耳鼻喉临床技术操作规范

目录 第一篇  鼻科学    2 第一章  鼻外伤及鼻外部炎性疾病    2 第一节  鼻骨骨折复位术    2 第二节  眶骨骨折复位术    3 第二章  鼻中隔疾病    4 第一节  鼻中隔黏膜下切除术    4 第二节  鼻中隔成形术    6 第三章  鼻黏膜炎性疾病    7 第一节  下鼻甲温控射频、低温等离子射频消融    7 第二节  下鼻甲部分切除术    8 第三节  下鼻甲成形术    9 第四章  鼻出血的常用止血方法    10 第一节  鼻腔填塞    10 第二节  血管结扎    12 第五章  鼻炎、鼻窦炎手术    13 第一节  上颌窦穿刺冲洗术    13 第二节  鼻内镜检查术    14 第三节  鼻窦负压置换术    15 第六章  鼻内镜下鼻窦及鼻中隔矫正术    16 第一节  鼻内镜鼻窦手术    16 第二节  儿童鼻内镜检查术    25 第三节  儿童鼻内镜鼻窦手术    26 第四节  鼻内镜下鼻中隔矫正术    27 第五节  后鼻孔闭锁的鼻内镜手术治疗    29 第七章  鼻及唇腭整复手术    31 第一节  整复外科概述    31 第二节  鼻部整复手术    36 第二篇  咽科学    45 第八章  咽部创伤及咽部异物    45 第一节    茎突截短术    45 第九章  咽淋巴环疾病    47 第一节    扁桃体切除术    47 第十章  咽部及颈深部脓肿    48 第一节    扁桃体周围脓肿切开排脓术    48 第二节    咽旁脓肿切开排脓术    49 第三节  脓性颌下炎切开引流术    50 第十一章  咽部良、恶性肿瘤手术    51 第一节    颈外动脉结扎术    51 第二节  鳃裂瘘管、囊肿切除术    52 第二节    扁桃体肿瘤切除术    53 第三篇  喉科学    54 第十二章  喉创伤、喉狭窄及喉异物    54 第一节    急性喉外伤手术    54 第十三章  喉麻醉及检查术    56 第一节    喉腔表面麻醉    56 第二节    喉纤维镜检查及手术    57 第三节  支撑喉镜下手术    58 第十四章  喉感觉、发声障碍及喉肿瘤切除术    60 第一节  喉显微手术    60 第二节  甲状舌管囊肿切除术    61 第三节  喉裂开术    62 第四篇  耳科学    63 第十五章  耳损伤及后天性畸形    63 第一节  耳郭部分缺损的修复术    63 第二节  外伤性鼓膜穿孔的手术治疗    65 第十六章  耳部非特异性炎性疾病    66 第一节  鼓膜穿刺    66 第二节  鼓膜切开    67 第三节  鼓膜修补术    68 第四节  乳突根治手术    69 第五节  改良乳突根治术    70 第六节  单纯乳突凿开术    71 第十七章  传导性耳聋    72 第一节  乳突病变切除＋鼓室成形术    72 第十八章  耳源性眩晕    74 第一节  甘油试验    74 第二节  温度试验    75 第三节  位置性眼震检查法    77 第四节  变位性眼震检查法    78 第五节  耳石复位法    79 第六节  迷路瘘管试验    80 第七节  鼓室内注射地塞米松治疗梅尼埃病    81 第五篇  气管、食管学    83 第19章  气管切开术    83 临床技术操作规范 耳鼻咽喉-头颈外科 第一篇  鼻科学 第一章  鼻外伤及鼻外部炎性疾病 第一节  鼻骨骨折复位术 (XXXXXXXXXXX医院XXXX年第XX版) 鼻骨单纯性骨折而无移位者不需处理；发生外鼻畸形者，须在肿胀发生前或消肿后进行手术复位，但最好在受伤后2～3h内或10d之内进行，以免影响鼻腔的生理功能或后遗难治畸形。大多数可用闭合性复位法加以矫正。骨折超过2周者，则因骨痂形成而使复位发生困难，有时需行开放式复位，这种情况较少。 【适应证】 1. 鼻部骨折后鼻梁变形，鼻骨下陷性骨折和鼻中隔骨折，触诊有骨摩擦感。 2. 鼻骨X线片显示骨折错位。 3. 如鼻部肿胀严重，须待肿胀消退后，尽早在2周内进行骨折复位。 【禁忌证】 1. 无特殊禁忌证。 2. 如合并严重的颅脑外伤，应首先处理颅脑外伤。 3. 如有严重的高血压病、冠心病，外伤后恶化，应等待病情稳定后在行骨折复位。 【操作方法及程序】 1. 闭合式复位法  用1％丁卡因肾上腺素棉片行鼻腔黏膜表面麻醉，小儿可在全身麻醉下进行，但应注意维持呼吸道通畅。 （1）单侧骨折：可将鼻骨复位钳一叶伸入同侧鼻腔内，一叶置于鼻外，将钳闭合，钳住软组织与骨折片，稍加拧动，并用手指在鼻外协助复位。复位后行鼻腔填塞。如无鼻骨复位钳也可用鼻骨膜分离器或钝头弯血管钳代替。 （2）双侧骨折：可用鼻骨复位钳伸入两侧鼻腔至骨折部位的下后方，向前、上轻轻用力平行抬起鼻骨，此时常可闻及鼻骨复位声；用另一手的拇指和示指在鼻外协助复位。如鼻骨骨折合并有鼻中隔骨折、脱位或外伤性偏曲，可先用鼻骨复位钳的两叶，伸入两侧鼻腔置于鼻中隔偏曲处的下方，挟住鼻中隔，垂直向上移动钳的两叶，脱位、偏曲之处即可恢复正常位置，复位钳向上已达鼻骨下后方时，即按上述方法抬起鼻骨。 （3）鼻中隔须矫正者：可用两叶较宽的钳子松松夹住鼻中隔使其复位，或在偏曲一侧先填塞，将鼻中隔压向对侧，再填塞对侧鼻腔，必要时在鼻外加以固定。 （4）伴有鼻中隔血肿者：应先切开引流并严防感染形成鼻中隔脓肿，然后再复位。 2. 开放式复位法  做内毗部弧形切口，必要时行两侧内毗部切口并中间连接成H形切口，在直视下根据骨折的情况用电钻穿孔，用不锈钢丝固定在额骨鼻突、上颌骨额突或将两个碎骨片连接在一起，填塞鼻腔。 【注意事项】 1. 情绪异常紧张者可给予镇静药。 2. 合并脑脊液鼻漏者勿堵塞鼻腔。 3. 复位后勿挤压骨折处。 4. 昏迷患者，为预防窒息，在填塞前应放入鼻通气管。 第二节  眶骨骨折复位术 (XXXXXXXXXXX医院XXXX年第XX版) 【适应证】 1. 眶骨骨折伤后当时，或在7～10d内。 2. 有眼部症状，包括复视、眼球突出或陷没、视力下降等。 【禁忌证】 1. 有严重颅脑并发症者，首先抢救生命。 2. 无眼部功能障碍，又不影响眼部外形者不需手术。 【操作方法及程序】 1. 眼眶击出性骨折  出现眼球凹陷、复视和下直肌嵌顿以及X线片显示眶下壁破坏时，应暂时观察1周，待眶部肿胀消退后再行手术治疗。手术进路有四种：①睫毛下切口进路；②下穹隆切口进路；③上颌窦进路；④眶 上颌窦联合进路。睫毛下切口进路：在局部麻醉下，沿下睑睫毛下皮肤自然皱褶处做横切口，分离眼轮匝肌至眼缘，横行切开眶下缘骨膜，在眶底骨膜外进行广泛分离，探查眶底骨板找到骨折处，松解被嵌顿的下直肌和其他眶内组织，取自体髂骨，或用钛板进行修复，手术操作须严格保持无菌状态。 2. 眼眶击入性骨折  在全麻下做眉弓外侧切口和下睑缘切口，分离肌层后用剥离子伸入颧弓下方，用力将下陷的上颌骨向前外方挑起，达到满意位置，视情况可用细钢丝或电钻在适当部位钻孔，将眶下缘的骨折片在上颌骨与颧骨之间进行固定，局部皮肤清创，分层缝合。 【注意事项】 1. 骨折复位后适当固定，眶内容应回纳完整。 2. 预防和控制眼部感染。 第二章  鼻中隔疾病 第一节  鼻中隔黏膜下切除术 (XXXXXXXXXXX医院XXXX年第XX版) 【适应证】 1. 鼻中隔偏曲，引起鼻塞。 2. 鼻中隔高位偏曲，引起反射性头痛。 3. 鼻中隔偏曲妨碍鼻窦引流。 4. 鼻中隔前部偏曲，反复鼻出血。 5. 鼻中隔偏曲伴有软骨部歪曲。 6. 为其他手术作准备。 【禁忌证】 1. 鼻腔或鼻窦有急性炎症。 2. 急性中耳炎、急性咽喉炎。 3. 全身疾患，如血液病、梅毒、糖尿病、肺结核等。 4. 年龄＜18岁，鼻部发育未完全者。 【操作方法及程序】 1. 病人取半坐位于手术台，75%乙醇消毒鼻及面部皮肤，铺消毒巾。 2. 切口。一般应于鼻中隔的凸面，在鼻中隔软骨的最前缘行纵行切口，上起鼻中隔最前上部，下至鼻底部。 3. 用鼻中隔剥离子分离切口侧鼻中隔软骨膜及骨膜，直至犁骨。 4. 在黏膜切口后方约2mm切开软骨，剥离对侧软骨膜及骨膜，放入中隔扩张器，撑开鼻中隔两侧黏软骨膜。 5. 用中隔旋转刀由软骨切口上端与鼻梁平行向后推进达筛骨垂直板，然后向下至犁骨缘再向前拉出，即可切除鼻中隔大部软骨，保留备用。 6. 咬骨钳咬除偏曲的筛骨垂直板、犁骨，骨凿凿去上颌骨鼻嵴。 7. 全部弯曲骨切除后，检查中隔是否正直，有无出血点，吸净血液、血块，并取出碎骨片，对合两侧中隔黏骨膜，如尚有弯曲可再咬除。 8. 缝合黏膜切口2～3针，防止黏膜退缩、软骨暴露。 9. 双侧鼻腔填塞油纱条或膨胀海绵。 【注意事项】 1. 黏膜切口不能过深，避免损伤对侧软骨膜。 2. 软骨切口应在黏膜切口后2mm，应边切边向上撬。 3. 分离软骨与骨交界处，纤维粘连较紧或对侧软骨膜与骨嵴相连，此时分离应仔细。 4. 分离骨嵴时可先分别在骨嵴上下方分离，于尖锐嵴突处汇合，可减少黏骨膜的撕裂。 第二节  鼻中隔成形术 (XXXXXXXXXXX医院XXXX年第XX版) 【适应证】 1. 鼻中隔偏曲，影响鼻呼吸者。 2. 鼻中隔偏曲引起反射性头痛。 3. 鼻中隔偏曲妨碍鼻窦引流。 4. 鼻中隔前部偏曲致反复鼻出血。 5. 鼻中隔偏曲引起血管运动性鼻炎。 【禁忌证】 1. 上呼吸道急性炎症。 2. 全身疾患，如血液病、高血压、心脏病、糖尿病等。 3. 妇女月经期。 【操作方法及程序】 1. 病人取半坐位或仰卧位，75%乙醇消毒鼻及面部皮肤，铺消毒巾。 2. 切口。一般应于鼻中隔的左侧，在鼻中隔软骨的最前缘行半贯穿切口，上起鼻中隔最前上处部，下至鼻底部。 3. 用鼻中隔剥离子分离切口侧鼻中隔软骨膜及骨膜，直至犁骨。 4. 游离鼻中隔软骨。沿鼻中隔软骨的后上缘及后下缘，即和筛骨垂直板犁骨交界处，直接分离软骨边缘，使鼻中隔软骨与骨部脱离联系，也可在软骨与骨相交处切除2～4mm的软骨条，以达到游离鼻中隔软骨的目的。然后将剥离子经软骨后缘伸入，分离偏曲凸面侧鼻中隔骨部的黏骨膜。 5. 咬骨钳咬除偏曲的筛骨垂直板、犁骨，骨凿凿去上颌骨鼻嵴。 6. 全部弯曲骨切除后，检查鼻中隔是否正直，有无出血点，吸净血液、血块，并取出碎骨片，对合两侧鼻中隔黏骨膜，如尚有弯曲可再咬除。 7. 缝合黏膜切口1～2针，防止黏膜退缩、软骨暴露。 8. 双侧鼻腔填塞油纱条或膨胀海绵。 【注意事项】 1. 黏膜切口不能过深，避免损伤对侧软骨膜。 2. 分离软骨与骨交界处，纤维粘连较紧或对侧软骨膜与骨嵴相连，此时分离应仔细。 3. 分离骨嵴时可先分别在骨嵴上下方分离，于尖锐嵴突处汇合，可减少黏骨膜的撕裂。 第三章  鼻黏膜炎性疾病 第一节  下鼻甲温控射频、低温等离子射频消融 (XXXXXXXXXXX医院XXXX年第XX版) 低温等离子射频是将消融的温度控制在70℃以下的新一代消融设备。控制消融过程中的温度能减少消融过程中对黏膜的损伤，有利于鼻黏膜功能的保留。 【适应证】 下鼻甲肥大，以黏膜肥厚、增生为主者。 【禁忌证】 下鼻甲骨性增大者。 【操作方法及程序】 1. 1％～2％丁卡因＋1％麻黄碱棉片表面麻醉下鼻甲黏膜。 2. 用前鼻镜或鼻内镜检查鼻腔，观察黏膜增生范围和部位，确定消融范围。 3. 根据不同设备的输出功率、作用时间及相应的消融范围确定等离子探头插入黏膜下的位置、深度、作用时间及消融点数。 4. 术毕麻黄碱棉片收缩黏膜并压迫止血。 【注意事项】 1. 手术当时无法直视消融范围，需依据经验控制最终消融程度。 2. 不求一次到位，以防过度消融。 第二节  下鼻甲部分切除术 (XXXXXXXXXXX医院XXXX年第XX版) 用机械的方法切除增生、息肉样变的下鼻甲黏膜，增加鼻通气有效截面积。 【适应证】 下鼻甲肥大，黏膜增生伴有息肉样变，内科保守治疗效果欠佳者。 【禁忌证】 未经治疗的慢性单纯性鼻炎和无增生、肥厚的过敏性鼻炎。 