颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱PPT课件

中心静脉置管术如何选择穿刺部位*什么是中心静脉 右心房连接的上下腔静脉 我们常用的穿刺路径：锁骨下、颈内、股静脉、外周（PICC）*适应证治疗a.外周静脉穿刺困难b.长期输液治疗c.大量、快速扩容通道d.胃肠外营养治疗e.药物治疗（化疗、高渗、刺激性）f.血液透析、血浆置换术*监测a危重病人抢救和大手术期行CVP监测bSwan-Ganz导管监测cPiCCO监测*●禁忌证广泛上腔静脉系统血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障碍不合作，燥动不安的病人*准备工作谈话签字患者的血小板计数、凝血功能、感染指标选择合适的穿刺点体位 锁骨下静脉穿刺需要垫肩 颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位 股静脉需要平卧 *如何选择穿刺部位* 并发症 不同穿刺部位 颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉 气胸（%） <0.1-0.2 1.5-3.1 NA 血胸（%） NA 0.4-0.6 NA 感染（‰） 8.6 4 15.3 血栓形成（‰） 1.2-3 0-13 8-34 误穿动脉（%） 3 0.5 6.25 异位风险 低风险（穿过右心房，至下腔静脉） 高风险（上行至颈内静脉，甚至穿至对侧锁骨下静脉） 极低风险（腰静脉丛）所需材料 中心静脉穿刺套装（我院用arrow） 治疗包（消毒、铺巾） 无菌手套、口罩、帽子、手术衣 络合碘、2%利多卡因、肝素钠、生理盐水 5ml注射器、肝素帽、缝针、无菌敷料**颈内静脉穿刺置管术*●解剖特征起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖上段位于SCM内侧，颈内动脉后方中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内，颈总动脉前外方在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉***颈内静脉为胸锁乳突肌所覆盖**右侧颈内静脉优于左侧 a.RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b.右侧胸膜顶低于左侧 c.右侧无胸导管*穿刺法*定位胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点约在环状软骨水平，颈动脉外侧针干与皮肤呈45°角，直指同侧乳头**体位去枕平卧，头转向对侧肩背部垫一薄枕，取头低位10°-15°* 消毒、铺巾 局麻定位 a.2%利多卡因2ml b.试穿，探明位置、方位和深度穿刺步骤（seldinger法）*穿刺置管a.穿刺路径，保持负压b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，压力不高c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不能用力外拔d.外套管，捻转前进，扩管有度e.沿导丝置导管*封管回抽血顺畅，先以NS5-10ml脉冲式推入，再以肝素盐水1-2ml推入固定缝线，敷贴*注意事项a.进针深度:一般1.5~3cm，肥胖者2~4cmb.注意病人体位和局部解剖标志c.进针方向与角度不合适，静脉张力过低，被推扁后贯穿d.有回血，但导丝推进有困难，顶于对侧壁e.导丝的刻度、弯头*避免空气进入a.体位不合适，CVP低，深吸气b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾*置管深度a.男13~15cm，女12~14cm，小儿5~8cmb.过深，心律失常、影响监测结果 胸像确认管的位置主动脉弓水平*并发症----误穿动脉常见于颈动脉及锁骨下动脉原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构毗邻关系不清表现：血色鲜红，喷出或快速流出处理：a.立即拔针，指压5~10min，否则可发生血肿b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎*并发症----气胸大多因进针部位较低或进针过深，0.5~5%表现：a.大多为局限气胸，病人可无症状，自行闭合b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸像确诊处理：胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗*并发症----气栓 导管接头脱开，占气栓发生率的71~93%（100ml空气即可致命），宜用螺纹接头表现：a.突发呼吸困难b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧诊断：a.应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区别b.心尖部可闻及水轮样杂音c.超声波检查有助于诊断*处理a.左侧头低位，通过导管抽吸空气b.经皮行右室穿刺抽气c.