《妇产科》期末复习重点归纳

第三章女性生殖系统生理第一节妇女一生各阶段有不同的生理特点根据妇女的年龄和内分泌变化将女性一生分7个阶段（只需掌握分为哪七个期）：一、胎儿期☞女性性腺——卵巢；副中肾管发育成女性生殖道二、新生儿期是指出生后4周内这一段时期卵巢——幼稚状态出生后一周内可有：1、乳房隆起或少许泌乳2、阴道分泌物少许或为血性这一周内的改变是由于女婴脱离母体内的高激素水平引起的。三、儿童期是指从出生后4周——12岁左右这段时期：儿童早期、儿童后期下丘脑—垂体—卵巢轴的抑制状态阴道、子宫、卵巢、输卵管——幼稚状态子宫、卵巢、输卵管的位于腹腔内四、青春期是指从乳房发育等第二性征出现到生殖器官逐渐发育成熟，获得性生殖能力的生长发育期第一性征发育：生殖器官的发育（阴道、子宫、输卵管、卵巢）第二性征：音调变高、乳房发育、女性体态月经来潮：月经初潮是青春期开始的一个重要 标志 禁止坐卧标志下载饮用水保护区标志下载桥隧标志图下载上坡路安全标志下载地理标志专用标志下载 。,五、性成熟期六、绝经过渡期是指卵巢功能开始衰退直到最后一次月经的时期。七、绝经后期第二节月经及月经期的临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现月经：伴随卵巢的周期性变化而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。规律月经是生殖功能成熟的重要标志。月经初潮：月经第一次来潮，13~15岁月经血的特点：经血不凝，暗红色，只有在出血多的情况下出现血凝块。经血不凝是因为经血内含大量纤维蛋白酶，由于纤溶酶对纤维蛋白的溶解，从而引起经血不凝。月经周期：月经周期从月经来潮第一天算起。两次月经第1日的间隔时间称为一个月经周期，一般为28～30日。提前或延后5日左右属正常范围。月经持续时间及出血量：正常月经持续时间为2～7日。月经血量多于80ml即为病理状态。第三节卵巢功能及周期变化二、卵巢的周期性改变卵泡=卵细胞+颗粒细胞+卵泡膜卵泡生长过程可以分4个阶段：①始基卵泡②窦前卵泡③窦状卵泡④排卵前卵泡：即成熟卵泡排卵的时间：一般发生在下次月经来潮前14天左右黄体形成:排卵后7～8日（相当于月经周期第22日左右）黄体发育达最高峰，称成熟黄体，直径一般为1～2cm。黄体退化:卵子未受精，在排卵9～10日黄体开始萎缩，黄体衰退后月经来潮。一般黄体寿命为12～16日，平均14日。三、卵巢性激素的周期性变化◆雌激素：排卵前→第一高峰排卵后7-8日黄体成熟时→第二高峰◆孕激素：排卵后7-8日黄体成熟时→达最高峰☞雌激素在排卵时和黄体成熟时各有一个高峰☞孕激素仅在黄体成熟时有一个高峰◆雄激素：主要来自肾上腺，少量来自卵巢。排卵前，在LH峰作用下，卵巢分泌雄激素增多，可以促进非优势卵泡闭锁和促进性欲。【女性生殖系统生理】复习重点1、卵巢的功能包括：生殖功能和内分泌功能。生殖功能是指卵巢产生卵子并排卵；内分泌功能是指卵巢分泌性激素，包括雌激素、孕激素和少量雄激素。2、卵巢排卵的前提条件时什麽？卵巢排卵的前提条件时FSH和LH高峰。3、雌激素和孕激素的生理作用雌激素对生殖系统的生理作用:子宫:促使和维持子宫发育和成熟；增加子宫肌肉对缩宫素的敏感性。促使子宫内膜增殖、修复。宫颈：宫颈粘液增加，稀薄透明，富有弹性，易于拉丝。输卵管：促进输卵管肌层发育和上层分泌，加强输卵管平滑肌收缩。阴道上皮：促使阴道上皮增生角化，使得粘膜变厚；增加细胞内糖原，维持阴道酸性环境。外生殖器：使阴唇发育丰满，色素加深。卵巢：协同FSH促进卵泡发育。下丘脑、垂体：通过对下丘脑和垂体的正负反馈调节，控制促性腺激素的分泌。乳房：促进乳腺管增生，乳头乳晕着色。代谢：促进水钠潴留，降低血中胆固醇水平，维持和促进骨代谢。孕激素对生殖系统的生理作用：子宫也表现在两个方面：降低子宫肌肉对缩宫素的敏感性，抑制宫缩，促使子宫内膜由增殖期转化为分泌期，为受精卵做准备。宫颈：宫颈粘液减少，粘稠浑浊。易断裂。输卵管：抑制输卵管平滑肌收缩。阴道上皮：加快阴道上皮脱落。下丘脑、垂体：在月经中期增强雌激素对垂体LH排卵峰释放的正反馈作用，在黄体期孕激素对下丘脑垂体有负反馈作用，抑制促性腺激素的释放。乳房：促进乳腺及腺泡的发育。代谢：促进水钠排泄。体温：对下丘脑体温调节中枢有兴奋作用，可使基础体温在排卵后升高0.3—0.50C。 雌激素 孕激素 子宫肌 子宫收缩力增强催产素敏感增高 松弛降低 子宫内膜 增生 转化分泌期 宫颈口 松弛粘液分泌增加质稀薄易拉丝 闭合减少变稠拉丝减少 输卵管 加强输卵管收缩 抑制输卵管收缩振幅 阴道上皮 增生和角化 细胞脱落加快 乳腺管 增生乳头、乳晕着色卵泡发育　　　 乳腺腺泡发育 卵泡发育 必需卵巢积储胆固醇 下丘脑 正负反馈调节 负反馈 钠、水 潴留 排泄 钙 促骨钙沉积 体温 排卵后升高0.3～0.5℃ 4、卵巢内分泌功能的周期性变化：卵巢内分泌功能的周期性变化是指随着卵巢生殖功能的周期性变化而出现的雌激素孕激素的分泌变化，雌激素的分泌在排卵前达第一次高峰，在排卵后7—8日黄体成熟时达第二个高峰；孕激素的分泌在排卵后7——8日黄体成熟时达分泌高峰。第四节　子宫内膜的周期性变化子宫内膜的组织学变化子宫内膜：（一）功能层：又分为海绵层与致密层。（二）基底层。功能层受卵巢激素的影响而随卵巢呈周期性变化。1.在卵泡期雌激素作用下，子宫内膜上皮与间质细胞呈增生状态——增生期。2.在黄体形成后孕激素作用下，子宫内膜呈分泌反应——分泌期。3.一个月经周期为28日，可分为3期。（1）增生期:月经周期的第5-14日，相当于卵泡发育成熟阶段。在卵泡期雌激素作用下，子宫内膜修复腺体和间质细胞呈增生改变。增生期又可分早、中、晚3期。①增生期早期②增生期中期③增生期晚期（2）分泌期:占月经周期的后一半。排卵后，卵巢内形成黄体，分泌雌激素与孕激素，能使子宫内膜继续增厚，腺体增大。分泌期也分早、中、晚期3期。①分泌期早期②分泌期中期③分泌期晚期（3）月经期在月经周期的第1～4日。