围手术期血糖管理

围手术期的血糖管理天津市第三中心医院内分泌科王璐目录围手术期高血糖的流行病学现状及特点1围手术期高血糖的危害2围手术期血糖管理的策略32最新流调数据显示，手术患者中19%为糖尿病患者，其中40%的患者血糖超过180mg/dl回顾性综述，涉及普外科、肥胖手术、血管手术和脊柱手术患者，评估糖尿病、围手术期高血糖和不良事件之间的关系KotagalM,etal.AnnSurg.2015Jan;261(1):97-103.2010-2012年手术患者N=40836糖尿病患者N=7833(19%)非糖尿病患者N=33003(81%)BG检测N=12663(38%)BG＜180N=11907(94%)未检测BGN=20340(62%)BG≥180N=756(6%)BG检测N=6595(84%)BG＜180N=3968(60%)未检测BGN=1238(16%)BG≥180N=2627(40%)340%的患者手术后血糖升至7.8mmol/l以上FrischAetal.DiabetesCare2010;33:1783-8.血糖＞7.8mmol/l血糖≤7.8mmol/l术后，40%的患者平均血糖＞7.8mmol/l，其中3/4患者血糖在7.8-10mmol/l之间，1/4的患者血糖＞10mmol/l前瞻性、单中心、观察性队列研究，纳入2001年至2008年接受冠状动脉搭桥术的患者(接受或未接受瓣膜术)，探讨围术期患者的血糖变化及对临床结局的影响4围手术期患者血糖控制未得到足够的重视CookCB,etal.EndocrPract.2007Mar-Apr;13(2):117-24.——对70名临床医生的 问卷 关于教学调查问卷关于员工内部调查问卷员工内部调查问卷基药满意度调查问卷论文问卷调查格式 调查 高血糖治疗的重要性 非常重要 一般重要 完全不重要 不知道 危重病人 94% 6% ··· ··· 非危重病人 58% 42% ··· ··· 围手术期 79% 21% ··· ··· 目标血糖（mg/dl） 80-110 111-180 181-250 不知道 危重病人 73% 25% ··· 2% 非危重病人 40% 56% 2% 2% 围手术期 48% 40% 2% 10%5围手术期高血糖的特点围手术期高血糖患者：已知糖尿病患者未被诊断的糖尿病患者发生“应激性高血糖”治疗引起的高血糖Lancet2009;373:1798–807高血糖状态又进一步加重疾病状态，造成糖尿病急性并发症发生率增加，是术后病死率增加的主要原因之一围手术期的高血糖患者包括如下几类：1已知糖尿病患者2未被诊断的糖尿病患者3发生“应激性高血糖”：手术应激可使血糖急剧升高，当机体受到强烈刺激时,2次空腹血糖水平≥7.0mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L者为应激性高血糖4治疗引起的高血糖：治疗方面（外源性糖皮质激素应用，升压药，全胃肠外营养，肠内营养）这些因素均可导致患者的围手术期血糖升高6外科手术应激使非糖尿病患者血糖升高ShenC,GuT;etal.ExpTherMed.2013Nov;6(5):1220-1224.200例非糖尿病患者进行冠状动脉旁路移植术，手术过程中血糖的变化血糖(mmol/l)对接受冠状动脉旁路移植术的非糖尿病患者资料进行回顾性分析，观察围术期血糖和乳酸水平的变化，上图所示为术中血糖的变化情况，可以看出，手术应激使患者血糖升高7手术过程中严重高血糖(＞10mmol/l)的发生率最高FrischAetal.DiabetesCare2010;33:1783-8.