TheponywasrevisedinJanuary2021儿童贫血的表现和处理儿保科儿童贫血的表现和处理(儿保科)营养性缺铁性贫血病因临床表现实验室检查治疗随访预后一、病因1.储铁不足早产、双胎或多胎、孕母严重缺铁等可使胎儿从母体获得的铁减少，胎儿失血（胎儿-胎儿输血或胎儿-母体输血等）可使胎儿铁丢失，以上因素导致胎儿储铁减少，因而较易发生缺铁性贫血。2.铁摄入量不足这是营养性缺铁性贫血的主要原因。人乳、牛乳、谷物中含铁量均低，如不及时添加含铁较多的辅食，容易发生缺铁性贫血。3.生长发育因素婴儿期生长发育较快，随着体重增加，血容量也增加较快，1岁时血循环中的血红蛋白增加2倍，而未成熟儿的体重及血红蛋白增加倍数更高，如不及时添加含铁丰富的食物，则易导致缺铁。4.铁的吸收障碍食物搭配不合理可影响铁的吸收。慢性腹泻不仅铁的吸收不良，而且从粪便中排除的铁也增加。5.铁的丢失过多正常婴儿每天排泄铁量相对比成人多。长期慢性失血可致贫血，如肠息肉、梅克尔憩室、膈疝、钩虫病等可致慢性失血，用不经加热处理的鲜牛奶喂养的婴儿可因对牛奶过敏而致肠出血，这些导致慢性出血的疾病均可是缺铁的病因。二、临床表现任何年龄均可发病，以6个月至2岁最多见。发病缓慢，其临床表现随病情轻重而有不同。一般表现皮肤粘膜逐渐苍白，以唇、口腔粘膜及甲床较明显。易疲乏，不爱活动。年长儿可诉头晕、眼前发黑、耳鸣等。髓外造血表现由于骨髓外造血反应，肝、脾可轻度肿大；年龄愈小、病程愈久、贫血愈重，肝脾肿大愈明显。非造血系统症状消化系统症状：食欲减退，少数有异食癖（如：嗜食泥土、墙皮、煤渣等）；可有呕吐、腹泻。可出现口腔炎、舌炎或舌乳头萎缩；重者可出现萎缩性胃炎或吸收不良综合症。神经系统症状：表现为烦躁不安或萎靡不振，精神不集中、记忆力减退，智力多数低于同龄儿。由此影响到儿童之间的交往以及模仿和学习成人的语言和思维活动的能力，以致影响心理的正常发育。心血管系统症状：中重度贫血时心率增快，心脏扩大，重者可发生心力衰竭。其他：因细胞免疫功能降低，常合并感染。可因上皮组织异常而出现反甲。三、实验室检查1．血象血红蛋白降低比红细胞数减少明显，呈小细胞低色素性贫血。外周血涂片可见红细胞大小不等，以小细胞为多，中央淡染区扩大。血红蛋白低于110g/L，平均红细胞容积（MCV）<80fl，平均红细胞血红蛋白含量（MCH）<26pg，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）<31%，白细胞总数正常（4.0～10.0×109/L，血小板总数正常（100～300×109/L）。网织红细胞数正常或轻度减少。分度:（1）轻度贫血：血红蛋白值介于90～109g/L;（2）中度贫血：血红蛋白值介于60～89g/L;（3）重度贫血：血红蛋白值介于30～59g/L;（4）极重度贫血：血红蛋白值低于30g/L。2.骨髓象呈增生活跃，以中、晚幼红细胞增生为主。各期红细胞均较小，细胞浆少，染色偏蓝（血红蛋白量少），显示胞浆成熟程度落后于胞核。3.有关铁代谢的检查（1）血清铁蛋白(seriumferritin,SF)：SF值可较敏感地反映体内贮存铁情况，在缺铁的ID期（irondepletion,铁减少期）即已降低，IDE期（irondeficienterythropoiesis,红细胞生成缺铁期）和IDA期（irondeficiencyanemia,缺铁性贫血期）降低更明显，因而是诊断缺铁ID期的敏感指标。SF值<3个月婴儿为194－238ug/L，3个月后为18－91ug/L，低于12ug/L，提示缺铁。