【操作方法及程序】 1. 1％～2％丁卡因＋1％麻黄碱棉片表面麻醉下鼻甲。 2. 0°或30°鼻内镜检查鼻腔，观察黏膜增生位置，确定切除范围。 3. 内镜下用电动吸切器或剪刀切除增生、息肉样变的下鼻甲组织。 4. 电凝止血或填塞止血。 【注意事项】 1. 切除部位以下鼻甲后端为主。 2. 防止骨面暴露。 3. 切除范围宜适中，防止过多切除下鼻甲组织。 4. 鼻中隔偏曲应先形中隔矫正术。 第三节  下鼻甲成形术 (XXXXXXXXXXX医院XXXX年第XX版) 尽量保留下鼻甲黏膜，缩小下鼻甲体积，以改善鼻腔通气。 【适应证】 下鼻甲肥大，尤其是骨性肥大。 【禁忌证】 未经治疗的慢性单纯性鼻炎和无增生、肥厚的过敏性鼻炎。 【操作方法及程序】 1. 1％～2％丁卡因＋1％麻黄碱棉片表面麻醉下鼻甲。 2. 2％利多卡因浸润麻醉下鼻甲黏骨膜。 3. 下鼻甲向中线移位。 4. 于下鼻甲外下缘做L形切口，分离下鼻甲黏骨膜瓣。 5. 按需要切除下鼻甲骨及下鼻甲实质。 6. 复位并填塞固定黏骨膜瓣。 【注意事项】 1. 切除范围适中，防止切除过多。 2. 对合切口，防止骨面裸露和延迟愈合。 3. 鼻中隔偏曲应先行中隔矫正术。 【治疗原则】 1. 明确诊断，确认鼻塞的原因。 2. 应全面、定量地评估鼻腔状况和病变及功能丧失的程度，制定总体的治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。 3. 先期处理鼻腔、鼻窦解剖结构异常及病变，如鼻中隔偏曲、过度中鼻甲气化、巨大中鼻甲等；处理鼻息肉、鼻窦炎。 4. 慢性鼻炎者应先行保守治疗，使下鼻甲可逆性病变得到恢复。 5. 根据下鼻甲病变的情况选择术式，以求最大限度地保留下鼻甲正常黏膜和功能。 6. 术前对下鼻甲手术切除的范围进行研究，预测术后效果。应防止一次过多切除下鼻甲组织引起无法纠正的错误，允许在修正手术时达到最佳疗效。 第四章  鼻出血的常用止血方法 第一节  鼻腔填塞 (XXXXXXXXXXX医院XXXX年第XX版) 鼻腔填塞是用不同的填塞 材料 关于××同志的政审材料调查表环保先进个人材料国家普通话测试材料农民专业合作社注销四查四问剖析材料 填入鼻腔或后鼻孔，压迫出血点以达到止血的目的。填塞物种类较多，填塞时间也因填塞物的种类不同及出血血管的性质、粗细、部位及患者的状况而异。填塞物种类繁多，短期填塞可用油纱条，长期填塞可用碘仿纱条。填塞用可吸收材料有明胶海绵、止血纱布、止血绫等；不可吸收填塞物有膨胀海绵、藻酸钙纤维素材料、水囊、气囊等。 一、前鼻孔填塞 【适应证】 各种鼻腔出血，尤其是鼻腔前部出血。 【禁忌证】 明确的鼻咽部出血。 【操作方法及程序】 1. 前鼻镜或内镜检查鼻腔，了解出血部位。不少患者出血较猛烈，观察较困难。 2. 如患者状况许可，有条件应用1％～2％丁卡因＋1％麻黄碱棉片表面麻醉鼻腔黏膜以减少疼痛。 3. 如观察到出血部位，可用不同的止血材料直接压迫出血点及周围组织，填塞材料可用线栓住并固定于面颊部以防脱落和取出困难。 4. 如出血创面较大或暂时无法看清出血部位时，可用油纱条填塞。填塞油纱条时应按顺序自下向上或自上向下将鼻腔塞紧，以达到良好的止血作用和防止脱落。 【注意事项】 1. 通常于填塞后48～72h取出，碘仿纱条可填塞2周后取出。 2. 鼻腔填塞后应全身应用抗生素以防止鼻腔、鼻窦感染。 3. 如无法彻底止血可加后鼻孔填塞或血管结扎。 二、后鼻孔填塞 后鼻孔填塞是用油纱球或气囊经鼻咽部填塞后鼻孔、鼻咽部达到鼻腔止血的过程。 【适应证】 前鼻孔填塞无效、鼻腔后部、鼻咽部出血。 【禁忌证】 明确的鼻腔前部出血。 【操作方法及程序】 1. 前鼻镜或内镜检查鼻腔，了解出血部位。不少患者出血较猛烈，观察较困难。 2. 如患者状况许可，有条件应用1％～2％丁卡因＋1％麻黄碱棉片表面麻醉鼻腔黏膜以减少疼痛。 3. 用1％丁卡因喷口咽部2次表面麻醉口咽部黏膜。 4. 用导尿管经出血侧鼻腔插入，经口咽部拉出口腔。 5. 将预置的锥形油纱条上方的固定线栓于经口腔拖出的导尿管一端。 6. 将导尿管自鼻前孔拖出，将锥形油纱条自口咽推入鼻咽部，向鼻腔前部拉出，前方用纱卷固定结扎，防止填塞物下滑。 【注意事项】 1. 锥形油纱条底端应用粗线固定，以便取出时牵拉用。 2. 通常填塞物于填塞后48～72h取出，如用碘仿纱条可填塞1周。 3. 填塞后应全身应用抗生素以防止鼻腔、鼻窦感染。 4. 后鼻孔填塞易引起软腭、腭垂水肿，需注意防止窒息。 第二节  血管结扎 (XXXXXXXXXXX医院XXXX年第XX版) 对于经反复前后鼻孔填塞及内科治疗无法止血者，外伤或手术损伤大血管出血凶猛者可考虑血管结扎。因鼻腔血供系颈总动脉，中鼻甲上部为筛前动脉和筛后动脉分布，中鼻甲平面以下为颈外系统供血。所以常用结扎方法有颈外动脉结扎和筛前动脉结扎。 【适应证】 经反复前后鼻孔填塞及内科治疗无法止血者，外伤或手术损伤大血管出血凶猛者。 【禁忌证】 凝血机制障碍所致的鼻腔出血。 【操作方法及程序】 1. 颈外动脉结扎 （1）患者平卧、常规消毒。1％利多卡因浸润麻醉同侧胸锁乳突肌前缘。 （2）沿胸锁乳突肌前缘做6cm长的皮肤切口，中点约平甲状软骨上缘。 （3）切开皮下、颈阔肌，向后牵拉胸锁乳突肌，显露颈血管鞘。 （4）分离、显露颈外动脉，在甲状腺上动脉以上用中号线结扎颈外动脉。 2. 筛前动脉结扎 （1）患者平卧、常规消毒。1％利多卡因浸润麻醉同侧鼻根外侧和眶内侧皮肤。 （2）于内眦做弧形切口，在内眦韧带上方将眶筋膜与骨壁分离，深约2.5cm。 （3）显露筛前动脉和神经，丝线结扎。 （4）缝合切口，加压包扎。 【注意事项】 1. 注意区分颈内动脉和颈外动脉，前者无分支。 2. 结扎点应靠近甲状腺上动脉起始部，以减少结扎血管盲端血栓形成。 3. 分离筛前动脉时应防止眶筋膜撕裂。 第五章  鼻炎、鼻窦炎手术 第一节  上颌窦穿刺冲洗术 (XXXXXXXXXXX医院XXXX年第XX版) 【适应证】 1. 亚急性和慢性化脓性鼻窦炎的诊断和治疗。 2. 通过上颌窦穿刺途径行窦内活检。 【禁忌证】 1. 急性化脓性上颌窦炎炎症未控制。 2. 鼻腔鼻窦可疑恶性肿瘤。 【操作方法及程序】 1. 血管收缩药收缩鼻腔及下鼻甲。 2. 1％～2％丁卡因加1‰肾上腺素棉拭子或棉片置于下鼻道前段顶部穿刺部位，10～15min后取出。 3. 一手固定病人头部，另一手持上颌窦穿刺针，拇指和示指固定针管的后2/3处，掌心顶住针柄，针尖斜面朝向鼻中隔，由前鼻孔伸入下鼻道，针尖落于距下鼻甲前端约15cm处，使其紧靠下鼻甲根部，方向斜对同侧眼外眦，稍用力钻动，有落空感即表示穿刺针已经进入上颌窦内。 4. 拔出针芯，回抽无血，抽出脓液送检，温热生理盐水冲洗，然后，也可根据脓液致病微生物培养药敏试验注入相应抗生素。 【注意事项】 1. 儿童头部需由家长或其他医务人员固定。 2. 穿刺部位及方向要正确，防止刺入眶内或面颊软组织。 3. 未能确定刺入上颌窦前，不要进行冲洗。 4. 冲洗前务必回吸针管无血方可进行。 5. 冲洗时如有阻力，需轻轻变动针头位置重新冲洗，仍有阻力，重新收缩中鼻道后再行冲洗，若阻力仍大，不可勉强冲洗。 6. 穿刺后若下鼻道出血不止需用麻黄碱或肾上腺素棉片填塞下鼻道妥善止血后取出。 7. 冲洗前后若无必要，尽量不要注入空气，防止气栓形成。 8. 穿刺过程中，若病人发生昏厥，必须停止穿刺拔出穿刺针，平卧休息，对症处理。. 第二节  鼻内镜检查术 (XXXXXXXXXXX医院XXXX年第XX版) 【适应证】 1. 疑为鼻炎、鼻窦炎或鼻中隔偏曲不能明确阻塞部位或分泌物来源。 2. 原因不明、部位不详的鼻出血。 3. 不明原因的嗅觉障碍。 4. 鼻腔、鼻咽部新生物或可疑病灶者镜下探明原发部位、浸润范围并进行活检。 5. 鼻腔异物镜下探取。 6. 寻找脑脊液鼻漏部位。 7. 配合鼻腔鼻窦手术及观察术前、术后改变。鼻内镜手术后的复查。 8. 任何其他检查如X线、CT等发现有鼻腔异常者。 【禁忌证】 无绝对禁忌证。 【操作方法及程序】 1. 患者取平卧位、坐位或半坐位均可，检查前用1％～2％丁卡因加1‰肾上腺素棉片充分收缩麻醉鼻腔黏膜。 2. 自下鼻道进镜依次观察下鼻甲前端、下鼻甲全表面、下鼻道、鼻泪管开口、上颌窦副口、鼻中隔，到达鼻咽部，观察鼻咽顶、咽隐窝、圆枕、咽鼓管咽口，边退镜边向上观察蝶筛隐窝、上鼻道、嗅裂，观察中鼻甲、中鼻道、钩突、半月裂、上颌窦自然孔、额隐窝。 【注意事项】 1. 充分收缩麻醉，轻柔操作，保护黏膜。 2. 按顺序逐一部位全面观察。 第三节  鼻窦负压置换术 (XXXXXXXXXXX医院XXXX年第XX版) 【适应证】 亚急性、慢性鼻窦炎。 【禁忌证】 1. 急性鼻炎、鼻窦炎。 2. 鼻出血。 3. 鼻部手术后创口未愈。 4. 严重高血压。 【操作方法及程序】 1. 擤出鼻涕，0.5％～1％麻黄碱收缩双侧鼻腔黏膜，使窦口开放。 2. 病人仰卧，肩下垫枕，伸颈垂头，使颏部与外耳道口之连线与床面垂直。 3. 自治疗侧前鼻孔滴入含有相应抗生素的温热0.5％麻黄碱生理盐水2～3ml。 4. 以与吸引器相连的橄榄头塞入治疗侧前鼻孔，同时指压另一侧鼻翼使该侧鼻孔封闭。 5. 嘱病人连续发出“开、开、开”的声音，同时开动吸引器，1～2s后迅速移去橄榄头，松开另一侧手指，如此反复6～8次。 6. 治疗完毕，患者需头部处于直立位至少15min，不宜擤鼻或弯腰。 【注意事项】 1. 严格掌握适应证和禁忌证。 2. 术前充分收缩鼻腔黏膜。 3. 吸引器负压不要超过24kPa（180mmHg）。 4. 术后保持头部直立位。 5. 2～4d治疗1次，4～5次为1疗程。 第六章  鼻内镜下鼻窦及鼻中隔矫正术 第一节  鼻内镜鼻窦手术 (XXXXXXXXXXX医院XXXX年第XX版) 【适应证】 1. 慢性鼻窦炎及慢性鼻窦炎合并鼻息肉。 2. 鼻中隔偏曲。 3. 肥厚性鼻炎或泡状中鼻甲等导致鼻阻塞者。 4. 脑脊液鼻漏修补。 5. 鼻腔、鼻窦异物及前颅底异物。 6. 恶性突眼、眶内脓肿或急性眶内出血。 7. 外伤性视神经管骨折。 8. 鼻腔、鼻窦及鼻咽囊肿和良性肿瘤。 9. 慢性泪囊炎、外伤性泪囊炎及泪囊异物或泪囊黏液囊肿。 10. 蝶鞍区占位性病变。 11. 局限鼻腔鼻窦的恶性肿瘤或可疑鼻腔鼻窦恶性肿瘤的探查等。 【禁忌证】 1. 伴急性传染病、血液病或严重心血管病等全身疾病，且未良好控制。 2. 侵犯广泛的恶性肿瘤。 【操作方法及程序】 1. 熟悉解剖，在内镜下必须熟悉鼻腔内立体视野下的解剖结构才能进行手术，否则易发生错误或不必要的损伤，术者最好能先做尸解训练后，再进行临床实践。 2. 内镜和手术器械同时通过鼻阈后，钳头并不在视野中，寻视中易损伤出血而影响手术。要求内镜先进入鼻腔，然后手术器械沿镜杆进入视野。 3. 内镜下手术配合，要多次反复练习后才能熟练掌握，30°内镜应为首选用镜，其视野宽，死角小，手术适应性强，一般无须频频更换其他角度内镜。 4. 微创概念与功能保存是内镜手术的灵魂。在清除病变，建立引流通道时，必须保存正常的组织结构，保护鼻黏膜功能。术中的操作方法及程序，应根据手术适应证和目的来认真选择。 一、钩突切除术 钩突切除术（又称筛漏斗切开术）是鼻内镜下行中鼻道手术的基本步骤。 【适应证】 1. 钩突畸形、生理性肥大或息肉样改变，影响窦口鼻道复合体引流者。 2. 半月裂及筛漏斗中有息肉或瘢痕粘连或其他局限性病灶。 3. 为开放筛漏斗，进一步为鼻额裂、筛窦或上颌窦手术提供进路。 【禁忌证】 1. 急性鼻炎和鼻窦炎者。 2. 中鼻道有占位病变，钩突窥视不清者。 【操作方式及程序】 1. 仰卧位头抬高30°。 2. 全身麻醉或局部麻醉。 3. 鼻腔黏膜以1%鼻卡因（加1‰肾上腺素）表面麻醉，收缩血管2次。 4. 用0°或30°镜确认钩突后，用钩突切开刀，在钩突前下方紧贴鼻腔外侧壁骨刺入，贯穿整个钩突进入半月裂或筛漏斗中，前上到鼻额裂，后用咬骨钳咬断前端，取出钩突。 