中医大病历模板

住院病历姓名：张某出生地：海口市性别：男常住地址：海口市人民西路XX号年龄：27岁单位：海口市第一中学民族：汉族入院时间：2010年07月22日21时婚姻状况：未婚记录时间：2010年07月22日21时职业：教师病史陈述者：本人发病节气：大暑病历号：XXXXXXXXX主诉：发热、咳嗽4天。现病史：缘患者4天前晚上睡觉时开空调受凉，第二天早上出现轻咳无痰，低热，疲倦，全身骨痛，自测体温37.2℃，自服强力银翘片治疗，症状无改善。前天中午患者又出现恶寒发热，咳嗽无痰，自测体温39℃，于当天傍晚来我院急诊就诊，予先锋Ⅳ号、清开灵、泰诺林治疗，汗出热退回家，诸症缓解。昨天中午患者又再发热，咳嗽，痰难咯，胸痛，晚上再来我院急诊就诊，作血常规示WBC9.9*10９/L，LYM%15.3%，GRAN%77.9%；拍胸片示左下肺感染，予先锋Ⅳ号、清开灵、氧氟沙星注射液治疗，汗出热退回家。今早患者体温37.3℃，咳嗽加重，胸痛，转往我院门诊就诊。门诊予先锋VI号、清开灵、左氧氟沙星治疗，并予中药煎服清热化痰。下午患者体温继续升高，最高达39.3℃，咳嗽频，痰黄白难咯，于傍晚再来我院就诊，由急诊以“肺炎”收入院。入院症见：精神疲乏，恶寒发热，咳嗽，痰黄白难咯，左前胸痛，纳眠差，口干，二便调。无咽痛、腰痛、尿频、尿急症状。既往史：平时体健，否认肝炎、肺结核等传染病史，否认高血压、糖尿病等病史。否认手术外伤史及输血史。系统回顾　　五官系统：头部无疮疖及外伤史，双眼视力好，无眼痛、流泪、耳痛、耳流脓史，两耳听觉如常。呼吸系统：无气急、胸痛、咯血史。　　循环系统：无气悸、气短、下肢水肿、发绀、呼吸困难，无心前区痛、高血压病史。　　消化系统：无反酸、喛气、呕血，大便正常，无腹泻、便秘、便血史。　　血液系统：皮肤、粘膜无出血、瘀点、瘀斑，无贫血史。　　泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿异常，无颜面浮肿、腰痛史。　　神经精神系统：无头痛、眩晕、抽搐、意识丧失、精神错乱史。　　运动系统：无运动障碍，无关节脱位、骨折、关节肿痛史。过敏史：否认药物及食物过敏史。个人史：出生于海口市，工作生活至今，居住条件尚可，未到过疫区。不嗜烟酒。婚育史：未婚未育。家族史：父母健在，否认家族遗传病史。否认近期家属有类似咳嗽、发热病史。体格检查T39.3℃P118次/分R20次/分BP130/60mmHg神志清，精神疲乏，表情自然，营养良好，身材中等，自动体位，查体合作，对答切 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 ，语言清晰。　　皮肤：肤温高，色泽正常，弹性好，无水肿，紫癜、血管痣。　　淋巴结：颌下、锁骨上、腋下、腹股沟等处浅表淋巴结构未触及。　　头部　　头颅：外观无畸形，发黑，分布均匀。　　眼部：眼睑无水肿，眼球运动自如，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆，对光反射正常。　　耳部：耳廓无异常，外耳道无分泌物，乳突无压痛。　　鼻部：无畸形，通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。　　口腔：无特殊气味，口唇、口角正常，牙齿正常，牙龈无渗血，伸舌居中，无震颤，口腔粘膜无溃疡，扁桃体不肿大，咽部充血(+)。　　颈部：双侧对称，软，无抵抗，无压痛，运动自如，未见颈静脉怒张及异常肿块，气管居中，甲状腺不肿大。　　胸部　　胸廓：形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约90°，胸壁无肿块及扩张血管，无压痛。　　肺脏视诊：呈腹式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。　　触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。叩诊：双肺叩诊呈清音。肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度5cm。　　听诊：双肺呼吸音粗，左下肺可闻及湿性啰音。　　