体内雌激素水平很低，无孕激素存在。第四章妊娠生理第一节受精及受精卵发育、输送与着床定义：妊娠是指胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。【妊娠是一个非常复杂，非常协调的生理过程】大约38周，（266天）受精→→→→→→→→→→分娩(胎儿,胎盘,和胎膜自母体排出)三个阶段：第一个阶段妊娠早期（12w末以内）第二个阶段妊娠中期（13～27w末）第三个阶段妊娠晚期（28～40w）妊娠满37周至不满42足周称足月妊娠受精卵着床定义：受精后6～7日，晚期胚泡透明带消失后逐渐埋入子宫内膜并被子宫内膜覆盖，这个过程。卵子→输卵管壶腹部与峡部联接处→待受精→精子获能→穿过次级卵母细胞透明带→受精的开始→卵原核与精原核融合→受精完成→受精卵有丝分裂→向宫腔移动→受精后第4日→进入宫腔→受精后第6～7日→着床。过程：⑴定位⑵黏附⑶穿透条件：⑴透明带消失⑵滋养细胞分化出合体滋养细胞层⑶胚泡和子宫内膜同步发育、功能协调⑷孕妇体内有足够的孕酮第三节胎儿附属物的形成与功能一、胎儿附属物的形成①胎盘②胎膜③脐带④羊水胎盘由羊膜、叶状绒毛膜（也称丛密绒毛膜）和底蜕膜构成。胎膜胎膜由绒毛膜和羊膜组成。脐带足月胎儿脐带长30～70cm，脐带中央有一条脐静脉、两条脐动脉。★胎盘功能1.物质交换功能（1）气体交换（O2、CO2）：通过血管合体膜在母儿间以简单扩散方式进行，不需气体分压的明显差别（2）营养物质供应（3）排出胎儿代谢产物　2.防御功能（有限的）　3.合成功能人绒毛膜促性腺激素(HCG)功能：①维持月经黄体寿命、发育为妊娠黄体，以维持妊娠—主要功能②促进雌激素、孕酮的形成③抑制母体对胚胎的排斥④刺激胎儿睾丸分泌睾丸酮，促进男性性分化⑤刺激甲状腺活性4.免疫功能★胎盘物质交换及转运方式简单扩散：高→低，不耗能（O2、CO2、水、电解质等）易化扩散：高→低，不耗能，有专一载体，速度快，到一定浓度速度明显减慢（葡萄糖）主动转运（主动运输）：低→高，需要能量，（氨基酸、水溶性维生素、钙、铁等）其他转运：细胞胞饮：较大物质可通过血管合体膜裂隙或通过胞饮作用（细胞膜内陷吞噬后融膜，形成小泡）向细胞内移动，（大分子蛋白、免疫球蛋白）羊水的功能：1、保护胎儿:①保护胎儿不受挤压，防止胎体畸形及胎肢粘连；②避免子宫肌壁或胎儿压迫脐带；③保持羊膜腔内恒温；④有利于胎儿体液平衡；⑤临产时使宫缩压力均匀分布。2、保护母体：①妊娠晚期减少因胎动所致的不适感；②临产后，前羊水囊扩张子宫颈口及阴道；③破膜后冲洗阴道，减少感染机会。第四节妊娠期母体变化一、生殖系统及乳房的变化（1）子宫体：子宫底部增长最快，子宫下段次之，子宫颈最少。主要是子宫肌细胞肥大胞浆内充满了有收缩活性的肌动蛋白和肌浆球蛋白。妊娠12～14周起，子宫出现不规则无痛性收缩，特点为稀发和不对称，无疼痛感觉，称为BraxtonHicks收缩。（2）子宫峡部：妊娠12周以后，子宫峡部逐渐伸展拉长变薄，形成子宫下段，临产后可伸展至7～10cm。（3）宫颈：于妊娠早期充血、水肿，致使外观肥大、着色及变软。宫颈粘液分泌量增多。临产时，宫颈管变短并出现轻度扩张。2.卵巢：略增大，一侧卵巢可见妊娠黄体。3.输卵管：妊娠期输卵管伸长，可见蜕膜反应。4.阴道：充血水肿呈紫蓝色，皱襞增多，伸展性增加。阴道上皮细胞含糖原增加，乳酸含量增多，使阴道分泌物pH值降低，5.外阴：外阴皮肤增厚，大阴唇内血管增多及结缔组织变松软，故伸展性增加。6.乳房的变化：乳房于妊娠早期开始增大，充血。腺泡增生使乳房较硬韧。乳头增大变黑，易勃起。乳晕变黑。二、循环系统的变化1.心脏心脏向左、向上、向前移位，心浊界稍扩大。心脏容量从妊娠早期至妊娠末期约增加10%，心率每分钟增加10～15次。心尖部闻及柔和吹风样收缩期杂音。2.心搏量心搏量自妊娠10周增加，妊娠32～34周达高峰。3.血压在妊娠早期及中期血压偏低，在妊娠晚期血压轻度升高,脉压稍增大。4.静脉压下肢、外阴及直肠静脉压增高，静脉扩张，易发生下肢、外阴静脉曲张和痔。三、血液的变化1.血容量血容量于妊娠32～34周达高峰，增加30%～45%，平均增加1500ml。2.血液成分（1）红细胞：红细胞比容降低至0.31～0.34。为适应红细胞增加和胎儿生长及孕妇各器官生理变化的需要，易缺铁。（2）白细胞：从妊娠7～8周开始增加，妊娠30周达高峰，主要为中性粒细胞增多。（3）凝血因子：妊娠期血液处于高凝状态。凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ均增加，仅凝血因子Ⅺ、Ⅷ降低。血小板略有减少。妊娠晚期凝血酶原时间及凝血活酶时间轻度缩短。妊娠期纤维蛋白溶酶原增加，优球蛋白溶解时间延长，妊娠期间纤溶活性降低。（4）血浆蛋白：主要是清蛋白减少。四、泌尿系统的变化肾血浆流量及肾小球滤过率增加，代谢产物排泄增多。妊娠中期肾盂及输尿管轻度扩张、增粗及蠕动减弱，尿流缓慢，尿液逆流易患急性肾盂肾炎孕妇长时间处于仰卧位姿势，能引起回心血量减少，心排出量减少使血压下降，称为仰卧位低血压综合症。【妊娠生理】复习重点1、什麽是妊娠？2、什么是受精卵的着床？受精卵着床的过程是什么？3、胎盘的功能有哪些？4、胎盘物质交换和转运的方式有哪些？各自有哪些特点？5、胎儿的附属物有哪些？6、羊水的功能有哪些？第十五章正常分娩分娩：妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，从临产发动至从母体全部娩出的过程。早产：妊娠满28周至不满37足周间分娩称早产。足月产：妊娠满37周至不满42足周间分娩称足月产;过期产：妊娠满42周及其后分娩称过期产。第一节影响分娩的因素决定分娩的四大因素：产力；产道；胎儿；精神心理因素正常分娩：若产力、产道、胎儿、精神心理因素均正常并能相互适应，胎儿能顺利经阴道自然娩出。1、产力：将胎儿及其附着物从宫腔内逼出的力量。包括子宫收缩力（简称宫缩）、腹壁肌及膈肌收缩力（统称腹压）、肛提肌收缩力 (一)子宫收缩力（是临产后的主要产力）的特点（必考）：1．