【注意事项】 1. 术中必须完全切除钩突，如有残留视为手术不彻底。 2. 中鼻道宽畅者慎用此手术，避免中鼻道过宽引起干燥结痂，不利于引流。 3. 术中出血，可用双极电凝止血。 4. 如中鼻道有小息肉，瘢痕等病变一并处理。 二、筛 窦 手 术 【适应证】 1. 慢性筛窦炎、息肉、囊肿、良恶性肿瘤。 2. 前筛窦病变影响额窦、上颌窦通气引流者。 3. 外伤性纸样板骨折。 【禁忌证】 原发于筛窦恶性肿瘤已广泛侵及颅底，眶及其他鼻窦者。 【操作方法及程序】 手术包括根治性和功能性两种。 1. 全身麻醉或局部麻醉。 2. 鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1‰副肾上腺素）表面麻醉和收缩血管。 3. 先在0°镜下做钩突切除，咬除筛泡，开放前筛窦。根据病变范围决定是否做中、后筛窦开放术。在咬除筛窦气房时，注意勿损伤筛窦顶壁（前颅底）、外壁（纸样板）及前中筛窦之间沿颅底走行筛前动脉和筛板。 4. 上颌窦口可酌情扩大，尽量保留中鼻甲。 5. 如筛窦有慢性化脓性炎症，并伴有息肉样组织，影响上颌窦、额窦和蝶窦引流者，应对筛窦做根治性切除，但对筛顶及黏膜病变轻微者，应予保留，以恢复筛窦的通气与引流。 【注意事项】 1. 眶板附近凸出的滑车凹棘，不要误认为筛泡损伤。 2. 筛顶色黄，触及甚痛，为术野上界。 3. 勿伤及上颌窦前方骨质坚硬的鼻泪管，处理鼻丘气房时，不要穿入泪囊。 4. 筛漏斗过浅者，勿穿入眼眶。 5. 术中如有出血，应寻找出血原因，并采取有效的止血措施。 三、上颌窦手术 【适应证】 1. 慢性复发性上颌窦炎保守治疗无效者。 2. 上颌窦真菌病。 3. 上颌窦息肉、囊肿。 4. 上颌窦良、恶性肿瘤，未侵蚀破坏骨壁者。 【禁忌证】 病变已超越上颌窦骨壁范围的良、恶性肿瘤。 【操作方法及程序】 手术包括下鼻道开窗术、中鼻道开窗术和中鼻道上颌窦口扩大术。 1. 手术可在局部麻醉或全身麻醉下进行。 2. 鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1‰肾上腺素）表面麻醉2～3次，再以1%利多卡因对下鼻道、钩窦、中甲前端黏膜做浸润麻醉。 3. 根据需要在下鼻道、中鼻道做开窗术，即切除包括黏膜的骨质，使上颌窦通过开窗与鼻腔相通，中鼻道开窗或窦口扩大术者须先切除钩突，然后行中鼻道上颌窦口扩大术。 4. 通过开窗或上颌窦口扩大去除窦内炎性组织或良、恶性病变。 5. 上述操作过程必须在0°或30°内镜下完成。 【注意事项】 手术中注意勿伤及位于窦上方的眶壁，前方勿伤及泪道、泪囊，后方勿伤及蝶腭管，下方勿伤及下鼻甲。 四、蝶窦开放术 【适应证】 1. 蝶窦囊肿。 2. 蝶窦真菌病。 3. 慢性蝶窦炎。 4. 蝶窦内异物。 【禁忌证】 超越蝶窦范围的各种疾病，尤其是肿瘤。 【操作方法及程序】 1. 局部麻醉或全身麻醉。 2. 鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1‰肾上腺素）表面麻醉。 3. 中鼻甲后部及中隔后部黏膜下1%利多卡因浸润麻醉。 4. 以0°或30°内镜先将中鼻甲向外侧移位，以方便寻找蝶窦开口，正常开口位于后鼻孔上方1～15cm，蝶窦前外侧。明确窦口后，用小圆凿、咬骨钳等将自然开口向周围扩大，至能完成窦内病变清除为止。 5. 蝶窦内黏膜只去除病变部分，注意保留正常黏膜，不要随意去除。 6. 术中鼻腔可用止血海绵或纱布填塞，术后2d取出。 【注意事项】 1. 进行蝶窦手术定位十分重要，通常开窗前先做诊断性穿刺以确认是否为蝶窦。 2. 手术宜向内下方扩大骨壁较为安全，尽量减少损伤蝶窦外侧壁 。 五、全组鼻窦开放术 【适应证】 1重症全组慢性鼻窦炎，经系列非手术治疗或局部手术治疗无效者。 2慢性全组鼻窦炎并多发性鼻息肉，经保守治疗无效者。 【禁忌证】 1. 病变局限在部分鼻窦或保守治疗有效者，忌行大范围手术。 2. 少年儿童不宜行广泛鼻窦手术。 【操作方法及程序】 1. 从前向后法 (1)麻醉方式：局部麻醉或全身麻醉均可。主要根据患者全身和局部状况，兼顾术者的技能水平，选择对患者最佳的麻醉方式。 (2)术前准备 ①患者准备：患者仰卧，4％氯己定头面部常规消毒，铺无菌手术巾。 ②鼻腔检查：使用血管收缩药后，彻底检查双侧鼻腔，并根据鼻窦CT扫描提示，着重检查术侧中鼻道的解剖和病变情况以及与手术相关的重要解剖定位参考标志。检验患者内镜表现与CT表现是否相符。 (3)基本步骤 ①切除钩突：是从前向后术式的起始步骤，钩突切除是否完整，决定了术野是否宽敞、上颌窦口能否顺利暴露及手术能否顺利实施。 以剥离子或镰状刀钝面轻压钩突与鼻腔外侧壁相接处的黏膜，确定大致的切口位置。 用镰状刀自中鼻甲前端根部钩突附着处插入，沿钩突与鼻腔外侧壁的附着缘，自前上向后下弧形划开黏骨膜，直至钩突的后下附着缘处。 持剥离子沿切口将钩突向内侧剥离，使其仅与上、下两端与鼻腔外侧壁相接。 用不同角度的筛窦钳将钩突上、下两端与鼻腔外侧壁分离后咬除。 ②开放／切除前组筛窦：不同角度的筛窦咬钳从前向后开放／切除前组筛窦尽可能保留和避免损伤黏膜，至中鼻甲基板后，由前向后或由后向前清除眶纸板和中鼻甲根部残余气房。 ③开放上颌窦 上颌窦自然孔的定位：用30°或70°内镜寻找中鼻道上颌窦自然孔。上颌窦自然孔通常位于筛漏斗后下，对应中鼻甲下缘前中1／3交界处，被钩突尾部遮蔽，钩突切除后才能充分暴露，有时该孔可被息肉或水肿黏膜覆盖而不易找到。此时可用剥离子或带角度的吸引器，或弯曲探子，沿钩突切缘外侧筛漏斗形成的沟槽自前上向后下滑行，或沿下鼻甲前上与鼻腔外侧壁结合处上方，轻压中鼻道鼻腔外侧壁的黏膜，多可找到狭窄呈漏斗状的上颌窦自然孔。 上颌窦自然孔的处理：若上颌窦自然孔开放良好且窦内未见病变，则保留上颌窦孔自然结构。否则，可用90°筛窦钳探查并扩大自然孔，然后以反张咬钳向前及前下咬除前囱，或以直钳向后，咬除后囱，扩大上颌窦自然孔，使上颌窦自然孔的前后径达1～2cm。 ④开放／切除后组筛窦：以不同角度筛窦钳穿透中鼻甲基板的内下方，沿中 鼻甲根部外侧向后，开放后组筛窦直至蝶窦前壁，然后按照顺序由前向后或由后向前清除眶纸板和中鼻甲根部及蝶窦前壁的残余气房。 ⑤开放蝶窦 经蝶窦自然孔开放蝶窦：蝶窦自然孔位于蝶窦前壁距后鼻孔上缘10～12mm处蝶筛隐窝近中线处，即上鼻甲下缘附着蝶窦前壁处的内侧，手术中定位蝶窦自然口的比较恒定的解剖参考标志是上鼻甲。将上鼻甲的后下部分切除，有助于暴露蝶窦自然口。若蝶窦自然口孔开放良好，则不必损伤，否则，以不同角度的筛窦钳向内、向前下扩大蝶窦自然孔。 经蝶窦前壁开放蝶窦：对病变广泛或局部增生明显时，可循开放了的后筛至蝶窦前壁，遵循近中线原则，做蝶窦前壁开窗，或在正对中鼻甲后缘与鼻中隔间的蝶窦前壁造孔进入，此时，应认真参考鼻窦CT扫描。 ⑥开放额窦：用30°或70°内镜，以不同角度的筛窦钳（45°或90°）清除中鼻甲附着缘前端后方，即筛窦前上方的残余筛房达额窦底，此时，应根据CT扫描所示钩突上部附着方式和额隐窝气房分布情况，辅助手术中定位并开放额窦开口。 (4)术腔填塞：主要根据术腔出血状况选择填塞物。对于术中出血少，术腔洁净的患者，可选用涂有抗生素软膏（如四环素可的松软膏）的明胶海绵、止血纤维、可溶性止血纱布等填塞术腔；而术中出血较多，术腔仍有渗血的患者，则需加填凡士林油纱条，根据出血活动度掌握填塞松紧度，并严格记录填塞物的数量，以备术后清理术腔时对照。 2. 从后向前法  特点是手术方向从后向前。适用于后组鼻窦病变。由于手术以直接暴露蝶窦前壁为起始，对鼻腔前部解剖标志的完整性要求较低，故特别适用于因既往手术造成解剖标志（如中鼻甲）被破坏的患者。同时，要求术野相对宽敞，保证从后前径路的通畅，对伴严重鼻中隔偏曲而影响通气功能的患者，需先行鼻中隔矫正术。 (1)麻醉方式：局部麻醉和全身麻醉均可。 (2)术前准备：基本同从前向后法。应特别注意控制术中出血，勿使倒流入鼻咽部。 (3)基本步骤 ①部分切除中鼻甲：视中鼻甲大小，用鼻甲剪剪除中鼻甲的中、后部，暴露蝶窦前壁区域。 ②暴露蝶窦自然孔：蝶窦自然孔的位置约平对中鼻甲后部和上鼻甲水平，距前鼻棘约7cm，与鼻底成角约30°。适当开放部分后组筛窦，或部分剪除上鼻甲，以暴露蝶窦前壁。若此时仍未见蝶窦自然孔，则可用吸引器管或探针轻触蝶窦前壁，以寻找可能被病变结构覆盖的蝶窦自然孔，一般可获成功。 ③探查蝶窦：用咬骨钳谨慎向内侧和（或）下方扩大蝶窦自然孔，至能够满足术后引流需要即可。若蝶窦自然孔闭锁而病情又需要开放蝶窦，则在蝶窦前壁的内下方造孔，必要时可使用骨凿或骨钻。将鼻内镜伸入蝶窦，观察病变表现，酌情去除或活检。同时，应观察蝶窦外侧壁颈内动脉和视神经可能造成的压迫，并据此判断二者大致的走向和相互关系，为蝶窦口扩大的程度提供依据。 ④开放／切除前、后组筛窦：以筛凹为上界，自前向后依次开放／切除前、后组筛窦气房，直至额鼻管开口处。 ⑤开放额窦：以带角度的鼻内镜观察额窦引流通道，即额隐窝周围的前筛气房，依次开放，同从前向后的方法，根据CT提示的额窦引流方式，在内镜下定位和开放额窦自然开口。同样应注意避免损伤眶纸板。额窦开放过程中，在清除额窦底病变的前提下，尽量不损伤额鼻峡周围黏膜及其骨质结构，以免造成术后骨质增生引起的额窦引流通道狭窄。若开放后的额窦开口可伸入直径为4mm的吸引器，则术后通常不会发生狭窄。 ⑥开放上颌窦：基本方法同前述从前向后法。 至此完成单侧全部鼻窦的开放／切除手术。 ⑦术后术腔填塞：参见前述从前向后法。 【注意事项】 1. 中鼻甲的处理方法 (1)中鼻甲的病理作用：①影响相邻鼻窦的通气；②妨碍前组鼻窦，如额窦、前筛窦及上颌窦的引流；③妨碍鼻内镜下的手术操作；④引起各种部位的疼痛，如内眦、前额等；⑤术后复发及鼻腔粘连的重要因素等。 (2)中鼻甲的检查和手术适应证的依据：鼻内镜检查和鼻窦CT扫描对手术方式起主要参考作用。鼻内镜下中鼻甲手术适应证：①中鼻甲黏膜病变，如息肉样变、息肉等；②气化中鼻甲，气房内有病灶；③影响鼻腔及相邻鼻窦的通气引流，导致鼻腔鼻窦功能障碍（如嗅觉）；④妨碍鼻内镜下的手术操作；⑤引起各种部位的疼痛，如内眦、前额。 （3）中鼻甲处理原则：在清除中鼻甲病变的基础上，按中鼻甲的自然解剖特征和发挥功能的需要，对中鼻甲进行矫形，或称中鼻甲成形术。不排除因病变广泛，需全部切除中鼻甲的做法。 2. 黏膜的处理  黏膜的取舍问题贯穿了手术的始终。促使病变黏膜“可逆性”恢复的条件有3个：①重建并保持鼻腔鼻窦通气引流；②手术中尽可能保留原有鼻窦黏膜；③手术后随访治疗。 （1）操作手法和技巧：对病变严重的黏膜可用筛窦钳钳除。在开放鼻窦时对需要保留的黏膜应使用黏膜咬钳，切忌成片撕除窦内黏膜。 （2）使用电动吸引切割钻，损伤非常小。 （3）避免手术中对鼻窦黏膜的过度刺激和损伤。 (4)鼻息肉的处理：合并鼻息肉患者，特别是复发鼻息肉患者首先要处理鼻息肉，目的是通过清除病灶，获得宽阔的手术视野，寻找和定位与手术有关的解剖参考标志。 (5)下鼻甲的处理：下鼻甲经鼻内镜手术的适应证是：①单纯肥厚性鼻炎，经保守治疗无效，下鼻甲仍增生肥厚：②下鼻甲桑葚样病理改变；③鼻腔狭窄，中鼻道开放仍难以获得充分的通气引流效果；④有碍下鼻道上颌窦开窗口通气引流和处理的前置下鼻甲前端部分切除手术。 下鼻甲手术方法包括：黏膜下切除术；黏膜下切除并下鼻甲骨外移术；下鼻甲部分切除术等。 第二节  儿童鼻内镜检查术 (XXXXXXXXXXX医院XXXX年第XX版) 【适应证】 凡有鼻部症状而前鼻镜检查未能得到阳性发现者，均应做鼻内镜检查。 1. 头痛、鼻塞、流涕等症状。 2. 反复鼻出血和血涕，未确定出血部位者。 3. 鼻息肉或肿物术前常规检查。 4. 嗅觉障碍。 5. 脑脊液鼻漏。 6. 颈部肿块查病灶。 7. 鼻腔、鼻窦手术后，术腔及窦口的观察。 8. 鼻腔、鼻窦及鼻咽肿物取活检。 9. 腺样体肥大的确诊及术前观察。 