患者比例美国一项观察性研究，探讨术前、术后血糖水平对临床结局的影响，共纳入3184例非心脏手术患者，结果显示围手术期高血糖增加住院并发症和死亡率8手术中血糖显著高于术前和术后PoldermanJA,etal.JDiabetesSciTechnol.2015Jul21.血糖(mg/dl)术前术中术后前瞻性队列研究，纳入150例行剖腹手术的女性患者，围术期每小时监测一次毛细血管血糖，评估女性剖腹手术围术期高血糖的发病率9围手术期血糖升高的机制麻醉代谢应激危重疾病↓胰岛素分泌↑胰岛素抵抗↑升血糖激素↑糖异生↓糖原合成高血糖1.细胞趋化与吞噬作用受损2.粘附分子 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 达增加3.补体功能下降4.血管舒张功能下降5.NO生成受损炎症反应增加、易受感染、多器官功能障碍LipshutzAK,etal.Anesthesiology.2009Feb;110(2):408-21.麻醉、代谢应激以及疾病本身均可以作用于机体，导致患者的胰岛素分泌下降，胰岛素抵抗增加，升糖激素分泌增加，促进糖异生，抑制糖原合成。多种因素共同作用导致血糖显著升高。继而患者的高血糖水平可以使白细胞和吞噬细胞的吞噬能力和趋化性↓，影响内皮细胞功能阻碍胶原合成，乳酸大量堆积，影响细胞功能；粘附分子表达增加，补体功能下降，血管舒张功能下降，NO生成受损。最终导致患者炎症反应增加、容易继发感染以及多器官功能障碍。10小结糖尿病患者围术期高血糖较非糖尿病患者高，约40%的患者术后血糖＞7.8mmol/l，术中发生高血糖的比例最高，而手术过程中的血糖显著高于术前和术后围术期血糖异常是导致术后不良结局的原因之一，其它常见原因有合并多种并发症、多种药物联用、静脉注射胰岛素转为皮下注射的 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 错误、围术期感染和护理人员缺乏糖尿病知识11目录围手术期高血糖的流行病学现状及特点1围手术期高血糖的危害2围手术期血糖管理的策略312围手术期高血糖导致患者预后不佳03010304增加围手术期并发症及住院时间增加术后感染增加死亡率和发病率增加认知障碍风险0213HbA1c≥6.5%的患者围手术期并发症增加HbA1c<6.5%(n=1003)围手术期并发症发生率(%)SubramaniamB,etal.AnesthAnalg.2014Feb;118(2):277-87.前瞻性、单中心、观察性队列研究，纳入2001年至2008年接受冠状动脉搭桥术的患者(接受或未接受瓣膜术)，探讨围术期患者的血糖变化及对临床结局的影响P=0.03HbA1c≥6.5%(n=458)围手术期并发症与患者HbA1c水平相关，HbA1c≥6.5%的患者围手术期并发症发生率显著增加围手术期并发症包括：心梗，卒中，肺炎，肾衰竭，心包填塞，死亡等14入住ICU时血糖≥8.3mmol/l的患者住院时间显著延长FilhoNO,etal.JNeurosurgPediatr. 2016Jan1:1-5. 回顾性队列分析，纳入105例因中枢神经系统肿瘤需接受神经外科手术的儿童患者（≤12岁），评估术前高血糖与并发症发生率的相关性住院天数(四分位数间距)P=0.003P=0.003ICU病房住院时间全部住院时间按照患者进入ICU时的血糖水平分类，比较患者在ICU病房住院时间和全部住院时间的长度15糖尿病住院患者30天死亡率和并发症发生率显著高于非糖尿病患者FrischAetal.DiabetesCare2010;33:1783-8.死亡肺炎切口感染脓毒血症/菌血症尿路感染急性心梗急性肾衰美国一项观察性研究，探讨术前、术后血糖水平对临床结局的影响，共纳入3184例非心脏手术患者，结果显示围手术期高血糖增加住院并发症和死亡率患病率********P＜0.0516入院初次血糖≥9.4mmol/l的患者累积存活率显著低于血糖＜9.4mmol/l的患者ZhangX,etal.NeuropsychiatrDisTreat.2014Feb19;10:361-70.