急诊行体外循环*并发症----导管相关血流感染（CRBSI） 明确的导管相关性血行性感染: 导管培养阳性(半定量或定量) 拔除导管前外周血培养阳性 两者为相同微生物 可能的导管相关性血行性感染:菌血症+ 插管部位脓性分泌物 导管接头培养阳性 导管血培养分离出相当于外周血培养5倍的微生物或培养阳性差异时间大于2小时* 非菌血症导管相关性感染 导管培养阳性,且为感染来源 没有发生菌血症 为排除诊断(没有其他能够解释感染的明显病灶,且拔除导管48小时内感染表现缓解) 导管局部感染 导管培养(半定量或定量) (不)伴局部症状(红,痛) 没有全身炎症反应*CRBSI发生机制*导管定植与感染:插管部位的影响LorenteL,VillegasJ,MartinMM,JimenezA,MoraML.Catheter-relatedinfectionincriticallyillpatients.IntensiveCareMed.2004Aug;30(8):1681-4.Epub2004May25.*CRBSI——致病菌* 致病菌 N 凝固酶阴性葡萄球菌 27 肠球菌 4 阴沟肠杆菌 1 肺炎克氏菌 1 洋葱伯克霍尔德菌 1 念珠菌属 1三腔CVC应当从哪个腔取血 在CRBSI的病例,40%的CVC仅一个导管腔有细菌的明显定植 随机从一个导管腔留取血培养,阴性结果的可能性为66%(2/3) 总体而言,对于CRBSI病例,随机从一个导管腔留取血培养,阴性结果可能性为40% 60%的机会发现细菌定植DobbinsBM,CattonJA,KiteP,McMahonMJ,WilcoxMH.Eachlumenisapotentialsourceofcentralvenouscatheter-relatedbloodstreaminfection.CritCareMed2003;31:1688–1690*DTD对于诊断CRBSI的意义 目的: 证实同时从外周静脉和中心静脉采取的血培养阳性时间差(DTD)对于鉴别CRBSI和非CRBSI的作用 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 : 前瞻性临床试验 研究对象: 15个月内总共9例CRBSI和24例非CRBSIGaurAH,FlynnPM,GianniniMA,etal.Differenceintimetodetection:asimplemethodtodifferentiatecatheter-relatedfromnon-catheter-relatedbloodstreaminfectioninimmunocompromisedpediatricpatients.ClinInfectDis.2003Aug15;37(4):469-75*DTD对于诊断CRBSI的意义 结果 与非CRBSI相比,CRBSI的DTD显著增加(457vs.-4min;P<.001) 采用DTD120min作为诊断CRBSI的临界值 敏感性,88.9% 特异性,100% PPV,100% NPV89–96%(试验前CRBSI概率28–54%) 结论: 在应用持续读数血培养系统的医院中,DTD是诊断CRBSI的一种简单可靠的方法GaurAH,FlynnPM,GianniniMA,etal.Differenceintimetodetection:asimplemethodtodifferentiatecatheter-relatedfromnon-catheter-relatedbloodstreaminfectioninimmunocompromisedpediatricpatients.ClinInfectDis.2003Aug15;37(4):469-75*预防 手部清洁 插管时最严格的隔离措施 洗必泰皮肤消毒 选择适当的插管部位 每日评估留置导管的必要性*手部清洁 1977以来,共有7项前瞻性研究显示,改进手部清洁能够显著减少各种感染并发症Larsen.ClinInfectDis1999;29:1287-94Lancet2000;356:1307-1312*最严格的隔离措施(maximalbarrierprecautions) 对于医生而言 手部清洁 非无菌帽子和口罩 帽子应覆盖所有头发 口罩应当罩紧口鼻 无菌手套和隔离衣 对于患者而言 使用大的无菌铺巾覆盖患者头部和身体*皮肤消毒:洗必太AnnInternMed.2002;136:792-801*选择哪个部位进行插管 ICU股静脉和锁骨下静脉插管的RCT 145名患者股静脉插管/144名患者锁骨下静脉插管 预后 股静脉插管组感染并发症更高:19.8%vs4.5%(p<.001) 股静脉插管组血栓并发症更多:21.5%vs.1.9%(p<.001);完全性血栓栓塞6%vs.0% 机械并发症发生率相似:17.3%vs18.8%(p=NS)JAMA2001,286:700-7*每日评估留置导管的必要性 将评估拔除插管必要性作为每日检查目标的一部分 记录留置导管的日期及时间,以方便医生进行决策*并发症----神经和淋巴管损伤原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧,损伤臂丛神经表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选穿刺部位淋巴管损伤：IJV与SCV汇合处有胸导管汇入，损伤致乳糜胸*锁骨下静脉穿刺置管术*1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低2）并发症的发生率较高，特别是气胸3）特别适用于颈动脉手术；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。