【禁忌证】 1. 急性上呼吸道感染或其他急性传染病期应尽量避免或推迟。 2. 先天性心脏病或后天性心脏病需在监护下进行。 【操作方法及程序】 1. 麻醉1％丁卡因或2％利多卡因，每40ml＋1‰肾上腺素1ml，鼻腔喷雾3次，用卷棉子涂布2～3次。重点位置为中鼻道，嗅裂或下鼻道，鼻咽等，使鼻腔、鼻道黏膜充分收缩变宽，使其能顺利进镜有效地视及鼻腔各部位，完成检查。 2. 检查操作 (1)患者平卧位或坐位。检查者坐或站在患者头位右侧，助手站左侧。 （2）笔者体会在鼻腔表面麻醉收缩良好的情况下，一般4岁以下儿童最好不选用直径4mm×200 mm成人用鼻内镜。因鼻腔狭窄应选用27mm×200mm鼻内镜。检查者可根据个人习惯及检查部位的需要，选用能够获得满意检查效果的鼻内镜。 （3）麻醉完成后，检查者左手轻按鼻翼处固定，右手示指与拇指执笔式持镜，轻轻导入鼻腔。左眼视镜，沿下鼻甲下缘直达鼻咽部，再经蝶筛隐窝，中鼻道退出；或进镜后观察中鼻甲前端、钩突，再进入中鼻道并检查筛泡，上、下半月裂，鼻额裂和筛漏斗，后囱。筛泡与筛漏斗之后，为比较平坦的后囱和钩突下的囱，均可能看到上颌窦的副口。筛泡或上半月裂及鼻丘部则可能看到筛窦的开口。 （4）中鼻甲中后端，嗅裂侧有上鼻甲。发育好的上鼻甲，形态近似中鼻甲，但大多数仅稍隆起，没有明显的头和颈。上鼻道可见l～3个后组筛窦的开口。上鼻甲之上有时有最上鼻甲及鼻道，均发育很差，且很少有筛窦开口。最上鼻道与中隔之间为蝶筛隐窝，窝的下方贴近中隔侧可见到蝶窦口。 （5）鼻内镜再向后即进入鼻咽腔，可观察到腺样体。 第三节  儿童鼻内镜鼻窦手术 (XXXXXXXXXXX医院XXXX年第XX版) 【适应证】 1. 慢性鼻窦炎经过系统的药物治疗无效且合并鼻息肉的慢性鼻窦炎。 2. 腺样体肥大。 3. 鼻腔、鼻窦异物及前颅底异物。 4. 脑脊液鼻漏修补。 5. 鼻腔、鼻窦及鼻咽囊肿和良性肿瘤。 6. 局限鼻腔、鼻窦的恶性肿瘤，或可疑鼻腔、鼻窦恶性肿瘤的探查等。 【禁忌证】 1. 未经过系统药物治疗的儿童慢性鼻窦炎。 2. 伴急性传染病、血液病等严重全身疾病，且未良好控制。 3. 侵犯广泛的恶性肿瘤。 【操作方法及程序】 1. 麻醉儿童鼻内镜手术采用全身麻醉。 2. 血管收缩药进手术室前，鼻内局部应用血管收缩药，如麻黄碱和羟甲唑啉等。全身麻醉后，手术部位局部注射1％或2％利多卡因肾上腺素。然后，鼻内塞入侵有肾上腺素的棉片或纱条，最少放置10min，最大限度收缩黏膜和止血。 3. 手术器械目前许多厂家都研制了用于小儿手术的细小手术器械，针对儿童手术可选择适当的器械。年龄较大儿童一般用普通器械就可以完成手术。 4. 操作方法儿童手术方法与成人基本相同。手术的目的是通过切除病变组织开放狭窄或阻塞的鼻窦开口，重建正常的鼻腔鼻窦引流通道及黏液纤毛清除功能。几乎所有儿童在术中都应选用尽可能小号0°（或30°）的内镜（2～3mm）。 【注意事项】 1. 在去除病变的基础上，尽可能保留鼻腔鼻窦结构，特别是中鼻甲；若肥大中鼻甲或泡性中鼻甲阻塞引流通道，仅可行部分切除术，以改善通气引流。 2. 儿童应尽量避免下鼻道开窗，减少和避免对颌面发育的不良影响。 3. 手术操作较成人精细，避免过多黏膜损伤，防止术后发生粘连。 4. 不宜对年龄较小儿童行局限性鼻中隔切除矫形手术，必要时可用骨折的方法矫正鼻中隔。手术结束时，在手术区域涂布抗生素及类固醇激素软膏，酌情决定是否需要填塞。 第四节  鼻内镜下鼻中隔矫正术 (XXXXXXXXXXX医院XXXX年第XX版) 【适应证】 1. 鼻中隔偏曲致鼻腔、鼻窦功能障碍或反复出血者。 2. 鼻腔、鼻窦鼻内镜手术中鼻中隔偏曲妨碍操作需要同时处理者。 3. 骨性鼻中隔肥厚伴鼻腔通气功能障碍者。 4. 鼻中隔结节性肥厚影响鼻功能者。 5. 与外鼻畸形相关的鼻中隔偏曲的处理。 6. 某些经鼻入路手术的鼻中隔前置处理。 【禁忌证】 1. 有传染性疾病及鼻部感染者。 2. 免疫功能低下及血液病者。 3. 鼻腔干涩、鼻黏膜糜烂干燥者、易发生术后穿孔。 4. 儿童不宜行中隔支架切除。 【操作方法及程序】 1. 术前准备 (1)体位：仰卧位或半坐位。颌面部及前鼻孔4%氯己定或75％乙醇清洁消毒。 (2)麻醉：可选择局部麻醉或全身麻醉。选择原则依据患者情况及病变的程度和范围而定。 2. 手术方法 (1)黏骨膜切开：于一侧鼻中隔前部（一般为左侧），皮肤与黏膜交界处稍后，上至顶部，下至中隔底部，行弧形切口深至软骨面。若打算直接剥离对侧鼻中隔黏骨膜，可在切口前或后1～2mm用软骨刀切开鼻中隔软骨至对侧黏骨膜下。 应用鼻内镜技术行鼻中隔偏曲矫正术具有优势，切口有较大灵活性。针对单纯鼻中隔棘或嵴突，或局部偏曲，可在鼻内镜直视下完成局限性鼻中隔矫正手术，即仅须在局部偏曲前做切口，或在嵴突表面做自前向后切口，去除偏曲的中隔支架，对侧黏骨膜保留完整，达到矫正鼻中隔局部异常（偏曲）的目的。 (2)剥离：用钝性鼻中隔剥离子在黏骨膜下，与中隔面平行剥离，略向下外侧用力，将黏骨膜与鼻中隔骨性支架分离，同时可起到暴露手术视野的作用。对弯曲明显、棘或嵴突部位周围要充分减张。鼻底骨 软骨交界处常有黏骨膜皱褶，应在鼻内镜直视下，用小球刀切开。剥离范围视偏曲程度和范围而定，以利于充分暴露手术视野和继续剥离为原则。 （3）软骨切开及对侧黏骨膜剥离：在切口前或后1～2mm切开软骨至对侧黏骨膜下，以上述原则剥离对侧黏骨膜。 （4）鼻中隔骨性支架的处理 ①软骨部的处理：用轮转刀切除方形软骨。儿童及青少年的软骨必要时按照生物动力学原则，在软骨表面做划痕或夹板固定30min并修整后回植入鼻中隔黏骨膜之间。 ②骨部处理：筛骨垂直板也可按照软骨的处理方法处理后回置。上颌骨鼻嵴与软骨交界处多膨大。若沿鼻底凿除鼻嵴，极易导致较明显的出血，此时可用平凿将两侧膨大的骨性嵴突铲平，矫正效果好，避免可能的出血。以上步骤完成后，复位鼻中隔黏膜，观察矫正效果。注意以下两点：鼻中隔前上部（与鼻嵴和筛骨垂直板延续的鼻顶）是否彻底矫正；中鼻甲前端能否充分暴露这常是鼻中隔矫正效果相关的主要原因。切口一般不须缝合，但在鼻腔填塞时，注意将黏膜切口整齐对位。 3. 鼻中隔黏膜损伤的处理鼻中隔矫正术中，如果一侧黏膜损伤穿孔，对侧完整，应尽量将损伤黏膜对位铺平。一般无须进一步处理，不会出现鼻中隔穿孔。如果两侧黏膜均破损，对合后无法封闭穿孔，可按以下方法处理。 (1)减张：即在破损的黏膜周围做切口并起到减张作用，通过黏膜的错位封闭鼻中隔穿孔。 (2)鼻中隔骨性支架回置：将鼻中隔软骨或筛骨垂直板修整处理后，回插入鼻中隔黏膜穿孔之间，封闭穿孔。 (3)筋膜支架：鼻中隔穿孔的修补不宜使用赝复物，应采用自体组织。没有合适的骨性支架时，可取阔筋膜做支架，引导鼻中隔黏膜再生修复。 第五节  后鼻孔闭锁的鼻内镜手术治疗 (XXXXXXXXXXX医院XXXX年第XX版) 【适应证】 1. 先天性后鼻孔闭锁。 2. 后天性后鼻孔闭锁。 【操作方法及程序】 1. 术前准备 (1)体位：仰卧位，头略偏向术者。颌面部及前鼻孔4%氯己定或75％乙醇清洁消毒。 (2)麻醉：手术须在全身麻醉下进行。 2. 手术方法 (1)在0°，直径 4mm或 27mm（适用于鼻腔狭窄或年幼患儿）硬性鼻内镜观察下用肾上腺素棉片充分收缩鼻腔黏膜后，仔细探查后鼻孔闭锁范围，周围黏膜及解剖结构状况，并触探闭锁板的性质。 （2）用混有1‰肾上腺素的1％利多卡因浸润闭锁板局部黏膜。 （3）做十字或工字形切开闭锁板黏膜做黏膜瓣，向周围翻转，暴露闭锁板，若为膜性，则可直接将闭锁板穿透。用电钻或骨凿将闭锁板做一孔后，沿此孔向周围扩大。注意尽可能避免或减少对鼻咽黏膜的损伤。扩大的范围上至蝶窦底平面，下至腭骨水平板，内至鼻中隔，向外至腭骨垂直板。 （4）闭锁板去除后将黏膜瓣翻转覆盖裸露骨面，经鼻孔放置直径10～15mm的软硅胶或聚乙烯扩张管于后鼻孔，前端可缝合固定于鼻小柱皮肤上。 3. 手术后处理 (1)术后常规应用抗生素2周。 (2)术后2～3d定期用生理盐水清洗鼻腔。 (3)术后每2周在鼻内镜下清理鼻腔的干痂及肉芽等。 (4)后鼻孔扩张管应放置3～6个月后取出。扩张管取出后仍应定期随访，因部分患者在扩张管取出半年之后仍会出现瘢痕增生闭锁的现象，须再手术处理。 【注意事项】 1. 手术中尽可能保留闭锁板鼻腔及鼻咽部黏膜，用以修复因黏膜缺损后骨组织裸露的区域，有利于术后恢复，减少瘢痕形成。 2. 扩张管选取要合适，充分固定。 第七章  鼻及唇腭整复手术 第一节  整复外科概述 (XXXXXXXXXXX医院XXXX年第XX版) 整形外科是外科学的一个分支，是运用外科学的理论和技术，以患有畸形和缺损的病人为主要治疗对象，运用组织移植为主要治疗手段，达到恢复功能、改善形态为目的的学科。整形外科的内容包括整形外科疾病的诊断、治疗，以及临床工作中有待充实提高的理论、整形设备、新疗法的探索和研究。 整形外科的治疗主要是通过施行手术，以修复和再造的方法进行自体组织移植，有时也用同种或异种组织移植，或组织代用品植入。整形外科的治疗范畴主要为：①先天性畸形，凡浅表部位的先天性畸形，影响功能或形态者；②后天性缺损和畸形，由外伤（包括手术）、感染等引起的组织缺损或功能障碍需要整复治疗者；③美容；④其他一些需要应用整形外科技术治疗的疾病。 整形外科的特点：①形态与功能并重；②重视保护组织器官的血液循环；③治疗的计划性；④广泛的学科基础。 组织移植是采用自体或异体组织来修复身体某处的缺损或畸形的方法。自体组织移植不存在移植物排斥问题，故较异体组织移植容易成功，并能达到预期目的，移植物成活后，即能发挥各种作用。 一、皮 肤 移 植 皮肤移植可分为游离皮片移植和皮瓣移植。 （一）游离皮片移植 【适应证】 1. 面颈部植皮，采用全厚或薄中厚皮片。 2. 口腔内植皮，采用薄中厚皮片。 3. 感染的肉芽创面或骨面，采用表层皮片移植。 4. 眉部等含有毛囊部位缺损，采用全厚皮片。 【禁忌证】 深层组织缺损。 【操作方法及程序】 1. 麻醉  采用局麻或全麻下进行。 2. 操作步骤 （1）选择供皮部位：选择比较宽阔、平坦、少毛发区的体表，如上臂、大腿内侧以及胸部、耳后等。 （2）切取皮片，采用刀片取皮，取皮刀或者取皮机取皮。 （3）供皮区的处理，取皮后遗留创面，用温热生理盐水纱布压迫创面止血后，用油纱布平铺创面，外加数层纱布与棉垫，绷带加压包扎。全厚皮片切取后遗留创面可直接对位缝合。 （4）受皮区的处理。新鲜创面植皮，要求止血彻底，结扎线头不宜过多，肉芽组织创面，必须表面红润、坚实，无水肿及脓性分泌物。皮肤移植后则采用加压打包固定。术后1周左右拆除敷料。 【注意事项】 1. 受皮区及供皮区操作均须在无感染状况下进行。 2. 术后注意观察敷料是否有潮湿、发臭、痒痛渗血等情况。 （二）皮瓣移植 【适应证】 1. 整复面、颊、颏部等处的软组织缺损，包括肿瘤手术后缺损的部位立即整复。 2. 某些颜面部器官的再造，如腭、鼻、眼睑、耳郭等的缺损。 3. 封闭或覆盖深部组织（如肌腱、肌、神经、大血管、骨等）或有暴露的创面。 4. 整复颊部、鼻部等洞穿性缺损。 5. 其他，如矫治颈部瘢痕挛缩等。 【禁忌证】 感染或有活动性出血的组织缺损。 【操作方法及程序】 1. 选择部位带蒂皮瓣选择与缺损组织邻近部位，或通过旋转转移能够达到组织缺损部位。游离皮瓣选用有知名动静脉能够进行血管吻合的部位。 2. 皮瓣设计 （1）随意皮瓣：要掌握长、宽比例。躯干与肢体部位长宽之比为15∶1，最好不超过2∶1，在面部可放宽到2～3∶1，在血供特别丰富部位可达到4∶1。在设计移位皮瓣时，两皮瓣的侧切口与中切口成60°角。 （2）滑行皮瓣：皮瓣应略大于缺损，同时应有蒂。 （3）旋转皮瓣：皮瓣的旋转点及旋转径要足够长。 （4）轴型皮瓣：有一对知名血管供血回流。 （5）隧道皮瓣：除有知名血管外，蒂部的横径与皮瓣的横径相一致。 （6）游离皮瓣：要选择皮瓣的知名动静脉能够与缺损区的动静脉相吻合。 3. 皮瓣缝合 （1）按设计要求摆正位置，由低张力处开始行间断缝合，先缝浅筋膜及皮下组织。 （2）按无张力或减张力要求，皮肤严密对位，深层不留无效腔。 （3）有蒂皮瓣要保护蒂部血运顺畅。 （4）游离皮瓣要先行血管吻合，恢复组织血管再缝合。 【注意事项】 1. 带蒂皮瓣及管状皮瓣 （1）术前应考虑皮瓣及缺损部位之血液循环情况、部位、大小、长短、转移次数、方法，以及转移后是否可能发生扭曲现象等。 （2）切取皮瓣之前，必须用亚甲蓝在皮肤上按需要画出外形，一般应比缺损处稍大，以预防皮瓣转移后发生收缩。 （3）切取皮瓣时，应按需要厚度注意始终保持在同一水平面上切取，不可高低不平；操作要轻巧，避免任何不必要的损伤组织的操作；在颌面部切取皮瓣时，切勿损伤面神经。 （4）皮瓣缝合前要充分止血；缝合完毕要用生理盐水将血块冲净，以免引起血肿而感染；缝合后还要适当加压包扎，但不能压迫蒂部。 （5）皮瓣转移后，应将供皮区创面直接缝合或用中厚断层游离皮片移植（颌面部最好做全层皮片移植），不要有创面暴露引起感染。 （6）需断蒂者，一般在术后14～24d进行。 2. 游离皮瓣 （1）必须严格选择适应证，相对来说，此种手术比带蒂皮瓣技术要求高、难度大。如为肿瘤术后缺损立即整复，应要求病人全身情况能耐受。 （2）术者必须熟练地掌握小血管吻合技术，熟练的手术技巧和高度的负责精神是手术成败的关键。 （3）选择供区时除考虑色泽、质地、厚度与受区近似外，还要考虑尽量避免造成供区的继发畸形或功能障碍。 （4）供区的血管口径和受植区的血管口径应尽可能相近，以保证手术成功。 （5）应尽量缩短组织瓣的缺血时间，一般在受区条件准备好后再行断蒂，血管吻合应力争一次成功。 （6）应有足够长的血管蒂。由于移植到口腔颌面部的组织瓣与血管蒂多不在一个平面上，血管蒂的长度应足够，至少在5cm以上，有时甚至应更长，才能保证吻合后无张力。 3. 皮瓣移植时皮肤扩张器的应用  在颌面、颈及头皮部行局部皮瓣转移时，有时供区不能直接缝合，为加大利用皮瓣的组织面积，近年来多主张在皮瓣移植前应用皮肤扩张器置入皮下，利用组织弹性以扩大皮肤的面积，特别适用于额部及头皮作为供瓣时。由于组织的扩张，皮瓣转移后的供区可直接缝合，不必植皮，从而在一定程度上避免了继发性畸形。 操作方法：用带有单向阀门的硅橡胶囊，即皮肤扩张器，置入手术区皮下。自阀门向囊内分次注入生理盐水，迫使皮肤扩张，经过多次注射，从而达到皮肤使用面积增加的目的。 4. 皮瓣移植的术后观察和处理  游离皮瓣术后要保持室温在25℃左右，以防血管痉挛。同时应用扩张血管及抗菌药物。头颈部体位要适当制动，以免压迫静脉回流术后创口。行负压引流者，其负压压力要适当。压力过大可直接压迫静脉回流。压力过小也可因积血、积液而间接压迫静脉。 术后72h内是游离皮瓣最容易发生血管危象的时期。动物实验及临床观察均发现，危象皮瓣能否抢救成功，取决于对微循环障碍的早期发现和对受损血管的及时探查，切勿延误时机。大量的临床经验充分证明药物治疗是无效的，过多的等待观察，最终将导致全部失败。手术后进行皮瓣监测的目的是及早发现皮瓣灌注受损的征象，目前最常用的方法仍是临床观察，包括观察皮瓣的颜色、温度、充盈状况、针刺出血情况等。 （1）颜色：皮瓣颜色应与供区皮肤颜色相一致，有些病例术后1～2d内颜色稍显苍白，多属正常现象，应结合其他征象加以判断。如皮瓣颜色变暗、发绀，则说明静脉淤血；如为灰白色，则表示动脉缺血，应及时探查。 （2）温度：皮瓣移植后多有温度下降的现象，尤其在寒冷的冬季，但一般不应低于皮温3～6℃，此时可对皮瓣加以保温处理，可于表面覆盖棉垫，并以白炽灯距30cm以外行照射加温，以保持正常的血液循环。如温度过低，加上颜色的变化（暗紫或灰白），则应探查、抢救。 （3）皮纹：皮瓣表面应有正常的皮纹皱褶，如果发生血管危象，则皮纹消失，可见皮瓣肿胀。 （4）质地：皮瓣移植后仅有轻度的肿胀，往往比周围组织程度轻，但如果出现皮瓣区域的明显肿胀，质地变硬时，则可判断血管危象的发生，应予抢救。 （5）毛细血管充盈试验：在皮瓣血管危象发生早期或程度较轻时，可表现为轻度的充血或淤血现象，以手指轻压，放开后可见变白的区域再度泛红（暗红），泛红的过程越快说明微循环的状况越好，如果该过程太长、超过5s，多提示微循环功能很差，抢救其成功的可能性较小。 （6）针刺出血试验：对一些皮瓣颜色苍白，无法马上判断是否为动脉堵塞所致时，可采用此法，要求在无菌状态下进行，以7号针头刺入皮瓣深达0.5cm，并适当捻动针头，拔起后轻挤周围组织，如见鲜红血液流出，提示动脉血供良好，否则提示动脉危象。 二、Z- 整 形 术 Z- 整形术是整形外科最常用的基本整形术式。于缺损区创口轴线的两侧各形成一个三角形皮瓣，经交错旋转移位后，即可通过延长创口轴线的长度，改变瘢痕收缩的方向，从而减轻或防止瘢痕挛缩，达到改善功能和形态的目的，又称对偶三角形皮瓣整形术，对称对偶三角形和皮瓣整形术。 【适应证】 适用于表浅部位的皮肤组织缺损、畸形及肿瘤，瘢痕切除术后修复。 【禁忌证】 1. 皮瓣部位有明显瘢痕，皮肤移动性较差。 2. 组织缺损较大，皮瓣转移和张力过大。 【操作方法及程序】 1. 皮瓣设计。设计两个三角形皮瓣，皮瓣夹角在45°～60°。 2. 皮瓣转移。切开皮肤，皮下组织行深筋膜浅层剥离，使三角皮瓣能充分活动，交错转移。 3. 皮瓣交错移位缝合。 【注意事项】 1. 皮瓣转移过程中禁用血管钳，组织镊等。 2. 皮瓣转移张力不应过大，以免发生组织坏死。 3. 手术部位止血彻底，包扎时压力不应过大。 第二节  鼻部整复手术 (XXXXXXXXXXX医院XXXX年第XX版) 一、鼻部整复手术概述 (一) 鼻部整复手术的麻醉 多数鼻部手术可在局部麻醉下进行。常用2％普鲁卡因或1％利多卡因加肾上腺素溶液，做双侧眶下神经阻滞，可使鼻下1／3部麻醉。再从鼻基部外方刺入皮肤，横穿鼻孔底，经前鼻棘，到达对侧鼻翼，随针注入麻醉药，再从鼻前庭内侧鼻软骨及鼻翼软骨之间刺入，至鼻中上部的皮下，在不同方向注入麻醉药，可获得全鼻外部的麻醉。鼻腔黏膜表面的麻醉常用１％丁卡因做表面麻醉。 (二) 术前准备 1. 术前石膏面型及拍摄照片在进行改变外鼻形态的手术，最好在手术前制作石膏面型，以便研究、决定切除或埋植组织的多少及预计恢复的形状。 2. 止血鼻部手术时出血较多，常靠压迫止血。术前应检查患者凝血功能。 3. 无菌技术应严格无菌操作，尤其在进行软骨、骨移植或植入生物材料时。 4. 手术前剪除鼻毛手术区消毒时，除外鼻外，还应消毒鼻前庭。 5. 手术前准备吸引器 (三) 手术切口的选择 在做外鼻手术时，应顺鼻部皮肤皮纹方向进行切开，术后瘢痕不显著。常用的切口包括：①鼻孔内切口，适用于全鼻整形术；②鼻孔外切口，同样适用于全鼻整形术；③蝶形切口，此切口多适用于L形硅胶植入隆鼻术及下鼻部的美容外科手术；④单侧鼻前庭弧形切口；⑤鼻小柱旁切口，适用于L形硅胶植入隆鼻术及鼻翼软骨成形术。 (四) 术后处理 1. 鼻内及鼻部充填性手术，主要应用压迫止血，防止术后出血非常重要。 2. 鼻内手术完毕，鼻腔内用凡士林纱条填塞，鼻外部用夹板固定。夹板可用印模自制。 3. 由于眼部组织疏松，鼻部术后常引起眼睑水肿、青紫等。故术后宜采取半卧位，并用局部冰敷，以减轻术后水肿。 4. 术后应用抗生素预防感染。 二、鼻皮肤及表面组织畸形的修复 鼻部皮肤畸形常为瘢痕组织引起。轻度的线条状瘢痕可将瘢痕切除后，进行拉拢缝合。如创面较大，则应用全厚皮片移植修复。 【适应证】 1. 表浅性瘢痕、深部瘢痕。 2. 瘢痕增生并伴有挛缩畸形者。 3. 年龄超过１８岁，本人要求手术者。 【禁忌证】 1. 外伤后瘢痕体质者。 2. 对于整形手术改善要求过高，不切实际者。 3. 原发病变未愈者。 【操作方法及程序】 1. 切除瘢痕组织。 2. 取游离皮瓣，固定鼻根、鼻尖、鼻翼两侧，使皮片能均匀对称铺平整，留长线打包。 3. 双侧鼻孔可用橡皮管支撑，鼻背部用夹板固定。 【注意事项】 1. 术中应仔细顺皮下组织层剥离瘢痕组织，勿伤及软骨或黏膜，防止穿通鼻腔。 2. 植皮方法应根据病情考虑，可选择游离植皮及邻近皮瓣移植。二者各有利弊。 三、鼻翼畸形和缺损的修复 鼻翼缺损可分为边缘缺损（小）、部分缺损（中）、全部缺损（洞穿性缺损），部分鼻翼缺损中又有楔形全层缺损和鼻翼部分缺损之分。本处仅述及由于外伤、感染等原因造成的鼻翼畸形及缺损。 【适应证】 1. 鼻基底过宽，鼻尖过低、过尖、过宽，鼻尖平坦，鼻尖扭转，鼻小柱过短、过宽。 2. 鼻翼外伤性畸形或缺损者局部无明显炎症反应者。 3. 年龄在18岁以上，本人要求手术者。 【禁忌证】 1. 外伤后瘢痕体质者。 2. 对于鼻外形改善要求过高，不切实际者。 【操作方法及程序】 鼻翼缺损常用手术方法：①鼻唇沟皮瓣法；②耳郭复合组织瓣游离移植法；③额部皮瓣或镰刀状皮瓣转移修复法。 1. 鼻唇沟皮瓣法 （1）沿鼻翼软骨边缘上方3～5mm处做一弧形切口，深2～3mm。 （2）剥离组织瓣使之内翻构成大部分衬里。 （3）测量创面大小并制成纱布印模，置于鼻唇沟区，加大约10%面积划出梭形皮瓣。 （4）向颊侧做较广泛的皮下剥离，以确保颊侧皮肤推向鼻唇沟无明显张力，防止鼻翼外脚移位。 （5）直接缝合供区。 2. 耳郭复合组织瓣游离移植法 （1）手术可在局部麻醉下进行。 （2）鼻翼缺损边缘外瘢痕切除，形成楔形创口。 （3）用旧X线片依缺损的形状、大小及适当弯曲度剪下模式，将其放在耳轮适当位置，照样切下耳轮组织1块，其中包含软骨。这块组织一般呈楔形，但有时也可依实际需要，切成其他形状。 （4）耳轮创口做直接缝合。 （5）将移植片放于鼻翼缺损部位进行缝合，内层皮肤与鼻前庭皮肤或鼻黏膜缝合，但不缝合软骨组织。 （6）缝合外层皮肤。 （7）缝合完毕后，在鼻孔内（前庭部位）用防腐油质纱布紧紧填塞。在创口上放置碘仿油纱布一层，然后用鼻翼样的印模胶压在外面，再用胶布固定及绷带包扎加压。 3 额部皮瓣或镰刀状皮瓣转移修复法 （1）在颞部沿颞浅动脉走向切取镰刀状皮瓣，进行修复鼻翼全部缺损。 （2）皮瓣之下经植皮，暂时覆盖创面。 （3）延迟10d后，将皮瓣转移到缺损部位，使其远端折叠成形。 （4）3周后切断蒂部，将其返回原处，切除暂时性植皮后缝合。 【注意事项】 1. 鼻唇沟皮瓣法 （1）在病例的选择上要注意，对中老年患者可作为鼻翼修复的首选方法，因老年患者面部松弛，切取鼻唇沟区皮瓣后创面比较容易直接拉拢缝合。青年患者鼻唇沟皮肤较紧，鼻唇沟皮瓣的宽度一般宜限制在10cm以下，特别是对未婚女性更应慎重。 （2）手术设计和手术操作均应精细与应变，力求一次修复成功。在设计中要特别注意应与健侧鼻翼对称，皮瓣不可过分臃肿。鼻翼外侧脚不移位，鼻孔大小与形状也应与健侧一致。 （3）要注意减少鼻唇沟皮瓣转移后鼻唇沟处伤口闭口时的张力。在充分游离仍不能解决过大张力时，全厚植皮法对某些烧伤、创伤或肿瘤切除后的病例是一种适当的选择。 （4）对鼻翼缺损合并鼻尖、鼻小柱部分缺损者，可酌情设计两侧鼻唇沟皮瓣修复。 2. 耳郭复合组织瓣游离移植法 （1）处理鼻翼缺损受区创面时，除彻底切除瘢痕外，应设法增加耳郭复合组织与受区的接触面积，以利于存活。 （2）切取复合组织及将其移植于鼻部缝合时，要严守无创伤技术操作。 （3）切取的复合组织以不超过10cm较易存活。所以要精确设计复合组织的大小、形状，其周边最好增宽1mm，以做到无张力的紧密结合。 （4）鼻孔的垫托松紧程度如何，同样是影响复合组织存活的要素。应维持2周以上。 （5）术后要通过鼻孔胶管滴入0.25%氯霉素液，每天4次，以防术后感染或糜烂。7～8d清洗胶管后随即植入。 （6）仔细观察移植组织的颜色变化。由初期的苍白、肿胀、发蓝转为紫红色，有时可出现小水泡，6～7d后呈红色。如部分区域有干痂，2～3周间往往自行脱痂愈合，不宜操之过急。 四、鼻小柱缺损的修复 鼻小柱缺损有全部缺失及部分缺失之分。部分缺失可发生于面部严重灼伤之后，主要是皮肤及皮下组织的缺损，中隔软骨常无改变。全部缺损常为感染所致，可并发鼻中隔的损伤。