附件1危险化学品经营许可证申请书□初次申请□延期申请□重新办理申请企业经办人联系电话通讯地址填写日期年月日表一 企业基本情况 企业名称 注册地址 企业类型 营业执照编号 联系电话 邮政编码 原经营许可证（延期申请） 主要负责人 从业人员数量 安全管理人员数量 经营场所 地址 产权 自有□租赁□ 现场是否有危险化学品储存 是□否□ 储存场所 地址 产权 自有□租赁□ 占地面积（平方米） 重大危险源 是□否□ 经营类型 剧毒化学品经营□易制爆化学品经营□一般危化品经营□加油站□加油点□成品油贸易□ 有储存经营□无储存经营□仓储经营□ 分装、充装或混配后经营□长输管道输送并经营□表二 重新办理危险化学品经营许可事项 原经营许可证编号 原经营许可证有效期 变更事项 原危险化学品经营许可证核准情况 申请变更情况 备注 不带有储存设施的经营企业变更其经营场所 带有储存设施的经营企业变更其储存场所 仓储经营的企业异地重建 经营方式 专门从事危险化学品仓储经营 带有储存设施经营危险化学品 不带有储存设施经营 许可经营范围 表三 申请经营危险化学品范围 经营一般危险化学品 品名 危险性类别 是否储存 最大储存量（吨） 经营易制爆化学品 品名 是否有储存 最大储存量（吨） 经营剧毒化学品 品名 是否有储存 最大储存量(吨) 仓储经营 储存方式（仓库、储罐） 所储存危险化学品品危险性类别（品种） 最大储存量(吨) 分（充）装、混配后销售 品名 最大储存量(吨) 所使用危险化学品 最大储存量(吨) 加工生产规模(吨/年) 申请经营方式 批发□零售□仓储□ 经营企业意见 主要负责人签字：（经营单位盖章）年 月 日附件3危险化学品经营企业核查表 经营企业名称： 申请类别： 核查意见 核查人员签字：年月日 县（市、区）安监局意见 负责人签字:单位盖章年月日 备注 1.现场核查人员必须对经营单位有关条件、事项是否符合《管理办法》和《通知》要求的安全生产条件逐一载明，有储存场所的，核查人员必须到现场核查；2.经营企业储存危险化学品但未构成重大危险源的，应将安全评价报告纳入现场核查的内容；3.现场核查应对经营企业是否符合安全生产条件做出结论性意见。
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