自术后379天开始，两组累积存活率有显著差异(P=0.03)自心脏手术后时间(天)存活率单中心、回顾性、纵向研究，纳入2004年1月至2009年7月首次接受心外科手术的患者，平均随访4年，观察围术期高血糖对术后认知功能的影响校正了可能的风险因素（年龄、性别、心衰等级、糖尿病史、入院血糖）后，采用cox比例风险回归进行生存分析示，入院初次血糖≥9.4mmol/l的患者，其神经认知相关结局比血糖＜9.4mmol/l的患者更差可能的风险因素：未在文章中找到明确说明都有哪些风险因素，认为应是文章Table2中列出的因素如年龄，性别，心衰等级，糖尿病史，入院血糖等17围手术期HbA1c是增加感染的风险因素之一DrongeAS,etal.ArchSurg.2006Apr;141(4):375-80校正后HR感染的风险因素回顾性观察研究，纳入647例接受非心脏外科手术糖尿病患者，探讨良好的血糖控制是否能降低术后感染美国麻醉师协会(ASA)概述：根据病人体质状况和对手术危险性进行分类，于麻醉前将病人分为5级：Ⅰ级：正常健康。除局部病变外，无系统性疾病。Ⅱ级：有轻度或中度系统性疾病。Ⅲ级：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力。Ⅳ级：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。Ⅴ级：病情危篙，生命难以维持的濒死病人。HR：风险比18围术期高血糖增加术后认知功能障碍风险ZhangX,etal.NeuropsychiatrDisTreat.2014Feb19;10:361-70.入院初次血糖每升高20mg/dl，术后认知功能障碍风险增加16%(HR=1.16,95%CI1.13,1.2,P＜0.001)血糖(mg/dl)认知功能障碍患者的血糖显著高于无认知障碍的患者****P＜0.05单中心、回顾性、纵向研究，纳入2004年1月至2009年7月首次接受心外科手术的患者，平均随访4年，观察围术期高血糖对术后认知功能的影响19小结围手术期高血糖严重影响患者的临床结局，研究报道的围术期高血糖导致的不良结局有：围手术期并发症及住院时间增加、死亡率和发病率增加、感染发生率增加、认知功能障碍风险增加等因此，需要在围手术期进行合理的血糖控制20目录围手术期高血糖的流行病学现状及特点1围手术期高血糖的危害2围手术期血糖管理的策略321高血糖、低血糖均会导致不良临床结局百分比DuncanAE.CurrPharmDes.2012;18(38):6195-203.死亡率插管时间延长肾脏发病率严重感染总发病率血糖(mmol/ll)单变量分析，观察围术期血糖升高与不良结局的关系，血糖在7.8-9.5mmol/l时血糖对不良结局的影响最小，血糖升高和下降都增加不良临床结局的风险 ＞11.1 9.5-11.1 7.8-9.5 ＜7.822指南不推荐过于严格的围手术期血糖控制目标1.2015Joslin糖尿病中心.