节律性2．对称性3．极性4．缩复作用2、产道(一)骨产道1.骨盆各平面及其径线(1)骨盆入口平面：呈横椭圆形1）入口前后径（真结合径）：耻骨联合上缘中点至骶岬前缘正中间的距离，平均值约为11cm2）入口横径：左右髂耻缘间的最大距离，平均值约为13cm3）入口斜径：左骶髂关节至右髂耻隆突间的距离为左斜径;右骶髂关节至左髂耻隆突间的距离为右斜径，平均值约为12.75cm。(2)中骨盆平面：骨盆最小平面，呈长椭圆形前后径：耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离，平均值约为11.5cm。横径：也称坐骨棘间径。两坐骨棘间的距离，平均值约为lOcm，是胎先露部通过中骨盆的重要径线，其长短与分娩机制关系密切。(3)骨盆出口平面两个不同平面的三角形组成出口前后径:耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，平均值约为11.5cm出口横径:也称坐骨结节间径。两坐骨结节内侧缘的距离，平均值约为9cm出口前矢状径:耻骨联合下缘至坐骨结节间径中点间的距离，平均值约为6cm出口后矢状径:骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，平均值约为8.5cm·若出口横径稍短，而出口后矢状径较长，两径之和>l5cm时，一般大小（5-7斤）的妊娠足月胎头可通过后三角区经阴道娩出。骨盆轴与骨盆倾斜度①骨盆轴：连接骨盆各假想平面中点的曲线，②骨盆倾斜度：一般为60°。若角度过大，常影响胎头衔接。2.软产道由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的管道。（1）子宫下段的形成：子宫下段由子宫峡部形成。临产后的规律宫缩使子宫下段拉长达7～10cm。子宫肌纤维的缩复——上段厚，下段薄——形成环状隆起→生理缩复环。（2）宫颈的变化①宫颈管消失：②宫口扩张：是子宫收缩及缩复向上牵拉的结果。（3）骨盆底、阴道及会阴的变化阴道粘膜皱襞展平，会阴体变薄。3、胎儿(一)胎儿大小胎头颅骨矢状缝、前囟、后囟可轻度变形，利于胎儿娩出胎头径线（1）双顶径(BPD):9.3cm（2）枕额径：11.3cm（3）枕下前囟径：为前囟中央至枕骨隆突下方相连处之间的距离，妊娠足月儿时平均约9.5cm（4）枕颏径：13.3cm。(二)胎位纵产式、横产式矢状缝和囟门是确定胎位的重要标志(三)胎儿畸形脑积水、联体儿第三节枕先露的分娩机制分娩机制：胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行的一连串适应转动，以其最小径线通过产道的全过程。枕左前位的分娩机制（顺序不能乱）：1.衔接：胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平。初产妇已临产而胎头仍未衔接，应警存在头盆不称。2.下降：下降动作贯穿于分娩全过程3.俯屈胎头最小的枕下前囱径取代较长的枕额径4.内旋转适应中骨盆及出口平面前后径大于横径的特点5.仰伸胎头以耻骨弓为支点，使胎头仰伸，胎儿双肩径沿左斜径进入骨盆入口6.复位及外旋转胎头枕部向左旋转45度称为复位。前（右）肩向前向中线旋转45度时，胎儿双肩径转成骨盆出口前后径相一致的方向，胎头枕部需在外继续向左旋转45度以保持胎头与胎肩的垂直关系，称为外旋转。7.胎肩及胎儿娩出外旋转后，胎儿前（右）肩在耻骨弓下先娩出，随即后（左）肩从会阴前缘娩出第四节先兆临产、临产与产程(一)先兆临产1.假临产；2.胎儿下降感；3.见红：临产前24－48小时内，是分娩即将开始较可靠的征象(二)临产的诊断：临产开始的标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5-6分钟，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。(三)总产程及产程分期　　总产程指从开始出现规律宫缩直到胎儿胎盘娩出。第一产程又称宫颈扩张期。从开始出现间歇5-6分钟的规律宫缩到宫口开全。初产妇：11－12小时，经产妇：6－8小时   第二产程又称胎儿娩出期。从宫口开全到胎儿娩出。初产妇：1－2小时，不超过2小时；经产妇：不超过1小时 第三产程又称胎盘娩出期。从胎儿娩出到胎盘娩出。5－15分钟，不超过30分钟第五节第一产程的临床经过及处理(一)临床表现 1.规律宫缩 2.宫口扩张3.胎头下降程度4.胎膜破裂（二）处理1.观察子宫收缩2.观察胎心：宫缩间歇，潜伏期：1－2小时，活跃期：15－30分钟，每次听1分钟3.宫口扩张及胎头下降——产程图：胎头颅骨最低点与坐骨棘平面关系标明胎头下降程度处理4.胎膜破裂：立即听胎心，羊水性状、量，有无宫缩，破膜时间5.精神安慰6.测血压：4－6小时一次7.饮食8.活动与休息9.排尿与排便：2－4小时排尿一次，必要时灌肠10.肛门检查11.阴道检查第六节第二产程的临床经过及处理（一）临床表现1、自然破膜、人工破膜2、宫缩增强、排便感★3、胎头拨露：宫缩时胎头露出阴道口，露出部分不断增大，宫缩间歇期，胎头又缩回阴道内，为胎头拔露。★4、胎头着冠：当胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇时胎头不再回缩，为胎头着冠（二）处理1．密切监测胎心：5－10分钟一次，胎儿监护仪 2．指导产妇屏气：正确应用腹压 3．接产准备：初产妇宫口开全，经产妇宫口4cm4．接产(1)会阴撕裂的诱因:会阴水肿、会阴过紧缺乏弹力、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快(2)接产要领:保护会阴的同时，协助胎头俯屈，让胎头以最小径线在宫缩间歇时缓慢地通过阴道口(3)接产步骤(4)会阴切开指征:会阴过紧或胎儿过大，估计分娩时会阴撕裂不可避免者，或母儿有病理情况急需结束分娩者，应行会阴切开术。