在部分缺损，鼻中隔正常的情况下，可用耳轮复合组织瓣修复鼻小柱。鼻小柱较大的缺损或全部缺失，因合并中隔缺损，常用邻近组织或远处的皮瓣修复。应用鼻唇沟修复鼻小柱的方法较好，因老年人皮肤较松弛，更为适用。现将常用方法分述如下。 (一）耳轮复合组织瓣修复鼻小柱 【适应证】 此法适用于鼻中隔软骨完整的鼻小柱缺损者。 【禁忌证】 1. 外伤后瘢痕体质者。 2. 对于鼻外形改善要求过高，不切实际者。 【操作方法及程序】 切除瘢痕，使鼻尖抬起复位，取耳轮尾部 耳垂复合组织约15cm，略微剖开创面。先固定一针于鼻尖，再缝合中隔黏膜纵行剖开的两侧创缘，最后缝入中部小柱基点。两鼻孔内垫通气皮管支撑，术后滴入0.25%氯霉素液预防感染。 （二）鼻唇沟皮下组织蒂皮瓣或岛状瓣法 【适应证】 鼻唇沟皮下组织蒂皮瓣或岛状皮瓣重建鼻小柱，适用于鼻唇沟组织较松弛的中老年患者。 【禁忌证】 1. 外伤后瘢痕体质者。 2. 对于鼻外形改善要求过高，不切实际者。 【操作方法及程序】 设计鼻唇沟皮下组织蒂皮瓣或岛状皮瓣时蒂可在上方、下方及内侧，以内侧的皮下蒂较近而便于转移。皮瓣取横形或纵形视黏膜缺损的程度而定。具体方法与鼻翼缺损有关章节相同，只是转移的道路需经过鼻底，且距离较远，皮下蒂较长。 （三）上臂小皮管修复鼻小柱缺损 【适应证】 单纯鼻小柱缺损或合并鼻尖下段缺损者。鼻中隔下端的软骨、黏膜缺损呈空洞者，更适用于上臂小皮管修复，以重建鼻小柱。 【禁忌证】 1. 外伤后瘢痕体质者。 2. 对于鼻外形改善要求过高，不切实际者。 【操作方法及程序】 1. 将受术者上臂前内侧中下段制成宽20～22cm、长7～8cm的皮管（含皮下脂肪2～3mm），中段留桥部。 2. 3周后切断桥部，缝成细长皮管。 3. 阻断皮管远端，训练血运1h以上，待无缺血变化时（需要2周左右时间）切断皮管远端。将其修整后插致鼻尖、鼻翼交界区，将瘢痕松解，使鼻尖抬起。受术者用手和前臂抱头顶，以固定上臂，接近鼻部，使皮管远端转位后较松弛，避免张力过大。 4. 愈合后经血运训练，由鼻尖端供给皮管血运。切断上臂蒂，适当剖开皮管，在其与鼻中隔黏膜纵切剥离的创面上缝合，再将皮管断端接于上唇的小柱基部定点上。于鼻孔内置通气橡皮管。 【注意事项】 因皮管细长，在皮管成形、断蒂、血运训练、移植至鼻尖下方、断蒂修复小柱等每一过程中，都要做到准确、精细、创口一期愈合。因需要花费较长的时间 ，故不宜操之过急。 五、鼻尖缺损及畸形的修复 (一）耳垂复合组织瓣法 【适应证】 对鼻尖缺损比较局限，瘢痕组织少，血运较丰富的创面，可选择耳垂复合组织瓣修复。 【禁忌证】 1. 外伤后瘢痕体质者。 2. 对于鼻外形改善要求过高，不切实际者。 【操作方法及程序】 1. 术前受区与供区需进行周密的设计，用快刀切除鼻尖瘢痕或病灶，修整创面使其尽可能对称呈菱形。彻底止血，而又要减少结扎线头。 2. 用纱布先在鼻尖缺损处取模，然后按纱布印模大小，周边加宽1mm，从耳垂适当的部位切取复合组织。 3. 将切取的复合组织创面正中稍予剖开后，立即转移致鼻尖创面，间断缝合。缝合过程中保持组织湿润。 【注意事项】 严格无创技术、止血彻底、对合严密无无效腔、创基血运良好无瘢痕等，均是复合组织成活的必要条件。鼻孔内用软橡皮管衬垫，局部粘贴制动。术后受术者应卧床休息。每日要观察移植体的颜色变化与成活情况。 (二）全厚皮片移植法 【适应证】 适用于鼻尖缺损1～2cm的幼儿、少年或青年患者。 【禁忌证】 1. 外伤后瘢痕体质者。 2. 对于鼻外形改善要求过高，不切实际者。 【操作方法及程序】 为不增加面部手术切口瘢痕，可应用耳后、锁骨上或胸外侧全厚皮片修复。植皮创面最好呈圆形或对称的菱形、多边形。要求皮片100%成活。3个月内手术区要避免阳光直接照射，以减少色素沉着，取得颜色、外形均优良的美容效果。若鼻尖区有软骨裸露或突出，可改用其他方法修复。 六、鼻梁部洞穿性缺损的修复 【适应证】 适用于枪伤、动物咬伤或切除恶性肿瘤后遗症等造成的鼻梁部洞穿性损伤。 【禁忌证】 1. 外伤后瘢痕体质者。 2. 对于鼻外形改善要求过高，不切实际者。 【操作方法及程序】 1. 鼻唇沟瓣法在洞穿性缺损的一侧设计一蒂在缺损边缘的鼻唇沟瓣，在缺损洞缘外5mm做切口，将边缘内翻形成衬里，或取中厚皮片作为衬里，然后按设计线切开剥离皮瓣，将其旋转，覆盖于缺损处，供区拉拢缝合。术后打包固定。 2. 前额皮下蒂瓣法在洞穿性缺损边缘处做切口，将局部皮瓣转向鼻腔面，形成衬里，根据缺损大小，设计一蒂为眶上动脉和滑车动脉的前额皮瓣，在真皮内小心剥离制备皮瓣的皮下蒂。然后按设计线全层切开，在筋膜层剥离，并在蒂基部制备一直通缺损区的皮下隧道，经隧道引入皮瓣，缝合固定于缺损区。供瓣区经分离后拉拢缝合。 3. 颞动脉岛状皮瓣法先在缺损周围制备一局部皮瓣，翻向鼻腔面形成衬里，然后根据缺损大小，并依颞浅动脉走向，制备一带动脉、筋膜及周围正常组织的皮瓣，经颞部岛缺损区的皮下隧道到达缺损区，缝合于创缘周围，颞部供瓣区拉拢缝合。为防止血肿压迫动脉蒂，可在颞部向隧道里放置引流管1根。 【注意事项】 在修复皮肤组织的同时，必须考虑皮瓣的衬里组织问题，可在缺损边缘切制1块翻转皮瓣，充作鼻腔的黏膜面。 第二篇  咽科学 第八章  咽部创伤及咽部异物 第一节 茎突截短术 (XXXXXXXXXXX医院XXXX年第XX版) 【适应证】 1. 不明原因的咽痛、咽异物感或伴有耳痛、头痛者。 2. 扁桃体手术时发现茎突过长，突入到扁桃体窝。 3. 按压扁桃体窝茎突尖端时可以引起病人的自觉症状，经触诊及X线片确诊为茎突过长者。 【禁忌证】 1. 急性扁桃体炎发作后不满2周。 2. 造血系统疾病及凝血功能障碍。 3. 心脏有严重疾病，且代偿功能不良。 4. 未被控制的肺结核、梅毒、糖尿病及精神病患者。 5. 妇女月经期间。 6. 有急性上呼吸道感染或其他感染时应从缓。 【操作方法及程序】 1. 口内径路茎突截短术  为最常用的手术方法，适用于扁桃体窝触及过长茎突的所有病人。 （1）扁桃体未切除者，先切除扁桃体，妥善止血。 （2）用手指触摸扁桃体窝，确定茎突末端位置（全身麻醉，头后仰时多在扁桃体窝上部）后，即于该处纵行切开咽上缩肌，分开所覆筋膜和肌肉等软组织，直达茎突末端。 （3）茎突末端暴露后，即剪断或切断茎突舌骨韧带，用小号筛窦刮匙从末端套入，并向根部推压，将其四周附丽的软组织边分离边推开，尽可能多地暴露茎突。然后用血管钳夹住茎突末端，再以咬骨钳尽量将其已暴露的部分截断取出。此法可避免过多地损伤颈深部组织和茎突附近的血管与神经，术后反应较轻，并发症也较少。 （4）茎突切除后，肌肉组织可以自行闭合。若怕局部愈合不良，可用细肠线缝合一两针。伤口下端应任其开放，以利引流，防止术腔形成血肿。 （5）手术后伤口反应及注意事项与扁桃体切除术后相同。用丝线缝合者，于5～7d后拆除缝线。 2. 颈外径路茎突截短术  极少应用。适用于过长的茎突向外偏斜较明显，于扁桃体窝处不能触及而又引起颈动脉刺激症状者。 （1）于下颌角后，沿胸锁乳突肌前缘做一斜行切口，于下颌角下做第2切口，二者相连成Y形。 （2）钝性分离颈深筋膜，向后牵开颈动脉鞘，分离茎突周围附丽的筋膜与肌肉，暴露出茎突。 （3）剪断茎突舌骨韧带，用血管钳夹住茎突末端后，以咬骨钳尽可能多地将其暴露部分切断除去，缝合伤口。 （4）术后5～7d拆线。 无论经口内或颈外径路施行手术后，均应适当使用抗生素，以预防颈深部感染。 【注意事项】 1. 分离茎突时一定要紧贴茎突，分离器械应是钝头的不可向深处捅拨。须用手指时常触探，避免伤及大血管。 2. 在截断茎突时，一定要将其断端牢牢钳紧，严防断端滑落进入软组织内。断端滑落入咽旁间隙后，往往难以找到，有引起症状的危险。 第九章  咽淋巴环疾病 第一节 扁桃体切除术 (XXXXXXXXXXX医院XXXX年第XX版) 【适应证】 1. 慢性扁桃体炎反复急性发作或并发扁桃体周围脓肿。 2. 扁桃体过度肥大，妨碍吞咽、呼吸及发声功能。 3. 慢性扁桃体炎已成为引起其他脏器病变的病灶或与邻近器官的病变有关联。 4. 白喉带菌者，经保守治疗无效时。 5. 各种扁桃体良性肿瘤，可连同扁桃体一并切除。 6. 原发性扁桃体恶性肿瘤未播散者可慎重选择手术，同时应安排序贯计划治疗。 【禁忌证】 1. 急性炎症时，宜在炎症消退2～3周后切除扁桃体。 2. 造血系统疾病及有凝血机制障碍者，如再生障碍性贫血、紫癜等。 3. 严重全身性疾病，如活动性肺结核、风湿性心脏病、关节炎、肾炎、高血压、精神病等。 4. 在脊髓灰质炎及流感等呼吸道传染病流行季节或流行地区，以及其他急性传染病流行时，不宜手术。 5. 妇女月经期前和月经期、妊娠期。 【操作方法及程序】 1. 麻醉按麻醉方法的不同，可分为局部麻醉和全身麻醉。 2. 切口用弯刀切开腭舌弓游离缘及腭咽弓部分黏膜。 3. 剥离用扁桃体钳牵拉扁桃体，再用剥离子分离扁桃体被膜，从上而下，游离扁桃体直至最后只剩扁桃体下端连着扁桃体窝底部的少许坚韧组织。 4. 切除扁桃体剥离完成后，用圈套器，通过扁桃体钳由上而下套住扁桃体下端未剥离的“蒂状”组织，慢慢收紧圈套器并将其截断。 5. 止血在扁桃体被完整切除后，迅速用扁桃体纱球压迫扁桃体窝内3～5min后取出，仔细观察有无出血；若出血较剧，压迫无效，可用结扎或缝合止血法。止血已妥，继续进行对侧手术。 【注意事项】 1. 做好充分的术前准备，包括详细询问病史，体格检查，血压测量，血液常规检查，出血、凝血时间测定，小便常规及术前用药等。 2. 切口不可太深，只切透黏膜即可，并且须紧靠扁桃体，游离扁桃体时要紧贴被膜，从上而下分离。 3. 术后应仔细止血，并注意检查有无残余的扁桃体及其他淋巴组织，预防并发症的发生。 第十章  咽部及颈深部脓肿 第一节 扁桃体周围脓肿切开排脓术 (XXXXXXXXXXX医院XXXX年第XX版) 【适应证】 扁桃体周脓肿经穿刺抽到脓液后，可做切开排脓术。 【禁忌证】 无。 【操作方法及程序】 1. 前上型在脓肿最突起处切开，或常规定位点切开，即从腭垂根部做一假想水平线，从腭舌弓游离线下端做一假想垂直线，二线交点的外侧即为适宜的切开点。切开黏膜和浅层组织后，用血管钳插入切开处，扩开脓腔，充分排脓。以后每日用血管钳扩张1次，至无脓为止。 2. 后上型在腭咽弓处切开排脓。次日复查，必要时可再次撑开排脓。 【注意事项】 切开黏膜和浅层组织不宜过深，以免损伤大血管。 第二节 咽旁脓肿切开排脓术 (XXXXXXXXXXX医院XXXX年第XX版) 【适应证】 1. 颈外侧有明显肿胀，或已有波动。 2. 颈咽侧切开排脓后，高热等症状无好转。 3. 咽部或外耳道有流血现象。 【禁忌证】 无。 【操作方法及程序】 1. 经口内切开排脓术脓肿明显突出于咽侧壁者，可用此法。 （1）体位：仰卧位。 （2）麻醉：局部用1%丁卡因做黏膜表面麻醉，或气管插管全身麻醉。 （3）方法：于咽侧壁脓肿最突出处，用穿刺针穿刺抽取脓液，然后做垂直切口，切开黏膜层，用血管钳插入切口做纯性分离，穿通咽上缩肌可达脓腔，用吸引器吸净脓液。 2. 经颈外侧切开排脓术一般采用此法。 （1）体位：平卧侧头位。 （2）麻醉：局部用1%利多卡因浸润麻醉。 （3）方法：以下颌角为中点，在胸锁乳突肌前缘做一纵行切口，切开皮肤、皮下及颈阔肌，用血管钳和手指钝性分离软组织进入脓腔。排脓后，冲洗脓腔，置入引流条，切口部分缝合。 【注意事项】 1. 有出血倾向者，术前应有结扎颈总动脉或颈内动脉的准备。 2. 咽旁脓肿最严重的并发症为颈动脉鞘的感染，可致颈内动脉壁糜烂，向咽部穿破可发生致命性大出血。未穿破前先有血管外血液积聚，形成假性动脉瘤，故做口内切开排脓时，务必谨慎。咽部及外耳道出血，常为大出血的先兆，应高度警惕。 第三节  脓性颌下炎切开引流术 (XXXXXXXXXXX医院XXXX年第XX版) 【适应证】 口腔底部蜂窝织炎经抗生素治疗无效已有脓肿形成者。 【禁忌证】 呼吸困难明显者，应先行气管切开术，解决呼吸问题。 【操作方法及程序】 1. 麻醉。