扬州市限制性临床应用医疗技术备案评估申请书医疗机构名称申请技术技术类别医务处联系人姓名职务电话手机传真邮箱核发执业许可证的部门申请日期扬州市医学会制、医疗机构基本情况医院类别医院性质医院等级及评（复）审日期执业地址总占地面积编制床位数实际开放床位数开放床位与总建筑面积比（M2/床）服务地域范围、人口数人员编制数现有工作人员总数卫技人员占现有人员总数（%）开放床位与卫技人员比（人/床）开放床位与临床、医技医生比（人/床）开放床位与护理人员比（人/床）上年度门诊人次数上年度出院人次数开放床位使用率（%）开放床位周转次数（次/年）全院临床重点匕科（或学科）情况（包括：专业、级别、审批部门碰间等）与申请技术相应的诊疗科目名称与登记情况与申请技术相应的科室设置与筹备、组织情况二、相关学科基本情况（一）项目负责人姓名性别出生年月所在岗位学术任职毕业学校学历学位专业专长工作年限相应技术工作年限职称获得职称时间1.何时何地开始从事本项目的专业工作2.本项目专业培训（进修）情况时间地点指导医师参与例数操作例数其他需说明情况个人专。k工作简述（含主要科技成就）：（二）科室人员（指执业地点注册在本院的聘用人员）学总人数博hi!I：本科专科及以下历结构姓名性别年龄学历职称专业从事本专业年限人员情况（三）开展该技术人员简况（可复印本表填写，插于本表后而并分别以A、B、C……标记）姓名职务专长学术任职联系电话电子邮箱1.何时何地开始从事本项目的专业工作2.本项目专业培训（进修）情况时间地点指导医师参与例数操作例数其他需说明情况3.专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：（四）开展专业技术科室的规模及专用设备、设施规模及场所情况独立病区个独立病床张其他场所情况(包括专用实验室等)场所名称面积（平方米）专用设备设备名称型号及产地台数目前已开展该技术及同类技术应用情况技术名称开始时间（年）工作量（例/年）2率⑴生存率（%）其他近三年内是否发生与同类技术有关的医疗事故：是（）否（）三、相关科室、人员与设施情况关要室相主科名称工作用房面积平方米卫生
标准
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类条件与主要相关设备参与项目相关人员（1—3人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数它关要室其相主科名称工作用房面积平方米卫生标准类条件与主要相关设备参与项目相关人员（1—3人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数四、开展该项技术的目的、意义和实施
方案
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五、该项目的主要风险、质量控制措施与
应急预案
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六、本机构医学伦理委员会结论意见：（医学伦理审査
报告
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另附）负责人（签名）年月日七、申请真实性声明本人承诺所提供的资料（包括附件）真实、有效，愿意承担全部责任。技术负责人（签名）科室负责人（签名）法定代表人（签名）单位公章：年月日八、县（市、区）卫生计生委审核意见（是否符合全市及本辖区医疗发展规划与社会需求、具备开展的条件；对开展该技术的意见等）负责人（签名）单位公章年月日九、市医疗技术临床应用能力技术审核机构审核评估意见（扬州市医学会）负责人（签名）单位公章年月日
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