(5)会阴切开术:包括会阴后-斜切开术及会阴正中切开术。第七节第三产程的临床经过及处理（一）胎盘剥离征象有:（重点）（1）宫体变硬呈球形，宫体呈狭长形被推向上，宫底升高达脐上;（2）剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长;（3）阴道少量流血;（4）用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩。（二）胎盘剥离及排出方式有两种:（1）胎儿面娩出式(2)母体面娩出式（三）处理1．新生儿处理：(1)清理呼吸道(2)阿普加评分(3)处理脐带(4)处理新生儿2．协助胎盘娩出3．检查胎盘胎膜4．检查软产道5．预防产后出血【正常分娩】复习重点1.影响分娩的因素有哪些？2.何谓产力?产力包括哪些内容？临产后的子宫收缩力有哪些特点？3.试述骨盆入口前后径、中骨盆横径及骨盆出口横径及其正常值。4.何谓分娩机制？试述枕左前位的分娩机制的实际顺序。5.何谓总产程？临床分为几个产程？6．试述接正常产的要领。7．何谓胎头拨露和胎头着冠？8．胎盘剥离有哪些征象？第九章流产概念指妊娠不足28周(<28周),胎儿体重不足1000g而终止妊娠者称流产。↗早期流产（12周以前，80%）先出现阴道流血，后出现腹痛流产abortion→晚期流产（12－28周）先出现腹痛（阵发性子宫收缩），后出现阴道流血↘自然流产（10－15%）↘人工流产二、病因①胚胎因素染色体异常：遗传因素；感染；药物染色体异常的胚胎有50%-60%发生早期自然流产。②母体因素1.全身性疾病:严重感染、高热；严重贫血；慢性肾炎、高血压2.生殖器官异常3.内分泌异常：黄体功能不足、甲状腺功能减退、严重糖尿病未能控制。4.强烈应激：手术、性交、子宫创伤、精神创伤5.不良习惯：过量吸烟、酗酒，吸毒等③免疫功能异常调节性T细胞与效应性T细胞平衡失调；母体对胚胎或胎儿的免疫耐受降低　　父方的人白细胞抗原，胎儿抗原，母胎血型抗原不合，抗精子抗体④环境因素：放射线、砷、铅、甲醛、苯等五、临床类型先兆流产症状：少量阴道流血，下腹隐胀痛，无妊娠物排出体征:宫口未开，胎膜未破，子宫大小与停经周数相符难免流产症状：阴道流血增多，下腹痛加剧，阴道流液，无妊娠物排出体征:宫口扩张，胎膜破裂，子宫大小与停经周数相符或略小不全流产症状：大量阴道流血，休克，腹痛减轻，部分妊娠物排出，症状最严重体征:宫口扩张，宫口有妊娠物堵塞，子宫小于停经周数完全流产症状：阴道流血少或停止，腹痛消失体征:宫口关闭，子宫正常大小或略大先兆流产→继续妊娠↘难免流产→完全流产↘不全流产六、诊断和治疗★先兆流产诊断：症状：阴道流血，腹痛；体征超声HCGP治疗①卧床休息，减少刺激②心理治疗③针对病因治疗：黄体功能不足者：黄体酮、HCG；甲状腺功能减退者：甲状腺素片③动态监测：临床表现、B超、血HCG★难免流产诊断：症状：阴道流血，腹痛；体征超声HCGP治疗：一旦确诊尽早终止妊娠：早期流产——刮宫；晚期流产——引产＋刮宫预防感染★不全流产诊断：症状：阴道流血，腹痛治疗：及时清宫；支持治疗；预防感染★完全流产诊断：症状：阴道流血，腹痛治疗：回家休息七、特殊类型的流产稽留流产概念：又称过期流产，胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内未能及时自然排出者。诊断：临床表现要点：宫内滞留妊娠物已死；宫较停经周数小；HCG超声治疗：1.凝血功能测定(1)血常规及CT.BT.PCT(2)血纤维蛋白原、凝血酶原时间、3P试验2.雌激素准备3.<12周谨慎刮宫，防治并发症；>12周引产4.凝血功能障碍者，待凝血功能好转后，再刮宫习惯性流产概念：连续自然流产三次或以上者称习惯性流产。近年国际上已常用复发性流产(recurrentabortion)替代习惯性流产，改为连续2次及2次以上的自然流产。病因：早期流产：主要有胚胎染色体异常、免疫异常、内分泌不足等晚期流产：主要是宫颈内口松弛，子宫畸形、子宫肌瘤等治疗：1.孕前明确原因：卵巢功能检查；染色体检查；血型鉴定；精液检查；生殖道检查2.针对病因早期流产：黄体酮或HCG，超过已往流产孕周晚期流产：宫颈内口环扎术、内口修补术流产合并感染诊断：流产史；感染症状治疗：原则：一是迅速控制感染，二是尽快清除宫内妊娠物【流产】复习要点和要求要求1、掌握流产的不同发展阶段和处理2、熟悉特殊类型流产的临床表现及处理原则思考题1.何谓流产？早期流产与晚期流产症状出现先后有何不同？2.试述先兆流产与难免流产的鉴别要点。各种流产鉴别诊断 类型 先兆流产 难免流产 不全流产 完全流产 流血 少 增多 多 少到无 腹痛 轻 加重 减轻 无 组织排出 无 无 常有（部分） 有（完全） 宫颈口 闭 可能扩张 扩张或组织堵塞 闭 宫体 与孕周相符 相符或略少 少于孕周 正常或略大 B超 胚胎存活 胚胎死亡 残留组织 正常宫腔 HCG +滴度高 滴度低 滴度低 滴度低 处理 保胎 尽早刮宫 立即刮宫 不必刮宫第2节　异位妊娠　　一、病因　　妇科常见的急腹症之一。受精卵于子宫体腔外着床。　　妊娠部位：输卵管、卵巢、腹腔及宫颈妊娠。以输卵管妊娠占异位妊娠的95%左右。壶腹部占60%，其次峡部，占25%，伞部及间质部妊娠少见。　　（一）病因：　　1.输卵管炎症输卵管粘膜炎和输卵管周围炎。　　2.输卵管手术史绝育术、输卵管粘连分离术及成形术。　　3.输卵管发育不良或功能异常输卵管过长、肌层发育差、粘膜纤毛缺乏、憩室或有副伞等。　　4.辅助生殖技术近年来随着辅助生育技术的应用，使输卵管妊娠的发生率增加。　　5.避孕失败　　6.其他子宫肌瘤、卵巢肿瘤、子宫内膜异位症。　　二、病理　　（一）输卵管妊娠的变化与结局　　1.流产型：多见于输卵管壶腹部妊娠，妊娠8～12周。　　完全流产：出血不多。　　不全流产：反复出血，形成盆腔血肿。　　2.