1％利多卡因或普鲁卡因局部麻醉。 2. 体位。取半坐位。 3. 切口。在舌骨上方，两侧下颌角之间做颈前皮肤横行切口。 4. 分离暴露脓腔。将下颌舌骨肌表面的筋膜自下颌骨至舌骨从中线纵行切开。用血管钳自两侧下颌舌骨肌的中间联合处，向舌根方向伸入分离。 5. 引流。排脓后置入引流条，皮肤切口部分缝合或延期缝合。 6. 术后每日更换敷料，逐渐抽出引流条。如疑有厌氧菌感染，可用3%过氧化氢溶液冲洗创口。 【注意事项】 1. 术前未做气管切开，术中要密切观察呼吸情况，以防窒息。 2. 术中引流及减张必须充分。 第十一章  咽部良、恶性肿瘤手术 第一节 颈外动脉结扎术 (XXXXXXXXXXX医院XXXX年第XX版) 【适应证】 1. 严重的头面部大出血，包括头皮、外鼻、鼻腔下部、上颌窦、下颌骨、口腔和口咽部的大出血，一般止血方法无效者。 2. 鼻腔、鼻窦或鼻咽部恶性肿瘤合并严重出血者。 3. 某些有严重出血的大手术的前置手术。 （1）上颌窦恶性肿瘤，拟行上颌骨切除者。 （2）某些鼻咽、口咽或口腔恶性肿瘤以及鼻咽纤维瘤或面部巨大肿瘤，拟行手术切除者。 （3）来自颈外动脉的动脉瘤，拟行手术者。 【禁忌证】 患较严重的全身性疾病，如凝血功能障碍、严重的高血压和糖尿病等。 【操作程序及方法】 1. 体位。仰卧，肩部垫高，头转向健侧。 2. 麻醉。沿胸锁乳突肌前缘局部浸润麻醉。 3. 切口。以舌骨大角为中点，沿胸锁乳突肌前缘做斜行切口。 4. 切开皮肤、皮下组织，将胸锁乳突肌向后牵拉。 5. 打开颈动脉鞘，暴露颈总动脉以及颈内、颈外两个分支。 6. 向上分离颈外动脉，找到甲状腺上动脉和舌动脉两个分支。 7. 将内上方的二腹肌后腹和舌下神经向上牵开。 8. 在甲状腺上动脉和舌动脉之间用7号线双重结扎颈外动脉。 9. 逐层缝合，关闭切口。 【注意事项】 1. 压紧颈外动脉，触摸同侧颞浅动脉或面动脉停止搏动，表示结扎成功。 2. 误扎颈内动脉是最严重的并发症，熟悉颈内、外动脉的解剖特点，可以避免。 第二节  鳃裂瘘管、囊肿切除术 (XXXXXXXXXXX医院XXXX年第XX版) 【适应证】 1. 反复感染的先天性鳃裂瘘管。 2. 先天性鳃裂囊肿。 【禁忌证】 1. 急性感染期应在炎症控制后施行手术。 2. 患血液系统疾病或有凝血机制障碍者。 【操作程序及方法】 1. 麻醉。气管内插管静脉复合麻醉。 2. 注入示踪染料，术前自外瘘口注入亚甲蓝液或甲紫液。 3. 切口。表浅或浅短的瘘管可沿行程做纵行切口，较长的瘘管可根据瘘口位置采用阶梯式横切口。 4. 逐段分离瘘管，在第1切口处分离外瘘口夹住瘘管下端，紧贴瘘管向上分离，避免损伤周围的重要血管、神经。 5. 切除瘘管末端，缝合内瘘口。 6. 清理术腔，逐层缝合切口，可放置皮下引流管。 【注意事项】 1. 术后使用足量抗生素预防感染。 2. 术后24～48h拔除皮下引流管。 3. 对于反复感染或多次手术者，可沿胸锁乳突肌前缘做纵行切口，沿瘘管分离。 4. 鳃裂瘘管有时与面神经关系密切，注意暴露与辨认面神经主干及相关分支。 第二节 扁桃体肿瘤切除术 (XXXXXXXXXXX医院XXXX年第XX版) 【适应症】 1. 病理证实为分化较好的扁桃体鳞状细胞癌或腺癌。且肿瘤局限于扁桃体自身未明显侵犯腭舌弓、腭咽弓及扁桃体床组织。 2. 经全面检查确定为局限发生于扁桃体的淋巴系统肿瘤。 【禁忌症】 1. 肿瘤浸润范围明显超出扁桃体自身，或扁桃体已出现明显固定情况。 2. 在扁桃体外存在其他肿瘤病灶的淋巴系统肿瘤。 3. 对放疗较为敏感的扁桃体肉瘤。 4. 全身状况较差或存在其他手术常规禁忌症。 【操作方法及程序】 1. 切口  以扁桃体刀自上而下切开腭舌弓、腭咽弓游离缘黏膜，切口下缘达扁桃体下端。 2. 剥离  自上级开始，紧贴扁桃体包膜表面用剥离子或剪刀将扁桃体与扁桃体床组织分开，向下至扁桃体下极处。 3. 切除扁桃体  用圈套器将扁桃体完整切除。 4. 止血  扁桃体窝纱球压迫或缝扎止血。 【注意事项】 1. 术前通过查体及各种影像学检查以明确肿瘤病灶局限于扁桃体。 2. 术前应进行组织活检以明确病理类型，根据病理类型决定是否手术切除。 3. 有颈淋巴结转移或恶性程度较高的患者应行患侧经淋巴清除术。 4. 术后注意事项同一般扁桃体摘除术。 第三篇  喉科学 第十二章  喉创伤、喉狭窄及喉异物 第一节 急性喉外伤手术 (XXXXXXXXXXX医院XXXX年第XX版) 【适应证】 1. 急性声门上损伤合并甲状软骨骨折、舌骨骨折、会厌骨折移位，阻塞喉咽腔引起呼吸困难。 2. 急性声门损伤，甲状软骨骨折移位，一侧或双侧声带撕脱出现呼吸困难和声音嘶哑。 3. 急性贯穿声门损伤，自声门上至声门下广泛损伤，喉软骨骨折移位，声带撕脱出现呼吸困难和声音嘶哑。 4. 急性喉气管横断损伤。 【禁忌证】 1. 有危及生命的合并伤如颅脑、脊髓、胸、腹等损伤，先抢救危及生命的合并伤，待病情稳定后再处理喉外伤，如有呼吸困难者先行气管切开术。 2. 全身其他病情不宜做全身麻醉者暂缓手术。 【操作方法及程序】 1. 闭合性喉外伤 （1）术前准备。按常规进行全身、喉部及全身麻醉术前准备，放鼻饲管，有呼吸困难者做气管切开术。 （2）自气管切开口插入麻醉插管，全身麻醉。 （3）切口。自环状软骨下做弧形切口，或自甲状软骨前正中做垂直切口至气管切开口上。 （4）分离颈前组织直至喉气管软骨。 （5）单纯会厌柄骨折，阻塞前联合者，只将会厌柄自黏膜下切除破碎软骨，内外黏软骨膜缝合，并固定于甲状软骨上缘。如会厌全破碎骨折，用组织钳夹起会厌，沿撕脱的杓会厌皱襞自室带表面将会厌全切除。 （6）如甲状软骨骨折下陷，切开甲状软骨，缝合撕脱的声带及喉腔黏膜，复位下陷的甲状软骨。 （7）喉气管横断伤，如喉气管腔内无明显损伤，断离两端距离不长，可不切开喉气管腔，将喉气管两端拉拢端端吻合。如喉气管横断两端距离长，难以拉拢缝合，可将甲状软骨上肌群及两侧甲状软骨上角切断，自甲状舌骨膜中间横行切开直至会厌前间隙，使喉下降，并将气管断端与周围组织游离，用钳上提，行喉气管端端吻合。 （8）喉气管横断伤合并食管、气管瘘，将食管瘘口区黏膜缝合，取一带蒂带状肌瓣缝合于食管瘘口前壁，然后行喉气管端端吻合。 （9）必要时喉气管腔内可放入硅橡胶T形管支撑，预防喉气管狭窄。 （10）分层缝合颈前组织，放引流条。 2. 开放性喉外伤 （1）自气管切开口内插入麻醉插管，全身麻醉。 （2）颈部皮肤按外科常规清创，将伤口周围皮肤拭洗干净，洗净后消毒铺单。 （3）检查伤口内出血，结扎止血，如颈部大血管破损出血，可给予缝合或修补。 （4）伤口内用3％过氧化氢溶液冲洗去除异物，再用生理盐水冲洗。 （5）修剪去不整齐及无活力组织。 （6）按闭合性喉外伤不同部位损伤的手术方法进行缝合复位处理。 【注意事项】 1. 开放性喉外伤要认真清创，伤口内污物及异物要全部清除以减少感染。 2. 对喉气管内破碎的黏膜及软骨应尽量保留，以免组织缺损过多遗留瘢痕狭窄。 3. 即使疑有伤口感染，清创后在软骨表面缝合一些软组织，以避免软骨直接暴露于伤口增加软骨感染机会。 4. 喉返神经损伤争取找出断端给予吻合。 5. 分离喉气管周围组织注意保护喉返神经勿损伤。 6. 放硅橡胶T形管前量好距离，如出声门，上端平杓状隆突平面；如置于声门下，T形管上端距声门15～20cm。 7. 喉气管行端端吻合者，头位要固定于前倾位，减少吻合口张力。 8. 根据损伤情况支撑器于术后2周至1个月取出。 第十三章  喉麻醉及检查术 第一节 喉腔表面麻醉 (XXXXXXXXXXX医院XXXX年第XX版) 【适应证】 1. 检查喉腔前的麻醉。 2. 肿物活检前的麻醉。 3. 应用间接喉镜或内镜施行喉腔手术前的麻醉。 【禁忌证】 麻醉药过敏者。 【操作方法及程序】 1. 患者张口并发“啊”音，以直头喷雾器向咽后璧喷2～3次。 2. 患者舌头拉出，以弯头喷雾器向下咽部喷2～3次。 3. 将患者舌头拉出，嘱其发“衣”音，随之再深吸气，以弯头喷雾器向喉腔喷2～3次。 【注意事项】 1. 术前30min肌内注射0.5mg阿托品（或按体重00.1mg/kg）、0.1g苯巴比妥（或按体重2mg/kg）。 2. 麻醉药选用2％的丁卡因(dicaine)，总量不超过3ml；每次喷药大约间隔2～3min。注意个体对麻药吸收的差异，适当调节喷麻药的次数及间隔时间。小儿需减量，总共喷3次即可。对喉腔仍然敏感者，可用弯钳拉开会厌，以喷雾器向喉腔再喷2次。 3. 喷麻药前嘱其将口中唾液吐净，以利于麻药经黏膜吸收。麻醉药含在口中，不宜下咽。 4. 注意观察患者的面色、神情、脉搏等表现。如出现烦躁、面色苍白、手足痉挛等中毒表现，应停止喷药，使其平卧、吸氧、立即肌注地塞米松10mg、地西泮5～10mg (小儿03～0.5mg/kg)。若有胸闷、气短、四肢厥冷、发绀、神志恍惚，脉搏浅慢、血压下降等休克表现，应根据休克的严重程度补足血容量，必要时使用血管活性药物，如多巴胺或多巴酚丁胺、酚妥拉明。选用抗组胺药物，如用异丙嗪25～50mg肌内注射。注意酸碱平衡。但忌用肾上腺素、吗啡类制剂。 第二节 喉纤维镜检查及手术 (XXXXXXXXXXX医院XXXX年第XX版) 【适应证】 1. 须检查喉腔、会厌抬举差或不能张口行其他喉镜检查者。 2. 须检查声门下区者。 3. 须近距离观察喉腔细微表现者。 4. 须摄像保留喉腔资料者。 【禁忌证】 1. 不能耐受或不能配合局部麻醉下喉镜检查者。 2. 鱼腹状声带息肉。 3. 对发声质量要求高的或职业用嗓者的声带小结或息肉。 【操作方法及程序】 1. 咽腔及喉腔黏膜表面麻醉。经鼻检查者，须行鼻腔黏膜表面麻醉。 2. 术者和患者对面而坐，或患者平卧，术者以左手持喉镜远端，右手握持喉镜的操纵端，将远端送入鼻腔（经鼻进路）或口腔（经口进路）。 3. 边吸引边进镜，适度调整远端的方向及角度，待看到会厌尖部时，将远端向后适度移动，进入喉腔，再继续下行接近要观察的部分。 4. 取活检或摘除声带息肉、声带小结时，经喉镜边孔送入喉钳，接近目标时，张开喉钳，左手调整角度，使肿物纳入钳内，令助手合钳，术者稍用力上提喉钳，抽出喉钳。必要时可重复上述步骤。 【注意事项】 1. 术前30min肌内注射0.5～1mg阿托品、0.1g苯巴比妥。 2. 术前充分麻醉，必要时可经喉镜边孔滴入少量麻醉药。 3. 术后2h试饮水，无呛咳才可进饮食。 4. 经口进镜时，要放置牙垫，以防患者咬损镜管。 第三节  支撑喉镜下手术 (XXXXXXXXXXX医院XXXX年第XX版) 【适应证】 1. 间接喉镜或纤维喉镜活检不能确诊者。 2. 间接喉镜或纤维喉镜未能摘除赘生物者。 3. 间接喉镜或纤维喉镜不能取出异物者。 【禁忌证】 1. 驼背、颈短、头不能后仰者。 2. 喉梗阻者、呼吸困难者。 3. 患有心脑血管疾病者。 4. 精神紧张不能配合者。 【操作方法及程序】 1. 全身麻醉气管插管控制呼吸，根据手术需要选用短效肌松剂。 2. 患者仰卧，枕下垫薄枕，头颈略前屈后仰，全身放松。 3. 戴牙垫，左手持喉镜顺舌背向下直到看到会厌尖，观察会厌、梨状窝、环杓后区。挑起会厌，观察杓会厌皱襞、室带、声带、喉室、声门下区。 4. 安放和固定支撑架，保持视野清晰，张力恰当。 5. 根据情况取活检或取异物。 【注意事项】 1. 术前30min肌内注射0.5～1mg阿托品、0.1g苯巴比妥。 2. 术前充分麻醉，必要时可经喉镜边孔滴入少量麻醉药。 3. 喉镜的用力方向，先为上前提，挑起会厌后再过渡到上提，不可有下压的动作。 4. 避免张力过高和长时间压迫损伤舌部神经、血管，继发舌瘫和舌水肿或软腭牵拉伤。 5. 术后2h试饮水，无呛咳才可进饮食。 6. 术后1周注意休声。喉水肿者，可注射地塞米松5～10mg。 第十四章  喉感觉、发声障碍及喉肿瘤切除术 第一节  喉显微手术 (XXXXXXXXXXX医院XXXX年第XX版) 【适应证】 1. 声带水肿、肥厚、萎缩。 2. 广基型声带息肉。 3. 喉部囊肿。 4. 