特点***锁骨下静脉的解剖△腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长度大约3~4cm△前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前斜角肌△锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形；然后向内下跨越前斜角肌颈内静脉△锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内，侧位时位于锁骨下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔，成人厚达0.5~1.0cm。锁骨下静脉穿刺方法锁骨下径路锁骨上径路*穿刺方法锁骨下径路△体位：上肢垂于体侧并略外展，头低位15°,肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧△穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm** 先用2%利多卡因作穿刺点局麻，试穿大多穿不到 右手持穿刺针，保持针尖斜面向足侧，针干与皮肤平面呈15-25°，针尖指向胸骨上凹 诀窍：尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁骨后缘进针，可以最大程度减少并发症；进针时可用左手拇指向下按压皮肤，可以轻松避开锁骨*股静脉穿刺置管术*解剖特点股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。**操作方法 确定腹股沟韧带 触及股动脉后，在腹股沟韧带下方1-2cm、股动脉内侧 旁开0.5-1cm进针，与皮肤夹角30-45°，针尖指向脐 Seldinger技术流程*术后 护理 卵巢癌的护理查房优质护理服务内容doc优质护理服务内容肺癌的护理常规消毒供应室优质护理 妥善固定以防脱出 每日封管1-2次，可用肝素盐水（NS100ml+肝素1-2ml） 预防导管相关感染*其他中心静脉置管方式 隧道式（tunneled）指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。如带涤纶套的Hickman导管。 输液港（port-cath）基本操作同隧道式，不同之处在于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。 经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）多由上臂头静脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管很细，但强度很好，可以在体内保存1~2年，适用于长期中心静脉输液。*PICC peripheralinsertealcentralcentralcatheter经外周静脉途经置管至中心静脉的导管。**禁忌症1、病人肘部静脉条件太差。2、肘部穿刺部位有感染或损伤。3、乳癌手术后病人的患侧手臂。4、肺癌上腔静脉阻塞的病人。*穿刺的部位肘正中静脉、贵要静脉、头静脉。*◆贵要静脉是首选穿刺静脉，位于上臂内侧，它的特点是静脉较直，静脉瓣少。◆头静脉位于上臂外侧，其特点：前粗后细，且高低不平，在进入锁骨下静脉时近乎直角，当插管至该部位时，会感到明显障碍。**1、向病人解释，签字。2、比较两手臂静脉，选择合适的静脉。3、测量静脉长度。测量时手臂外展呈90度角。从预穿刺点沿静脉走向到右胸锁关节再向下致第三肋间隙（45~55cm）。股静脉：放置深度为20~30cm。4、消毒、铺巾、局麻、穿刺、连接正压接头或肝素帽。*PICC病人的护理1、换药：穿刺后第一个24小时更换一次敷料。每周一至两次常规更换敷料。2、肝素帽保持无菌。3、封管：生理盐水5—10ml正压冲洗，防止血液倒流，继以肝素盐水封管。长期置管间断输液者每周冲管2次以上。*（二）、穿刺后并发症发生原因及处理方法。1、静脉炎：同一般静脉炎的处理，严重者拔管。2、穿刺部位局部感染原因：与病人皮肤上细菌及操作者无菌观念不强有关。发生时间：一周内观察指标：发红、渗出、穿刺部位对压力敏感（触痛）处理方法：◆口服抗生素，做培养。◆护士应加强换药。◆消毒范围8×8cm。◆与医生商量，是否要拔管然后重新穿刺。*3、导管断裂：原因：穿刺部位多见于肘部关节处。由于换药不当所致。处理方法：在静脉远处用手指压迫血管，最好不要用止血带，以免阻断动脉血流，然后静脉切开取出（外科取出）。*4、血栓形成表现：静脉对压力敏感。胸部皮肤颜色改变，细静脉充盈，颈静脉怒张。测量手臂周径增大。处理：用抗凝药物，将导管拔出。*5、导管堵塞原因：◆可能是因为药物配伍不当引起沉积。◆血液返流。◆逐渐聚集在管腔内的纤维组织或导管打折所引起的。处理方法：用尿激酶溶栓，不能用太大压力冲管，否则，易导致导管破裂或栓子冲入血管。