破裂型：峡部妊娠，在妊娠6周左右。出血较多，短期内发生大量腹腔内出血；亦反复出血，在盆腹腔内形成血肿。　　间质部妊娠少，后果严重。可维持妊娠4个月左右发生破裂，短时间内导致失血性休克。　　3.继发腹腔妊娠：输卵管妊娠流产或破裂后，若存活胚胎的绒毛组织仍附着于原位或排至腹腔后，继续生长成继发性腹腔妊娠。　　（二）子宫的变化　　有停经史，子宫增大、软。子宫内膜出现蜕膜反应或增生期改变，有时可见Arias-Stell（A-S）反应，诊断有一定价值。　　三、临床表现　　与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少与时间长短有关。　　（一）停经　　1.停经：6～8周停经。　　2.腹痛：主要症状。伴有恶心呕吐、肛门坠胀感。　　3.阴道流血：不规则阴道流血，一般不超过月经量。　　4.晕厥与休克：腹腔内急性出血及剧烈腹痛，与阴道流血量不成比例。　　5.下腹部包块（盆腔或附件区血肿）。　　（二）体征　　贫血貌，血压下降及休克表现。下腹有压痛及反跳痛，叩诊有移动性浊音，下腹可触及包块。　　子宫略大，附件压痛。后穹窿饱满，有触痛，宫颈举痛明显；附件区可触及囊性肿块，明显触痛。　　四、诊断和鉴别诊断　　（一）病史与体征　　输卵管妊娠在未发生流产与破裂，停经及腹痛病史很重要。　　（二）辅助检查　　1.阴道后穹窿穿刺或腹腔穿刺：简单可靠的诊断方法。经阴道后穹窿穿刺抽出血液，为暗红色不凝固血液。　　2.妊娠试验：β-HCG检测（多采用放射免疫法测定血β-HCG，或酶联免疫法测定尿β-HCG）。　　3.超声诊断：特点：子宫增大但宫腔内无孕囊；宫旁出现低回声区，有胚芽及原始心管搏动。　　4.子宫内膜病理检查：诊刮的目的在于排除宫内妊娠流产。刮出物作病理检查。　　5.腹腔镜检查：提高异位妊娠的诊断准确性。休克禁作腹腔镜检查。　　（三）鉴别诊断　　与流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转鉴别。可从停经史、腹痛、阴道流血、有无休克及程度、体温、盆腔检查等情况及血红蛋白（血色素）、后穹窿穿刺、β-HCG、B超等辅助检查进行鉴别诊断。　　五、治疗　　治疗原则以手术治疗为主，其次是非手术治疗。　　（一）手术治疗　　自体输血条件：妊娠＜12周、胎膜未破、出血时间＜24小时、血液未受污染，镜下红细胞破坏率＜30%。　　（二）药物治疗　　1.化学药物治疗：主要早期输卵管妊娠。　　①无药物治疗的禁忌证；　　②输卵管妊娠未发生破裂或流产；　　③输卵管妊娠包块直径≤4cm；　　④血β～HCG＜2000U/L；　　⑤无明显内出血。　　常用药：甲氨蝶呤——用药后14日尿HCG下降，腹痛缓解或消失，阴道流血减少或停止为显效。　　2.中药治疗：以活血化淤、消癥为治则。　　（三）期待疗法　　适用于：①腹痛轻，出血少；②血HCG低于l000U/L；③输卵管妊娠包块＜3cm或未探及；④无腹腔内出血。第三节　早产　　妊娠满28周至不满37足周（196～258日）间分娩者称早产。　　一、原因　　（1）下生殖道及泌尿道感染，急性肾盂肾炎等；　　（2）胎膜早破、绒毛膜羊膜炎；　　（3）子宫膨胀过度及胎盘因素：羊水过多、多胎妊娠、前置胎盘、胎盘早剥等；　　（4）妊娠合并症与并发症：妊娠期高血压、妊娠期肝内胆汁淤积症，妊娠合并心脏病、慢性肾炎、病毒性肝炎、急性肾盂肾炎、急性阑尾炎、严重贫血、重度营养不良等。　　（5）子宫畸形　　（6）宫颈内口松弛。　　（7）吸烟≥10支/d，酗酒。　　二、临床表现　　主要是子宫收缩，伴有少许阴道流血。　　三、诊断　　既往有晚期流产、早产史及产伤史。孕28周后出现至少10分钟二次的规律宫缩，伴颈管缩短，可诊断先兆早产。早产临产1.出现规律宫缩2.宫颈扩张1cm以上3.宫颈展≥80%　　四、治疗　　治疗原则：抑制宫缩。胎膜已破，早产不可避免时，设法提高早产儿的存活率。　　（1）卧床休息。　　（2）促胎肺成熟治疗（3）抑制宫缩治疗常用的药物有：利托君、沙丁胺醇、硫酸镁、钙拮抗剂（硝苯地平）、前列腺素合成酶抑制剂（吲哚美辛）。　　（4）控制感染。　　（5）终止早产指征（6）分娩期处理预防新生儿呼吸窘迫综合征：地塞米松5mg肌内注射，每日3次，连用3日。第十章妊娠期高血压疾病一、概念妊娠期高血压疾病是妊娠所特有的疾病，此病主要表现为妊娠20周后出现高血压、水肿、蛋白尿症侯群，严重时发生抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，以至危及母儿生命。妊娠期高血压疾病是孕产妇死亡的四大原因之一，其发生率大约9.4%－10.4%,本病孕妇的死亡率46.9/10万,围生儿死亡率达16.6‰。13.6‰(正常）。孕产妇死亡的四大原因：1、产后出血2、妊娠期高血压疾病3、妊娠合并心脏病4、产褥感染二、病因：迄今尚不十分清楚，主要病因有以下学说：1、子宫螺旋小动脉重铸不足2、炎症免疫激活3、血管内皮细胞受损：胎盘血管内皮损伤可能先于全身其他脏器4、遗传因素5、营养缺乏：以白蛋白减少为主的低蛋白血症；钙、镁、锌、硒等缺乏；孕期补钙、维生素E、C可以使妊娠期高血压疾病的发生率下降。6、胰岛素抵抗四、病理生理变化1、基本病理生理变化：全身小血管痉挛，全身各系统各脏器灌流减少，对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡2、主要脏器病理生理变化（一）、脑脑部小动脉痉挛→脑血流↓→脑水肿：临床表现：头晕，头痛、呕吐、抽搐，昏迷。（三）、肾脏肾小球血管壁内皮细胞肿胀、毛细血管壁及基底膜增厚→蛋白尿（其多少标志本病严重程度，正相关）肾脏小动脉痉挛→血管狭窄、血流量↓→肾小球滤过率↓→尿酸、肌酐↑，严重肾功能损害者可少尿及肾衰。（四）、肝脏临床表现：上腹部不适或胃区疼痛（五）、心肺临床表现：血压↑心率↑气急失代偿时→左心衰、肺水肿、心肌缺血、点状出血（六）、子宫胎盘胎盘缺血导致→胎盘功能减退、胎儿生长受限、胎儿窘迫、胎儿死亡胎盘后血水肿→胎盘早剥（七）、血液系统1、低血容量2、血浓缩3、异常的高凝状态以上三个原因导致微循环淤滞，诱发DIC。