外科和ICU糖尿病住院患者血糖管理指南2.NHS：DhatariyaK,etal.DiabetMed.2012Apr;29(4):420-33.2014201220142015Joslin糖尿病中心危重症患者7.8-10mmol/l非危重症患者5.6-10mmol/lNHS指南围手术期血糖控制目标为6-10mmol/l，4-12mmol/l也可中国麻醉协会指南不建议过于严格的血糖控制：正常饮食患者：FPG≤7.8mmol/l，PPG≤10.0mmol/l；禁食者：≤10.0mmol/L美国内科医生学会推荐接受胰岛素治疗的内/外科ICU患者血糖控制在7.8-11.1mmol/l3.2014中国麻醉协会指南4.QaseemA,etal.AmJMedQual.2014Mar-Apr;29(2):95-8.NHS（NationalHealthService）英国国民医疗服务23术前胰岛素治疗方案无糖尿病史、随机血糖＞10mmol/l的患者ABC糖尿病、接受口服降糖药或GLP-1RA治疗接受胰岛素治疗的糖尿病患者餐前开始常规胰岛素治疗HbA1c＜8%或FPG＜7.8mmol/l，保持当前治疗方案直至手术(术前24小时内停用二甲双胍)HbA1c≥8%或FPG＞7.8mmol/l停止当前治疗方案(口服药或GLP-1RA)转为使用胰岛素胰岛素剂量方案基础中效胰岛素：0.15U/kg,bid餐时胰岛素：常规人胰岛素，0.1U/kg，如需要可调整剂量保持原治疗方案直至手术BoscoloM,etal.ActaAnaesthesiolBelg.2014;65(4):167-74.24围手术期的血糖管理方案——手术前2015Joslin糖尿病中心.外科和ICU糖尿病住院患者血糖管理指南 推荐内容 推荐等级 手术前一天早上和中午 保持常规因素及胰岛素、口服降糖药治疗方案 1C 手术前一天晚上 基础胰岛素：长效胰岛素减量10-20%；如睡前需应该NPH胰岛素，减量50% 胰岛素泵：患者可继续按常规速度滴注，输注部分需避开手术部位，或放置于大腿上部的外侧，上臂或下腹部（距脐周2英寸） 1B 手术当天早上 基础胰岛素：如前一天晚上12点后空腹，中效胰岛素减量50%，长效胰岛素减量10-20% 餐时胰岛素：省略早上的速效或短效胰岛素（包括吸入胰岛素）；使用胰岛素泵的患者除外，可进行个体化调整 1A 预混胰岛素：如患者通常应用预混胰岛素且已禁食，建议将给予预混胰岛素中NPH成分的50%剂量，不给予速效或短效胰岛素 1B 停用口服降糖药和非胰岛素注射类药物 1A 术前及术中、术后每2小时检测血糖水平 1C   推荐等级分数   1 2 0 -2 -1 干预措施的利弊权衡 明显利大于弊 可能利大于弊 利弊相当或不确定 可能弊大于利 明显弊大于利 推荐意见 强推荐 弱推荐 无明确推荐意见 弱推荐 强推荐 本指南表达方式 推荐使用 建议使用 无明确推荐意见 不建议使用 不推荐使用 投票结果           证据级别 具体描述 研究类型 高质量（A） 我们非常确信真实的效应值接近效应估计 RCT质量升高二级的观察性研究 中等质量(B) 对效应估计值我们有中等程度的信心：真实值可能与估计值大不相同 质量降低一级的RCT质量升高一级的观察性研究 低质量(C) 我们队效应估计值的确信程度有限：真实值可能与估计值大不相同 质量降低二级的RCT观察性研究 极低质量(D) 我们队效应估计值几乎没有信心：真实值很可能与估计值大不相同 质量降低三级的RCT质量降低一级的观察性研究病例序列报告个案报道25术前准备及评估围手术期血糖管理流程详细病史及体格检查确定糖尿病分型及其治疗方案，评估患者血糖控制情况、及并发症情况术前监测血糖，每天至少3-4次/天糖尿病患者手术最好安排在上午肠道准备：肠道准备期间减少胰岛素剂量停用短效胰岛素以及口服降糖药物Peri-operativediabetesmanagementguideline,2012July.病史：既往病史，饮食习惯、营养状态、体重、目前治疗方案，服用的药物血糖监测情况、并发症情况、心血管风险、家族史、文化经济因素、烟酒史PhysicalExamination体格检查：直立性低血压，自主神经病变、眼底检查T1DM患者关节僵硬的综合征，在全身麻醉时增加气道管理的风险。