出院
记录
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姓名:陈素清
性别:女
年龄:69岁
职业:居民
X-片号数:
通讯地址:南充市顺庆区金鱼岭街27号1幢2单元3层5号
病检号数:
入院日期 2013年
10月
3 日
上10:00时
心电图号数:
出院日期 2013年
10月
12日
出院诊断:1、急性胆囊炎2、脑梗塞后遗症3、高血压病
级 极高危4、便秘
手术名称:无。
入院时情况:患者因“腹部隐痛不适1天,加重半天”查体:T 36.6℃,P 70分,R 19次∕分,BP 140/80 mmHg,育正常,营养中等,被动体位,推入病房,慢性病容,神志欠清醒,对答不切题,精神差,查体不合作。腹平软,右上腹部诉压痛,无反跳痛及肌紧张,按压时
表
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情不悦,用手推脱状,肝脏脾脏未触及,莫氏征阴性,移动性浊音阴性,肠鸣音弱1-3次/分。脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿。神经系统生理反射存在,病理征未引出。外生殖器正常,肛门检查:肛门松弛,用手掏出大量羊粪状粪便,下端掏尽,上段无法达到。
治疗经过:入院后腹部彩超示:胆囊毛糙。住院期间给予抗炎、抑酸、活血、控制血压等对症支持治疗,现患者无腹痛、无恶心及呕吐,
要求
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出院,回家休养,庞副主任医师查看后指示同意办理,于今日办理出院。
出院时情况及医嘱:
患者无腹痛、无恶心及呕吐,要求出院,回家休养,告知病情后坚持出院,于今日办理。
治疗效果: 痊愈 好转√ 无效 恶化 死亡
主治医师(签名): 住院医师(签名):
记录日期:2013.年10月12日