（八）、内分泌及代谢钠潴留→水肿；子痫抽搐后→酸中毒七、妊娠期高血压疾病分类根据妊娠期高血压疾病病情轻重及临床表现可分为五类。（病例会判断是哪种？） 分类 临床表现 血压 蛋白尿 自觉症状 化验 妊娠期高血压 BP≥140/90mmHg （—） 可有上腹不适 可血小板减少，妊娠期首次出现，产后12周恢复正常 子痫前期 轻度 BP≥140/90mmHg (+)或≥300mg/24h 可有上腹不适头痛等 重度 BP≥160/110mmHg (++)或≥2g/24h 持续性头痛、视觉障碍、持续性上腹不适 血肌酐>106μmol/L血小板<100×109/L血清ALT.AST升高 子痫 在子痫前期基础上发生抽搐 慢性高血压并发子痫前期 高血压孕妇妊娠20周以前无蛋白尿，若尿蛋白≥300mg/24h；高血压孕妇孕20周后突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板<100×109/L 妊娠合并慢性高血压 孕前或孕20周前舒张压≥90mmHg，妊娠期无明显加重；或孕20周以后首次诊断高血压并持续到产后12周后。五、对母儿影响胎盘早剥妊娠期高血压性心脏病肺水肿1、对孕妇的影响—→急性肾功能衰竭脑出血凝血功能障碍HELLP综合征（溶血、肝酶增多、血小板减少）胎儿窘迫（胎儿宫内缺氧）2、对胎儿的影响→（胎盘缺血→胎盘功能减退）→胎儿生长受限，死胎新生儿死亡六、临床表现1、高血压孕妇在末孕前或妊娠20周前血压不高，而至20周后血压升高达（140/90mmHg）为异常，亦称妊娠期高血压。2、水肿如孕期水肿经卧床休息后持续不消退者为妊娠水肿。有的水肿并不明显，但凡体重增加≥0.9kg/周或2.7kg/月，应作为隐性水肿引起重视。妊娠水肿程度可分为四级以“+”表示。 3、蛋白尿蛋白尿指尿蛋白≥300mg/24h为异常。蛋白尿的出现及量的多少反映了肾小动脉痉挛造成肾小球、肾小管细胞缺氧及其功能受损程度，蛋白尿出现常发生于高血压之后。4、自觉症状头痛、呕吐、眼花、视力模糊、恶心、胃区疼痛等称为自觉症状。在高血压及蛋白尿基础上出现自觉症状称重度子痫前期。表示颅内病变进一步加重，病情进一步恶化预示即将发生抽搐。5、抽搐与昏迷在重度子痫前期的基础上进而发生抽搐或伴昏迷，是本病发展到严重阶段的表示。多数发生在重度子痫前期基础上，少数病情进展迅速重度子痫前期不明显。子痫抽搐发作典型表现——眼球固定，口角面部肌肉抽搐→全身及四肢肌肉强直抽搐→呼吸停止→（约1分钟）逐渐苏醒呼吸恢复。抽搐一旦发生即进入昏迷状况，抽搐次数愈多，昏迷时间愈长，预后愈差。↗产前子痫→（占71%）据子痫发生时间分为：→产时子痫↖↘产后子痫←（占29%）八、诊断1、病史、临床表现凡孕前无高血压、蛋白尿史，孕20周后出现高血压、蛋白尿即可诊断为妊娠期高血压疾病。遂结合血压增高程度、蛋白尿多少、有无自觉症状对妊娠期高血压疾病行分类。2、辅助检查辅助检查有助于妊娠期高血压疾病的诊断及对病情的判断。①尿液检查为临床常规选择的辅助检查方法。（1）、尿蛋白定性：正常孕妇：尿蛋白定性（一）采集标本时应强调取中段清洁尿。（2）、尿蛋白定量测定：尿蛋白≥300mg/24h为异常，≥2g/24h尿为重度子痫前期。（3）、尿比重测定>1.020②眼底检查为临床常用的检查方法。视网膜小动脉可反映体内主要器官的小动脉情况。眼底主要改变为视网膜小动脉痉挛，动静脉比例：自正常的2:3→1:2甚至1:4。严重时视网膜剥离，或有棉絮状渗出物及出血，出现视力模糊或失明。③血液检查检查血红蛋白含量、红细胞比容、血浆粘度、全血粘度以了解血液浓缩情况。④肾功能检查Ⅰ血尿酸尿酸在慢性高血压患者中升高不明显，可用于本病与慢性高血压的鉴别诊断。Ⅱ尿素氮、肌肝：肌酐升高与病情严重程度相平行。⑤肝功能检查肝细胞功能受损可致ALT、AST升高，患者可出现白蛋白缺乏为主的低蛋白血症，白/球蛋白比值倒置。⑥血二氧化碳结合力、血气分析、电解质检查。子痫抽搐可出现酸中毒、血清电解质紊乱。⑦凝血功能检查重度患者检测：血小板、凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白了解有无凝血功能障碍。重度妊娠期高血压疾病尤其是子痫患者可出现凝血功能异常。九、鉴别诊断一、妊娠期高血压疾病主要应与妊娠合并慢性肾炎鉴别。子痫应与癫痫、脑炎等鉴别。【HELLP综合症】重度妊娠期高血压疾病如出现溶血、肝酶升高、血小板减少,无论产前或产后均称为HELLP综合症。主要由于重度妊娠期高血压疾病血管痉挛基础上有血管内皮细胞损伤，血小板被激活，血小板在小血管内消耗及TXA2和五羟色胺释放增加，PGI⒉减少，使血管痉挛进一步加重和血小板聚集，形成恶性循环。临床表现：多有上腹部疼痛、恶心、呕吐、重者出现黄疸、胃肠道出血、血尿、齿龈出血，少数伴有低血糖，昏迷、肝包膜下血肿或破裂，肺水肿、急性肾功能衰竭甚至死亡。十、预防①预测性诊断对孕妇进行产前检查期间，在妊娠中期（20—30周）时，应进行预测性诊断。1、体重指数（BWI）=体重（KG）/身高（CM)×100如体重指数>0.24者发生妊娠期高血压疾病相对大。2、平均动脉压（MAP）：平均动脉压=（收缩压+舒张压×2）÷3MAP≥85mmHg表示有发生子痫前期的倾向，如平均动脉压≥140mmHg，易发生脑血管意外。3、翻身试验：孕妇左侧卧位测血压直至稳定后，翻身仰卧5分钟再测血压，若仰卧舒张压较左侧卧位≥20mmHg，提示有发生子痫前期倾向。4、血液流变学实验血细胞比容≥0.35，全血粘度>3.6，血浆粘度>1.6时，提示有发生子痫前期倾向。5、尿钙测定尿钙排泄量明显降低，尿Ca/Cr<0.04有预测子痫前期的价值。十一、治疗（2）、子痫前期的处理：应该住院积极处理，防止子痫及并发症的发生。