甲状腺的体积，血压、气道检查，甲状腺触诊，心脏检查，腹部检查，足部检查，神经检查肠道准备期间需要注意，预防低血糖的发生26术前Pre-operative评估血糖控制情况（目标：5-10mmol/L）空腹Fastfrommidnight需胰岛素治疗*暂停早晨的胰岛素、OAD、胰岛素泵麻醉前予GI治疗（before10am）术中监测血糖水平不需胰岛素治疗*暂停所有的OAD术前及术中每小时监测血糖血糖>10mmol/L，需GI治疗采用超过1种OAD，需GI治疗当日停用所有OAD根据血糖情况调整胰岛素剂量（若手术在10am前完成，术后可按常规胰岛素注射后进食）每小时监测血糖血糖>10mmol/L，应当予葡萄糖-胰岛素（GI）治疗每小时监测血糖持续GI注射至少24h患者正常进食后可重新开始常规治疗若患者血流动力学稳定且肾功能水平正常，术后24h可重新开始二甲双胍治疗每小时监测血糖在下一餐时重新开始原先的治疗方案日间手术：若血糖控制不佳，留院调整方案大手术（Majorsurgery）小手术（Minorsurgery）术后术后Peri-operativediabetesmanagementguideline,2012July.早上手术的血糖管理流程*需胰岛素治疗：1型糖尿病患者及需胰岛素治疗的2型糖尿病患者不需胰岛素治疗：饮食控制或口服降糖药控制的2型糖尿病患者首先介绍一个上午手术的血糖管理流程：术前需对患者的血糖水平进行评估（目标：5-10mmol/L），要求患者从午夜12点起开始禁食缩写：GI：葡萄糖-胰岛素静脉滴注OAD：口服降糖药Minorsurgery：当日手术(Dayonlysurgery)这是指入院后当天出院，日间手术Majorsurgery：至少需要住院一天的手术Insulin-Requiring：需要胰岛素治疗Non-insulinrequiring：不需要胰岛素治疗Mef：二甲双胍治疗需胰岛素治疗：1型糖尿病患者及需胰岛素治疗的2型糖尿病患者不需胰岛素治疗：饮食控制或口服降糖药控制的2型糖尿病患者原文献我们下载不到，网址如下：http://xueshu.baidu.com/s?wd=paperuri%3A%28e278394561c394ba1500bfbe758ef283%29&filter=sc_long_sign&tn=SE_xueshusource_2kduw22v&sc_vurl=http%3A%2F%2Fwww.docin.com%2Fp-395149843.html&ie=utf-827术前（Pre-operative）评估血糖控制情况（目标：5-10mmol/L）术前若干天按常规剂量给予胰岛素及口服药物手术当天暂停早晨所有OAD调整胰岛素用量提前早餐，6am后开始禁食每小时监测血糖，若血糖低于4mmol/L需静脉葡萄糖注射需胰岛素治疗*暂停早晨的胰岛素、OAD麻醉前予以GI治疗GI开始后暂停用胰岛素泵术中每小时监测血糖水平大手术（Majorsurgery）不需胰岛素治疗*暂停当日OAD手术期间每小时监测血糖血糖>10mmol/L，予GI治疗小手术（Minorsurgery）可按基础率继续采用胰岛素泵治疗术中每小时监测血糖血糖>10mmol/L，予GI治疗下午手术的血糖管理流程（1）Peri-operativediabetesmanagementguideline,2012July.