（2）红细胞游离原卟啉（freeerythorocyteprotoporphyin,FEP）：当FEP>0.9umol/L(500ug/dl)即提示细胞内缺铁。如SF值降低、FEP升高而未出现贫血，这是缺铁IDE期的典型表现。（3）血清铁（SI）、总铁结合力（TIBC）和转铁蛋白饱和度(TS)：这三项检查是反映血浆中铁含量，通常在缺铁的IDA期才出现异常，即SI和TS降低，TIBC升高。SI正常值为12.8-31.3umol/L（75-175ug/dl），<9.0-10.7umol/L（50-60ug/dl)有意义；TIBC>62.7umol/L(350ug/dl)有意义；TS<15%有诊断意义。（4）其他铁代谢参数：红细胞内碱性铁蛋白（EF）在缺铁ID期即开始减少且极少受炎症、肿瘤、肝病和心脏病等因素影响，因而初步认为是检测缺铁较敏感而可靠的指标，如<4.5ag/RBC(ag=10-18g)为缺铁。血清可溶性铁蛋白受体（sTfR）测定，如>8mg/L为IDE期的指标。（5）骨髓可染铁：骨髓涂片用普鲁士蓝染色镜检，观察红细胞内的铁粒细胞数，如<15%，提示储存铁减少（细胞内铁减少），细胞外铁也减少。这是一项反映体内贮存铁的敏感而可靠的指标。四、诊断根据病史特别是喂养史、临床表现和血象特点，一般可作出初步诊断。进一步做有关铁代谢的生化检查有确诊意义。必要时可作骨髓检查。用铁剂治疗（见后）有效可证实诊断。五、治疗主要原则为去除病因和补充铁剂。1.去除病因对饮食不当者应纠正不合理的饮食习惯和食物组成，有偏食习惯者应予以纠正。指导贫血儿童增加摄取：含铁丰富的食物，如蛋黄、动物肝脏、动物血、牛肉、瘦猪肉、香菇和黑木耳等；含维生素C丰富的食物，如橘子、甜橙、猕猴桃、葡萄和深色蔬菜等。如有慢性失血性疾病，如钩虫病、肠道畸形等，应予及时治疗。2.铁剂治疗血红蛋白在100g/L以下的轻度贫血儿童，食物补充二周后，复诊检查血常规和网织红细胞，血红蛋白未恢复正常且网织红细胞绝对值低者，开始补充铁剂。首选口服含血红素铁或亚铁的铁制剂，以硫酸亚铁最为常用。每日口服剂量以铁制剂中的元素铁达到2mg/kg/天计算，两周后网织红细胞上升，则维持原治疗，在血红蛋白恢复正常后维持铁剂治疗6～8周。同时每日口服维生素C制剂100mg，以促进铁的吸收。牛奶、茶、咖啡及抗酸药等与铁剂同服均可影响铁的吸收，故以上食物或药物不宜与铁剂同时口服。六、随访内容和要求1．随访时间（1）血红蛋白小于100g/L的轻度贫血患儿，第一个月内每两周随访1次，以后每月随访1次；（2）血红蛋白大于等于100g/L的轻度贫血患儿，于第一个月及第三个月各随访1次。2．随访内容：每次随访必须检查血红蛋白、MCV、MCH、MCHC、网织红细胞；建议查血清铁蛋白、红细胞游离原卟啉等。3．指导重点：铁剂、维生素C的按时按量补充，每天含铁、维生素C丰富食物的摄入。七、预防主要是做好卫生宣传工作，使全社会尤其是家长认识到缺铁对小儿的危害性及做好预防工作的重要性，使之成为儿童保健工作中的重要内容。预防措施主要包括：（1）提倡母乳喂养，因母乳中铁的吸收利用率较高；（2）做好喂养指导，无论母乳还是人工喂养的婴儿，均应及时添加含铁丰富且铁吸收率高的辅助食品，如蛋黄、动物肝脏、动物血、精肉、牛肉等，并注意膳食合理搭配。婴儿如以鲜牛乳喂养，必须加热处理以减少牛奶过敏所致肠道失血；（3）婴幼儿食品（谷类制品、牛奶制品等）应加入适量铁剂加以强化；（4）对早产儿，尤其是非常低出生体重的早产儿，宜自1－2个月左右给予铁剂预防。
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