↗解痉↗镇静子痫前期治疗原则→药物治疗→降压↘利尿（必要时）↘合理扩容↘适时终止妊娠（一）、药物治疗1、解痉药物—首选硫酸镁（1）作用：a、镁离子可使血管内皮合成PGI↑，血管平滑肌舒张，血管扩张。b、镁离子可抑制神经末梢释放已酰胆碱，从而阻断神经肌肉的传导使骨骼肌松驰。c、可消除脑水肿使中枢神经细胞兴奋性降低达到预防和控制子痫发作的作用。（2）用药指征：a、控制子痫抽搐及防止再抽搐；b、预防重度子痫前期发展成为子痫；c、子痫前期临产前用药预防抽搐。（3）、用法：常予静脉给药，首次负荷剂量为25%硫酸镁20ml（即5g）加入10%葡萄糖液20ml，静推，5-10分钟推完。遂以25%硫酸镁60ml（15g）加入5%葡萄糖液500ml静滴，滴速为1-2g/h。（>7.5h）第一个24小时总量在20—30g内为宜。次日维持剂量：15g/日静滴。（4）、毒性反应：硫酸镁过量会抑制呼吸及心脏功能危及生命。↗正常孕妇0.75—1mmoL/L血镁浓度→治疗有效血镁浓度2—3.5mmoL/L↘中毒浓度>5mmoL/L硫酸镁中毒首先引起膝反射减弱或消失→全身肌张力减退，呼吸抑制，心率减慢甚至呼吸、心跳停止。（5）、注意事项：使用硫酸镁必须检测三项指标：膝反射、呼吸、尿量。如膝反射消失、呼吸<16/次分，尿量<25ml/h或<600ml/24h提示硫酸镁中毒。此时应立即停用，并用10%葡萄糖酸钙10ml静脉推注。钙离子能与镁离子争夺神经细胞上的受体。（二）、适时终止妊娠1、终止妊娠的时机①子痫前期患者经积极治疗24—48小时仍无明显好转者；②子痫前期患者孕周已超过34周；③子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者；④子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿未成熟者，促胎肺成熟后终止妊娠；⑤子痫控制后2小时。2、终止妊娠的方法：①引产：适用于病情控制后，宫颈成熟者（宫颈柔软，宫颈管消失），行人工破膜后缩宫素静滴。②剖宫产指征：◆子痫前期宫颈末成熟估计短期内不能经阴道分娩者；◆人工破膜后12小时末临产者（引产失败）；◆重度子痫前期或子痫抽搐已停止2小时为防止再抽搐；◆各种治疗不能控制的子痫；◆胎盘功能严重减退或已有胎儿窘迫征象者。（三）、子痫的处理：子痫为妊娠期高血压疾病最严重阶段，母儿死亡明显增高，需积极抢救。（1）处理原则：控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。【妊娠高血压】复习重点1.试述妊娠期高血压疾病的病因。2.妊娠期高血压疾病的基本病理变化是什么?与临床三大症状的关系如何?3.试述妊娠期高血压疾病的分类及临床表现。4.重度子痫前期对孕产妇有哪些影响?什么是HELLP综合征?5.在妊娠中期进行妊娠期高血压疾病的预测性诊断,有哪几种预测方法?6.子痫前期,为何首选硫酸镁解痉?并试述其用法及注意事项。7.子痫前期孕妇终止妊娠的指征有哪些?第十一章异位妊娠一、定义受精卵在子宫体腔以外着床称异位妊娠。习称宫外孕。发病率1/100。二、分类输卵管妊娠95%；壶腹部78%；峡部12%；伞部5%；间质部2-3%卵巢妊娠1%；腹腔妊娠1-2%；阔韧带妊娠0.5%；宫颈妊娠<0.5%输卵管妊娠一、病因1.输卵管炎症（流产、分娩后感染）：主要原因2.输卵管手术史3.输卵管发育不良或功能异常4.辅助生殖技术5.避孕失败：宫内节育器避孕失败6.其他：子宫内膜异位症；子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管等二、病理1.输卵管妊娠特点管腔小、管壁薄，妊娠时不能形成完好蜕膜，不利于胚胎的生长发育，发生以下结局：（1）输卵管妊娠流产：多见于妊娠8-12周壶腹部妊娠（必考）（2）输卵管妊娠破裂A.多见于妊娠6周左右峡部妊娠B.间质部妊娠：少见，症状重，短期内大量出血而出现低血容量休克症状，破裂常发生于孕12-16周。(3)陈旧性宫外孕（4）继发性腹腔妊娠2.子宫变化合体滋养细胞产生HCG→黄体生长、甾体激素↑→停经、子宫增大、蜕膜反应↗蜕膜剥离→阴道流血胚胎受损或死亡→HCG↓↘子宫内膜增生期改变部分绒毛存活→黄体退化迟缓→内膜呈分泌反应三、临床表现1.症状（1）停经：部分人问不出停经史（2）腹痛：流产或破裂前：一侧下腹隐、胀痛流产或破裂时：突感一侧下腹撕裂样痛流产或破裂后：内出血（腹膜刺激症状）（3）阴道流血：不规则，量少呈点滴状，一般不超过月经量（4）晕厥与休克：与阴道流血不成正比，与内出血成正比（5）腹部包块2.体征（1）一般情况：内出血多少而定【腹腔内出血多时，呈贫血貌，脉快而细弱，血压下降。体温一般不高，腹腔内血液吸收可发热，不超过38ºC。】（2）腹部检查：下腹压痛、反跳痛以患侧为著；出血多时叩诊有移动性浊音；包块（3）盆腔检查未流产或破裂前：子宫略大、软，仔细检查可触及胀大的输卵管及压痛流产或破裂后：阴道后穹窿饱满、触痛；宫颈举痛；子宫可有漂浮感一侧或其后方触及肿块，不规则，边界不清，触痛明显【子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感；但输卵管妊娠未流产或破裂时，在子宫侧方可触及小包块及轻压痛，流产或破裂后，因内出血，有后穹隆饱满及触痛，宫颈举摆痛；因一侧出血，形成血性包块。】总述：外阴经产型，阴道畅，有少量阴道流血，宫颈光滑，常大，有明显举摆痛。后穹隆饱满，宫体稍大，软，右附件区触痛明显。四、诊断1.HCG测定：早期诊断的重要方法。血HCG定量测定对保守治疗的效果评价具有重要意义。2.B超阴道B超宫内空虚，宫旁低回声区，其内探及胚芽及原始心管搏动。★3.阴道后穹窿穿刺：简单可靠，疑有内出血时。无内出血、出血量很少、血肿位置较高或直肠子宫陷凹有粘连，可能抽不出血液，因而阴道后穹窿穿刺阴性不能否定输卵管妊娠存在。4.腹腔镜检查：金标准，适用于原因不明的急腹症鉴别，大出血时不做。近年已成为异位妊娠主要的、先进的治疗手段。5.