*需胰岛素治疗：1型糖尿病患者及需胰岛素治疗的2型糖尿病患者不需胰岛素治疗：饮食控制或口服降糖药控制的2型糖尿病患者下午手术的血糖管理流程：Afternoonlist不适于糖尿病患者缩写：GI：葡萄糖-胰岛素静脉滴注OAD：口服降糖药Minorsurgery：当日手术(Dayonlysurgery)这是指入院后当天出院，日间手术Majorsurgery：至少需要住院一天的手术Insulin-Requiring：需要胰岛素治疗Non-insulinrequiring：不需要胰岛素治疗Mef：二甲双胍治疗28术后每小时监测血糖患者正常进食后重新开始原先的治疗方案存在肾功能异常的大手术患者，当血流动力学稳定且血肌酐水平正常，术后24h以后应用二甲双胍治疗日间手术患者：若血糖控制不佳，予留院治疗日间手术患者，可在下一餐时重新开始二甲双胍治疗术后（Post-operative）Peri-operativediabetesmanagementguideline,2012July.下午手术的血糖管理流程（2）29围手术期胰岛素的剂量调整方案 血糖(mmol/l) 胰岛素每日剂量≤40U或口服治疗 胰岛素每日剂量40-80U 胰岛素每日剂量＞80U 8.3-＜11.1 +2 +4 +6 11.1-＜13.9 +4 +6 +8 13.9-＜16.7 +6 +8 +10 16.7-＜19.4 +8 +10 +12 19.4-＜22.2 +10 +12 +14 ≥22.2 +12 +14 +16BoscoloM,etal.ActaAnaesthesiolBelg.2014;65(4):167-74.根据围手术期血糖和术前使用的胰岛素剂量分类原文中没有明确胰岛素的给药方式表中所列“≤40U”是指手术前的已经在用的胰岛素剂量原文中未表明对胰岛素类型或治疗方案如何区别30术后血糖管理围手术期血糖管理流程术后持续GI(葡萄糖-胰岛素)注射24h，至患者开始正常进食GI的停止注射：最好在早餐后停止，然后餐前给予皮下胰岛素或者口服药物基础-餐时胰岛素方案更适合术后血糖管理术后糖尿病降糖药物可能需要调整出院前评估胰岛素用量Peri-operativediabetesmanagementguideline,2012July.在患者恢复正常饮食前仍予胰岛素静脉输注，恢复正常饮食后可予胰岛素皮下注射。在既往血糖控制良好的患者可考虑更严格的血糖控制，同样应注意防止低血糖发生。31围手术期的血糖管理方案——手术后2015Joslin糖尿病中心.外科和ICU糖尿病住院患者血糖管理指南 推荐内容 推荐等级 当患者转入麻醉恢复室时应监测血糖 1B 监测频率根据手术过程中的监测频率而定 1C 胰岛素给药剂量计算方式如表所示(见下页) 1B 血糖>180mg/dl时，应每小时检测血糖 1C 如血糖控制无改善，建议参照更高体重等级进行剂量调整 1C 如应用常规胰岛素（短效），每4-6小时检测血糖 1C 如应用门冬胰岛素、赖谷胰岛素或赖脯胰岛素（速效），每2-4小时检测血糖 1C 体重等级Ⅰ(<80kg) 体重等级Ⅱ(81-99kg) 体重等级Ⅲ(>100kg) 血糖(mmol/l) 胰岛素单位(皮下注射) 胰岛素单位(皮下注射) 胰岛素单位(皮下注射) ≤180 0单位 0单位 0单位 181-200 1单位 2单位 4单位 201-250 2单位 4单位 6单位 >250 启用胰岛素泵 启用胰岛素泵 启用胰岛素泵32胰岛素的应用可改善手术患者的临床结局抗动脉粥样硬化维持细胞代谢功能抗炎抗血栓保护内皮细胞功能降糖DuncanAE.CurrPharmDes.2012;18(38):6195-203.传统的滑动胰岛素注射法指根据单一血糖数值给予单次的胰岛素注射33总结糖尿病患者围术期高血糖较非糖尿病患者高，约40%的患者术后血糖＞7.8mmol/l围手术期高血糖严重影响患者的临床结局，而低血糖和血糖波动对临床结局也有不利影响指南建议围手术期的血糖控制不应过于严格，围术期多使用胰岛素控制血糖，同时密切观测血糖变化胰岛素的使用对改善术后患者的临床结局有积极的意义34谢谢！谢谢！放映结束感谢各位的批评指导！让我们共同进步‹#›知识回顾KnowledgeReview