集团文件发布号:(9816-UATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-19882)执业医师注册体检表附表6医师执业注册健康体检表姓名性别出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片身份证号工作单位出生地民族婚否既往病史家族史(盖体检医院公章)身高厘米体重千克眼裸眼视力左右医师意见:签名:年月日矫正视力眼疾色觉耳鼻咽喉听力左右医师意见:签名:年月日耳疾鼻及鼻窦嗅觉咽喉口腔粘膜医师意见:签名:年月日牙及牙龈舌内科呼吸次/分脉搏次/分血压/mmHg医师意见:签名:年月日发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其他体检医院名称:体检日期:年月日外科皮肤淋巴结医师意见:签名:年月日头、颈甲状腺脊柱四肢肛门生殖器其他辅助检查附
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单胸透或胸X片签名:心电图签名:肝功能签名:乙肝表面抗原签名:血常规签名:尿常规签名:体检结果结果(请在以下项目序号前打“√”表示体检结果):1、良好2、一般3、色盲4、色弱5、甲、乙类传染病传染期6、精神病发病期7、身体残疾或功能障碍8、有慢性病:=1\*GB3①心血管病;=2\*GB3②脑血管病;=3\*GB3③慢性呼吸系统病;=4\*GB3④慢性消化系统病;=5\*GB3⑤慢性肾炎;=6\*GB3⑥结核病;=7\*GB3⑦糖尿病;=8\*GB3⑧其它慢性病(具体):※如属上述结果第5、6、7、项之一者,请具体说明:体检医院盖章主检医师签名:年月日用人单位意见(对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见)盖章负责人签名:年月日注:1、体检医院为二级以上医院。2、表中内容要如实工整填写,不得涂改,不得弄虚作假。3、X线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在A4纸上。4、用人单位签署意见后,此表随注册申请材料交注册机关。5、此表用A4纸双面印制。