子宫内膜病理检查（诊刮术）：较少用，阴道流血较多时，为排除宫内孕流产。六、治疗1.手术治疗适用于：（1）生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者；（2）诊断不明确者；（3）异位妊娠有进展者（如血HCG处于高水平，附件区大包块等）；（4）随诊不可靠者；（5）期待疗法或药物治疗禁忌症者。（1）根治手术适用于内出血并发休克的急症患者。方式：切除患侧输卵管；间质部妊娠者，子宫角部楔形切除及患侧输卵管切除，必要时切除子宫。（2）保守手术适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。方式：伞部者，行挤压将妊娠物挤出；壶腹部者，行输卵管切开取胚术；峡部者，行病变节段切除及断端吻合。【关于最新进展.：腹腔镜手术治疗、药药物局部保守治疗】（3）腹腔镜手术是近年来治疗异位妊娠的主要方法。◆腹腔镜直视下穿刺输卵管的妊娠囊，吸出部分囊液后将药物注入。（MTX50mg）◆腹腔镜下输卵管开窗取胚术。◆腹腔镜下输卵管切除术。2.药物治疗（1）化学药物治疗主要适用于早期输卵管妊娠，要求保存生育能力的年轻患者。符合下列条件可采用此法：①无药物治疗的禁忌症；②输卵管妊娠未发生破裂或流产；③输卵管妊娠包块直径<4cm;④血HCG<2000U/L;⑤无明显内出血。治疗药物：甲氨蝶呤（MTX)（2）抗早孕药物：米非司酮（3）中药治疗3.期待疗法适用于：（1）疼痛轻微，出血少；（2）随诊可靠；（3）无输卵管妊娠破裂的证据；（4）血HCG低于1000U/L，且继续下降；（5）输卵管妊娠包块<3cm或未探及；（6）无腹腔内出血；（7）没有生育要求【异位妊娠】复习重点1.何谓异位妊娠?包括哪几种妊娠?2.输卵管妊娠常见病因有哪些?3.输卵管妊娠发展到一定限度可能发生的结局有哪些?4.试述输卵管妊娠患者腹痛特点。5.阴道后穹窿穿刺对诊断输卵管妊娠有何价值？6.试述输卵管妊娠的治疗原则。第十二章妊娠晚期出血胎盘早剥一、概述：∆妊娠20周以后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出以前部分或全部从子宫剥离，称为胎盘早剥。∆是妊娠晚期严重的并发症，具有起病急、发展快的特点，不及时处理可能危及母儿生命。∆发病率国外1-2%，国内0.46-2.1%二、病因：∆孕妇血管病变：严重的妊娠期高血压疾病、慢性高血压、慢性肾脏疾病或全身血管病变。主要是血管的痉挛与硬化导致毛细血管坏死出血。∆机械性因素：腹部冲撞、挤压；脐带绝对、相对过短，分娩过程中胎儿下降牵拉胎盘；羊膜穿刺，刺破了胎盘附着处。∆子宫腔内压力骤然减低：主要见于双胎妊娠第一胎娩出后；羊水过多，破膜后。∆子宫静脉压力突然升高：妊娠晚期的长期卧位，长时间的蹲位等体位因素。∆其他因素：吸烟、可卡因滥用、孕妇代谢异常、孕妇有血栓形成倾向、子宫肌瘤。三、主要病理改变是底蜕膜出血并形成血肿，使胎盘从附着处分离。四、临床表现按病情的轻重分为三度： 病理 症状 体征 出血类型 剥离面积 阴道流血 腹痛 其他 贫血体征 宫缩 子宫大小 胎位 胎儿 Ⅰ度 产后检查时发现 少 多无 轻或无 不明显 无 符合妊娠月份 清楚 正常 Ⅱ度 内出血为主 不超过胎盘面积的1/3 无或少 持续性 程度与阴道流血量不符 有间隙 大于妊娠月份 可扪及 存活 Ⅲ度分为a或b 内出血或混合型出血 超过胎盘面积1/2 少或多 持续性\较重 休克症状 程度与阴道流血量不符 硬如板状 大于妊娠月份 扪不清 死亡九、处理1.纠正休克吸氧、建立静脉通道、输血。休克抢救的成功与否取决于补液量及补液速度。最好输入新鲜血。2.及时终止妊娠确诊II、III型者，立即终止妊娠。方式1）剖宫产适用于II、III型患者及I型胎儿窘迫患者，有产科指征者。2）阴道顺产适用于I型患者。密切观察心率、血压、宫底高度、阴道流血、胎儿情况。3.并发症的治疗1）凝血功能障碍的治疗：1、补充凝血因子2、肝素的应用3、抗纤溶药物的应用2）肾衰竭的治疗：1、补充血容量2、利尿3、透析3）产后出血的治疗；1、药物2、物理3、手术产后出血的四大因素1、子宫收缩乏力2、胎盘因素3、软产道损伤4、凝血功能障碍复习重点：掌握：定义了解：病因病理重点：临床表现（三种临床类型）及治疗方案其中三种病理类型和临床的联系是考点。前置胎盘一、定义孕28周后胎盘附着于子宫下段，其下缘甚至达到或覆盖宫颈内口，位置低于先露部，称前置胎盘。可致晚期妊娠大量出血而危及母儿生命，是妊娠期的严重并发症之一。四、临床表现症状：1.特点、典型症状：妊娠晚期或临产时，发生无诱因、无痛性反复阴道流血。2.形成机制：错位剥离3.出血的特点：初次出血少，反复发生，逐渐增多；出血越多、发生越早、频率越高提示胎盘位置越低。五、诊断1.病史及临床表现：刮宫或人流史，阴道流血史。前述症状、体征。疑为前置胎盘者禁止肛查。在备血、输血、输液或可立即手术的情况下，行阴道检查。2.辅助检查：B超、彩超、磁共振3.产后检查六、对母儿的影响1、产时、产后出血2、植入性胎盘3、产褥感染4、早产及围产儿死亡率增高七、处理原则：抑制子宫收缩、止血、纠正贫血、及预防感染。治疗的具体方案是由综合因素所决定。1.期待疗法：在孕妇安全的情况下延长胎龄，改善妊娠结局。包括：1）绝对卧床休息：吸氧、镇静、避免刺激、备血、急诊手术准备；2）抑制子宫收缩；3）促进胎儿发育；4）纠正贫血；5）预防感染。2.终止妊娠终止前置胎盘妊娠的时机十分重要。1）指征：危及孕妇生命、胎儿已成熟、胎儿窘迫或已死亡2）剖宫产：是处理前置胎盘的主要手段。3）阴道分娩：要求较多。3.紧急情况下的转运1）输血输液2）填塞压迫复习重点重点：前置胎盘的诊断——病史、症状、体征、辅助检查难点：治疗方案，终止妊娠的时机第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并心脏病一、概述妊娠合并心脏病是孕产妇死亡的重要原因，在孕产妇死亡原因