心脏　视诊：心尖搏动不明显，心前区无隆起。　　触诊：心尖搏动在左第5肋间锁骨中线处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦感。　　叩诊：左右心界正常，如下表。锁骨中线距前正中线9cm。右（cm）肋间左（cm）2Ⅱ2.03Ⅲ3.54Ⅳ6.0Ⅴ8.0　　听诊：心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。　　腹部视诊：平坦，双侧对称。未见腹壁浅静脉曲张，未见肠型及蠕动波。　触诊：腹软，无压痛、肿块，肝脾未触及。叩诊：肝浊音上界右锁骨中线第5肋间，肝区无叩击痛，无腹部移动性浊音。　　听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。　　外阴及肛门：外生殖器发育正常，无皮疹、红肿、溃疡、结节，外尿道口无分泌物。肛区无痔无瘘管。　　脊柱及四肢：脊柱正常无畸形，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常。神经系统：手、足自主运动及感觉正常，肱二头肌腱、三头肌腱反射存在、跟腱反射正常，腹壁反射、提睾反射存在，巴彬斯基征阴性，凯尔尼格征阴性。舌象：舌质暗红，舌苔薄黄。脉象：脉浮数。辅助检查：2010年07月21日我院急诊血常规提示：WBC9.9*10９/L，LYM%15.3%，GRAN%77.9%。胸片提示：左下肺感染。中医辨病辨证依据：患者以“发热、咳嗽”为主症入院，当属中医“咳嗽”范畴。本病症见恶寒发热，为外感表邪，正邪交争所致。咳嗽，为表邪犯肺，肺气失宣而上逆所致。口干为热邪伤津所致。痰黄白难咯为邪热炼液成痰所致。左前胸痛为表邪伤及肺络所致。舌暗红，苔薄黄，脉浮数为风热犯表之象。综上所述，本病辨为风热犯肺之证，病位在肺，病属邪实之证。中医鉴别诊断：咳嗽首当区别外感与内伤。本病为外感风热之咳嗽，应与内伤咳嗽相鉴别。外感咳嗽多是新病，起病急，病程短，常伴肺卫表证，属于邪实，符合本病之特征。内伤咳嗽多为久病，常反复发作，病程长，可伴见它脏形证，多属邪实正虚，与本病特点不符，故可鉴别。西医诊断依据：1、病史：有受凉史。2、症状：精神疲乏，恶寒发热，咳嗽，痰黄白难咯，左前胸痛，口干。3、体征：T39.3℃，P118次/分，R20次/分，BP130/60mmHg，咽部充血(+)，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及湿性啰音。4、辅助检查：2010年07月21日我院急诊血常规示：WBC9.9*10９/L，LYM%15.3%，GRAN%77.9%。胸片提示：左下肺感染。西医鉴别诊断：本病以发热、咳嗽为主要临床症状，当与其他呼吸系统感染性疾病相鉴别。1、急性上呼吸道感染：支持点：发热、咳嗽。不支持点：本病见肺实质有浸润性改变，胸部X线检查可鉴别。2、肺结核：支持点：发热、咳嗽。不支持点：本病有高热而非低热，有黄白痰而非干咳无痰或痰中带血，且无盗汗、体重减轻等症，胸片未见结核性X线改变。3、急性肺脓肿：支持点：发热、咳嗽、胸痛。不支持点：本病无咳出脓臭痰，X线无显示脓腔及气液平。综上分析，结合本病急性起病、高热、咳嗽、痰黄白难咯、胸部查体及X线结果，不支持急性上呼吸道感染、肺结核、急性肺脓肿诊断。入院诊断：中医诊断：咳嗽风热犯肺西医诊断：左下肺炎诊疗 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 ：1、按内科二级护理。2、清淡饮食，忌过饥过饱、辛辣剌激食物。3、完善各项入院相关检查，如心电图、离子全项等了解机体情况，痰培养加药敏明确致病菌。4、根据中医急则治其标之原则，目前患者以风热外犯之标实为主，中药治以疏风解表、清热化痰为法，方选银翘散加减：连翘1Og银花l0g前胡l0g桔梗l0g葛根2Og杏仁15g甘草5g牛子l0g荆芥1Og射干10g黄芩1Og全瓜萎20g煎服法：上方加水800ml，煎取200ml，温服，日一剂(22-24/7)。5、予中成药痰热清注射液静滴清热解毒。6、予头孢噻肟钠、左氧氟沙星静滴抗炎，能量支持，氨溴索化痰，必要时退热等对症处理。7、避时邪，慎起居，配合治疗，注意休息。XX医师：XX医师：