*深静脉置管技术的临床应用* 血液净化 血流动力学监测 胸腔穿刺置管引流*胸腔置管引流 基本操作同常规胸穿穿刺针回抽胸水顺利后，置入导丝，扩皮，置入导管 注意导丝不要留在胸腔 接引流袋**需要一个输液器、引流袋血液净化 置管部位首选右侧颈内，次选股静脉，一般不选锁骨下静脉 留置时间股静脉不超过2周颈内静脉1-2月* 导管类型粗三腔、双腔血流量100-200ml/min*AV血流方向管腔*常用的血液净化方式 血液滤过：对流 血液透析：弥散 血液灌流：吸附 血浆置换*血流动力学监测 CVP（中心静脉压测定）简易：利用输液管，看液面下降至停止监护仪：利用压力测定套装参照面：平卧位腋中线第四肋间参考值：2-6mmHg，动态变化更有意义意义：反映右室前负荷*1.手测CVP的方法：输液器，接生理盐水让输液管路里液体自行下降到不降为止，测量液柱高度。①选定测压零点--右心房水平。平卧位时腋中线第四肋间坐位时右侧第二肋间。为减少误差,尽量采取平卧位测压。②避免压力测量误差。患者躁动、咳嗽、用力、吸痰、应用呼气末正压、收缩血管活性药等因素均会导致CVP改变,使得测得的CVP增高。故测量时患者要在安静状态、平卧位、脱机片刻,测压管道通畅的条件下进行。*2.用换能器和压力传感器，然后连接多功能监护仪，持续监测CVP。通过压力连接管和三通，使导管尾端与输液器装置、换能器、多功能监护仪相连。置管之后，为了防止血液凝固，要用肝素盐水持续冲洗。**一般是用500ML的生理盐水，加1250u单位的肝素钠，配好之后，插上输液器，然后用加压袋套上，挤捏加压袋的皮球，打气到300mmHg，用这种加压袋，即使把调节器调到最大，它的速度也是每小时只进2ML的肝素液。这是主要的测量方法。*测压系统的通畅及冲洗 为避免套管尖端凝血块形成，可进行连续冲洗或间断冲洗。现多用连续冲洗，将导管经过一次性换能器与装有生理盐水或肝素盐水的加压袋相连接。此通路以3ml/h速度维持输液，持续冲洗导管和换能器*波形**CVP波形包含a、c和v3个正向波(见图)，分别代表心房收缩、收缩期心脏形状改变(包括三尖瓣膨出)和右房充盈。 x下降代表心房的松弛以及右心室收缩时向下牵拉三尖瓣环 v波x下降后由于心房被动充盈使心房压力升高，心房压力然后在v波达到峰值，代表右心室收缩。v波的高度与心房顺应性及周围血液返回心房的量有关，右心房v波一般比a波小。 y下降发生在v波后，反映三尖瓣开放和右心房排空至右心室。在自主呼吸时，右心房压力在吸气过程中随着胸腔内压力的下降而下降，右心房压力在呼气过程中随着胸腔内压力的增加而升高，病人机械通气时所见的影响正好相反。*数值 在a波后c波前所测的CVP值反映收缩前期右室压。同所有中心血管压力一样，为了反映跨壁充盈压，CVP应在呼气末读取。CVP正常值为2～6mmHg(O.267～0.8kPa)。5～10cmH20。 若波形中不包含病理性a波或v波，CVP平均值(呼气末)与a和c波之间的值差异较小，无明显临床意义。CVP本身并不能表明病人的容量状态，但CVP包含一些有关心脏功能状态并以此进行评价。*病理学意义 1.大a波(cannona-wave)见于房室分离，此时为三尖瓣关闭时右房收缩。 2.v波异常增大。见于三尖瓣返流。 3.CVP<5cmH20示血容量不足；CVP>15cmH20提示输液过多或心功能不全。* CVP的绝对值并不反映血管内容量，而是回心血量与心脏接受并排出返回血量的能力的指标。虽然单次CVP测定并非循环血量的可靠指标，但系列CVP测定在一定范围内有助于指导低血容量病人的扩容治疗。 导致CVP增高的病因尚包括心包填塞、三尖瓣关闭不全、肺动脉高压、急性肺动脉栓塞和右心室心肌梗塞等。*容量负荷试验 定量反映输液过程中心血管的反应 快速纠正液体缺乏 避免液体负荷过多的风险*常用液体 NS 5%GNS 人工胶体*输液速度 没有硬性规定 使用输液泵 SSC指南推荐晶体液500ml/30min胶体液300-500ml/30min*监测 连续监测BP、HR、CVP 警惕肺水肿 关注突发变化*判断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ΔCVP≤2mmHg,继续快速补液 ΔCVP2-5mmHg，暂停补液 ΔCVP≥5mmHg，停止快速补液******颈内静脉为胸锁乳突肌所覆盖*锁骨下静脉的解剖△腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长度大约3~4cm△前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前斜角肌△锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形；然后向内下跨越前斜角肌颈内静脉△锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内，侧位时位于锁骨下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔，成人厚达0.5~1.0cm。*需要一个输液器、引流袋*一般是用500ML的生理盐水，加1250u单位的肝素钠，配好之后，插上输液器，然后用加压袋套上，挤捏加压袋的皮球，打气到300mmHg，用这种加压袋，即使把调节器调到最大，它的速度也是每小时只进2ML的肝素液。这是主要的测量方法。*CVP波形包含a、c和v3个正向波(见图)，分别代表心房收缩、收缩期心脏形状改变(包括三尖瓣膨出)和右房充盈。