0.9%盐水3000ml5%葡萄糖1000ml10%氯化钙10ml50%硫酸镁1.6ml第二组：5%碳酸氢钠250ml两组液体不能混合但可用同一通道同步输入根据需要加入10%KCl—根据实际情况调配配液原则严格校对医嘱严格无菌操作严格识别液体正确配制和存放必要的标识液体管理准确评估患者液体出入量准确制定液体平衡目标准确记录及计算单位时间内的液体出入量准确设置透析液、置换液及超滤液速度，及时纠正偏差液体管理的三级方式一级水平：最基本的液体管理水平。预计液体的出超量二级水平：较高级的液体管理水平。以完成每小时的液体平衡，从而实现24小时的液体平衡三级水平：理想的液体管理水平。调节每小时的液体平衡，达到要求的血液动力学指标，如CVP、PAWP、MAPCBP出入量统计 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 时间第一小时第二小时第三小时第四小时置换液量20002000200020004h总量透析液量1000100010001000其他入量200100100300其他出量0100050目标液体平衡-50-50-50-50设定出超25050150300超滤液量3250305031503300实际净平衡-50-100-150-200-200CRRT液体管理医护配合配方一定要准确脱水计划执行应均匀、缓慢，随病人病情改变而改变正确决定出超滤输入液量由医生决定预计脱水量由医生决定出量根据病人实际情况CRRT出超由护士执行机器日常保养清洁机器表面利用温和的清洁剂清除机器表面的溢出物使用90%乙醇、70%异丙醇或0.1%的次氯酸钠消毒机器表面（使用其他高浓度的清洗剂可能机器损坏或褪色）清洁漏血探测器使用无尘布清理传感器内部，轻柔擦拭，清洁应彻底保持干燥清洁屏幕护理支持模式ICU护士承担全部CBP护理工作透析护士全部CBP护理工作透视护士和ICU护士合作小结准确的目标、严密的监测及连续性理论教育是为患者提供安全、成熟、高效的CBP治疗的保证一批具有丰富临床技术经验的护士对于CBP的成功是必不可少的护理-CBP治疗中患者的监护生命体征的监护与一般护理预防感染与管路护理滤器的管理与抗凝其他护理体位压疮疼痛