喉室、室带病变。 5. 声带癌前病变或早期恶性肿瘤。 6. 声带麻痹的治疗，包括杓状软骨切除、声带外展术。 7. 声门关闭不严。 8. 声带沟、声带纹。 9. 喉激光手术。 10. 音调异常。 【禁忌证】 1. 驼背、颈短、头不能后仰者。 2. 喉梗阻者。 3. 心肺功能不全者。 【操作方法及程序】 1. 喉腔表面麻醉，或全身麻醉。 2. 插入支撑喉镜，固定好支架。 3. 调试显微镜。 4. 去除病变或纠正病变。 【注意事项】 1. 全身麻醉要选用直径65～70mm的气管插管，经鼻插管固定好。 2. 全身麻醉时，注意与麻醉师配合，密切观察血压、心率、心律的变化。插入喉镜时，注意观察心律。少数患者可发生迷走神经反射致心搏骤停。术前30min肌内注射0.5～1mg阿托品、0.1g苯巴比妥可起预防作用。也有的患者出现心动过速、期前收缩，与麻醉过浅有关。 3. 调节显微镜，使物镜与声带的距离在400mm左右。再根据病变的部位微调焦距及放大倍数，使正常组织与病变组织清晰可辨。 4. 去除声带良性病变时，注意勿伤声韧带及肌层。 第二节  甲状舌管囊肿切除术 (XXXXXXXXXXX医院XXXX年第XX版) 【适应证】 甲状舌管囊肿或瘘管。 【禁忌证】 1. 患者处在急性感染期。 2. 患有急性上呼吸道感染者。 3. 患较严重的全身性疾病，如凝血机制障碍、严重的高血压和糖尿病。 【操作方法及程序】 1. 麻醉。儿童采用气管内插管全身麻醉，成人可用局部麻醉或全身麻醉。 2. 切口。平囊肿中部做与舌骨平行的横切口，直达颈阔肌。 3. 分离颈前带状肌，向两侧拉开，暴露囊肿。 4. 游离囊肿周围组织，暴露舌骨体。 5. 将舌骨体中份与胸骨肌和甲舌膜分离，并切断。 6. 将囊肿和舌骨体向外牵拉，向舌盲孔方向分离。 7. 结扎切断瘘管。 8. 逐层缝合切口，可放置引流条。 【注意事项】 1. 注意清洁口腔。 2. 应用抗生素预防感染。 第三节  喉裂开术 (XXXXXXXXXXX医院XXXX年第XX版) 【适应证】 1. 喉内各种良性肿瘤经内镜不能切除者。 2. T1a型声门型喉癌。 3. 某些先天性喉畸形的矫正。 【禁忌证】 1. 肿瘤过大者。 2. 患有严重的全身性疾病不能耐受手术和全身麻醉。 【操作方法及程序】 1. 气管切开，全身麻醉。 2. 切口可选用平环甲膜沿皮纹做横行切口或颈前正中垂直切口于颈阔肌深面游离皮瓣，沿正中线分离带状肌，暴露喉结和甲状腺软骨板正中结合部。 3. 喉裂开。经环甲膜横切口观察的喉内病变并用直剪沿正中将甲状软骨剪开（有骨化者可用电锯切开）。打开喉腔，在直视下切除肿瘤及其他病变组织。 4. 创面修复，根据病变范围性质决定，可用移植物覆盖或自然暴露。 5. 关闭喉腔。闭合前，根据需要放置支持膜。两侧软骨板“∞”字缝合，力求对位良好。带状肌及皮下皮肤依次对位缝合。 【注意事项】 去除喉内良性病变的同时，尽量不要损伤喉腔内正常黏膜。 第四篇  耳科学 第十五章  耳损伤及后天性畸形 第一节  耳郭部分缺损的修复术 (XXXXXXXXXXX医院XXXX年第XX版) 【适应证】 1. 由挫伤、切割伤、撕裂伤、烧伤或感染所致的耳郭缺损。 2. 缺损程度可由耳郭部分缺损至全部缺损。 【禁忌证】 1. 年老体弱或全身情况较差不宜行手术治疗者。 2. 伴随全身或头颈部严重损伤应首先处理者。 3. 手术区皮肤有急性炎性病变，如毛囊炎、疖肿等。 【操作方法及程序】 1. 处理原则 （1）颞浅动脉或耳后动脉破裂所致的大出血，应首先进行处理。 （2）以3%过氧化氢溶液、1‰苯扎溴铵（新洁尔灭）等清洗，再以碘酊、乙醇消毒。 （3）仔细检查皮肤、皮下组织、软骨膜及软骨的损伤情况。 （4）尽可能保存原组织，不要轻易舍弃皮肤和软骨，控制感染。 （5）未发生感染者清创后及时用小针细线对位缝合。 （6）软骨部分缺失而未感染者，将软骨略做修整再对位缝合。 （7）以无菌敷料包扎，勿加压，48h更换敷料，严密观察。 2. 不同程度缺损的修补方法 （1）直接缝合法 ①耳轮小块缺损可切除三角形全层组织1块。 ②在三角形顶角二边各切去三角形组织1块，然后直接缝合 （2）皮肤软骨瓣推进法 ①沿标定线切开，切除缺损部位的瘢痕。 ②沿舟状窝向下延长切口达耳垂。 ③缺损较大者并向耳轮角延长切口，切开耳前皮肤和软骨。 ④保留耳后皮肤完整，将耳轮向上推进对合缺损缘。 ⑤缝合软骨和皮肤，余下部分分层缝合。 （3）皮肤软骨瓣异位法 ①沿标定线做皮肤软骨瓣a，易位于耳轮上部缺损处，并缝合。 ②耳甲腔处不能拉拢缝合者行植皮术。 ③耳后缺损皮肤可做转移皮瓣修复。 （4）耳后皮瓣推移植皮法 ①耳轮中部缺损者，在缺损耳轮相对耳后皮肤做“]”形切口。 ②做一皮瓣使其蒂落于耳轮缺损边缘上。 ③分离皮瓣，将皮瓣卷成耳轮状，向前推移褥式缝合于缺损处。 ④耳后供皮区创面用全层皮片移植覆盖。 ⑤若伴随耳甲软骨缺损时，则同时做软骨移植。 （5）耳垂缺损的修补，乳突折叠皮瓣法 ①在乳突与耳垂相连处设计单蒂皮瓣，皮瓣蒂在上部或前部。 ②皮瓣大小相当于健侧耳垂大小的2倍。 ③掀起皮瓣后将其折叠至蒂部，使之形成耳垂状。 ④前皮瓣应稍大，以便缝合后缝线瘢痕留在后方。 ⑤先在皮下固定几针，然后将皮瓣前后边缘相对缝合。 ⑥皮瓣蒂部在前部时，上部与耳垂缺损创缘相缝合。 ⑦供皮区可直接缝合，或以中厚或全厚皮片覆盖修复。 ⑧为保证皮瓣有足够血供，术前可做一侧皮瓣延迟术 【注意事项】 1. 小的缺损畸形不明显，一般不须整复。 2. 整复后应注射破伤风抗毒素。 3. 切割伤一般创缘比较整齐，但皮肤收缩后多有软骨暴露。 4. 撕裂伤多不规则，软骨破碎，软组织亦可有缺损。 5. 缝合时间在伤后6～8h内最理想，多能一期缝合。 6. 局部感染伤口可用敏感抗生素液或过氧化氢溶液等彻底清洗。 7. 缝合时不应贯穿软骨。缝合后如有感染应及早拆线处理。 第二节  外伤性鼓膜穿孔的手术治疗 (XXXXXXXXXXX医院XXXX年第XX版) 【适应证】 1. 外伤性鼓膜穿孔，经过观察3个月不能自愈者。 2. 鼓室内无鳞状上皮及隐匿性胆脂瘤。 3. 听力检查示听骨链及两窗功能正常者。 4. 咽鼓管功能良好者。 【禁忌证】 1. 证实有咽鼓管闭锁，但不包括鼓室开口附近的阻塞。 2. 患有急性上呼吸道感染或有较严重的鼻、鼻窦慢性炎症者。 3. 有严重全身性疾病，如高血压、糖尿病及凝血机制障碍等。 【操作方法及程序】 1. 于同侧耳郭发际上15cm做横行切口，取大小合适颞肌筋膜凉干备用。 2. 自外耳道口顶部12点骨与软骨交界处垂直向外切开，沿耳轮角前缘向上延伸15cm左右。 3. 从骨性外耳道内侧下方6点偏前开始，沿后壁弧形向外上达垂直切口的起点，并继续向前延伸约2mm。 4. 刮除穿孔边缘上皮，用弯针刺入穿孔缘，将穿孔缘上皮做环行分离并用小杯状钳咬除上皮缘造成新鲜创面。 5. 翻起外耳道皮瓣，暴露鼓膜纤维环附着处。用小剥离子从后将纤维鼓环周边紧贴骨性鼓环向内分离，松脱纤维鼓环。然后向上、向下、向前扩展，鼓膜松弛部则从上皮下分离。 6. 将锤骨柄外侧上皮及内侧面黏膜以脱袜状剥离。以直角钩刀沿前方穿孔缘内侧深入，向外钩出前方纤维鼓环。 7. 按穿孔面积裁剪移植组织，以麦粒钳夹住移植物的一侧边缘，沿耳道鼓膜瓣与锤骨柄之间缓慢送至前方骨性鼓环的外侧面。 8. 将浸有抗生素液的明胶海绵放入鼓室前下方，以支持移植组织。然后复位外耳道鼓膜瓣，移植物与穿孔缘至少重叠2mm以上。 9. 用浸有抗生素的明胶海绵放置于移植物及残留鼓膜的外侧面，然后填入碘仿纱条。间断缝合耳道垂直切口外侧段，包扎耳部。 【注意事项】 1. 剥离外耳道皮瓣时要避免撕裂，保证移植床的完整。 2. 直切口外侧端不宜过深，以免切开颞肌而出血。外耳道后壁切口与鼓环的距离，依其后方残余鼓膜的多寡而定。 3. 剥离锤骨柄表面的上皮时，操作要轻巧，以免术后发生耳鸣或感音神经性耳聋。 4. 要保证移植组织位置的正确，铺放移植组织后要注意前方有无裂隙，因该部位容易遗留裂孔。 5. 有耳鸣、耳聋发生则试用改善内耳微循环及促进神经细胞生长的药物。 第十六章  耳部非特异性炎性疾病 第一节  鼓膜穿刺 (XXXXXXXXXXX医院XXXX年第XX版) 【适应证】 1. 急性卡他性中耳炎。 2. 分泌性中耳炎。 3. 航空性中耳炎。 【禁忌证】 1. 颈静脉球体瘤（鼓室型）。 2. 严重心脏病或血液病者。 【操作方法及程序】 1. 麻醉。鼓膜麻醉药置于鼓膜表面3～5min。 2. 消毒。 3. 暴露鼓膜。 4. 鼓膜穿刺。 5. 注入少许抗生素或糖皮质激素。 【注意事项】 1. 鼓膜穿刺时勿撕裂鼓膜。 2. 应在鼓膜前下和后下或前部穿刺不致损伤中耳腔内的重要结构。 3. 鼓膜穿刺针不可刺入太深，以免伤及中耳腔内壁。 第二节  鼓膜切开 (XXXXXXXXXXX医院XXXX年第XX版) 【适应证】 1. 急性化脓性中耳炎，鼓膜充血或鼓膜穿孔甚小，引流不畅，经治疗无好转者。 2. 急性卡他性中耳炎、航空性中耳炎和分泌性中耳炎经鼓膜穿刺无效者。 【禁忌证】 1. 颈静脉球体瘤（鼓室型）。 2. 严重心脏病或血液病者。 【操作方法及程序】 1. 麻醉同鼓膜穿刺。 2. 消毒。 3. 暴露鼓膜。 4. 鼓膜切开。 5. 滴入或注入少许抗生素或糖皮质激素。 【注意事项】 1. 鼓膜切开刀必须锐利，防止撕裂鼓膜。 2. 应在鼓膜前下和后下或前部切开不致损伤中耳腔内的重要结构。 3. 鼓膜切开刀不可刺入太深，以免伤及中耳腔内壁。 第三节  鼓膜修补术 (XXXXXXXXXXX医院XXXX年第XX版) 【适应证】 1. 慢性化脓性中耳炎所致的鼓膜紧张部穿孔，干耳2个月以上，包括鼓室黏膜表面潮湿者。 2. 外伤性鼓膜穿孔，经观察3个月不能自愈者。 3. 鼓室内无鳞状上皮及隐匿胆脂瘤者。 4. 听力检查示听骨链及两窗功能正常者。 5. 咽鼓管功能良好者。 【禁忌证】 1. 证实有咽鼓管闭锁，但不包括鼓室开口附近的阻塞。 2. 患有急性上呼吸道感染或有较严重的鼻、鼻窦慢性炎症者。 3. 患较严重的全身性疾病，如凝血功能障碍、严重的高血压和糖尿病。 【操作方法及程序】 1. 局部麻醉耳后皮下浸润和外耳道局部浸润及阻滞麻醉耳颞神经及迷走神经耳支。 2. 切口外耳道切口进路或耳后进路手术。 3. 修补材料的采取颞肌筋膜、耳后骨膜、耳郭软骨膜等。 4. 修补方法 (1)全翻内衬法 ①切口。 ②剥离外耳道皮肤。 ③刮除穿孔边缘上皮。 ④松脱纤维鼓环。 ⑤铺放移植组织。 ⑥填塞及缝合。 (2)夹层法 ①切口同全翻内衬法。 ②剥离外耳道皮肤同全翻内衬法。 ③分离残留鼓膜的上皮层与纤维层。 ④铺放移植组织，移植组织被夹在鼓膜上皮层与纤维层之间。 ⑤填塞及缝合切口同全翻内衬法。 【注意事项】 1. 术中中耳腔内勿遗留异物。 2. 鼓膜上皮剥离不彻底而发生鼓膜或鼓室胆脂瘤。 3. 注意修补鼓膜的位置。外耳道狭窄或骨性外耳道前壁突出而致移植组织铺放不当。若铺放移植组织后其外侧面未压紧可致前方钝角愈合。 4. 术中局部应用耳毒性药物或过度触动听骨有可能导致听力下降或无提高与耳鸣。 第四节  乳突根治手术 (XXXXXXXXXXX医院XXXX年第XX版) 【适应证】 1. 胆脂瘤型中耳炎破坏范围广泛及慢性化脓性中耳炎乳突炎已无重建听力条件。 2. 胆脂瘤型中耳炎合并耳源性颅内并发症、岩骨炎、化脓性迷路炎、面神经麻痹，不适宜施行听力重建。 3. 结核性中耳乳突炎伴骨质破坏或死骨形成。 4. 中耳乳突肿瘤未能彻底清除，如颈静脉球瘤、面神经瘤、中耳癌。 【禁忌证】 1. 慢性化脓性中耳炎单纯型。 2. 变应性中耳炎。 3. 分泌性中耳炎。 4. 急性化脓性中耳炎。 【操作方法及程序】 1. 切口。耳道或耳后切口。 2. 进路。鼓窦进路、上鼓室进路和皮质下外耳道进路。 3. 清除乳突、鼓窦及上鼓室内病灶。 4. 修薄或断骨桥，闭合式保留外耳道后壁则行面神经隐窝入路，开放式则削低外耳道后壁及面神经嵴。 5. 清除鼓室内病灶。 6. 做外耳道皮瓣，关闭术腔。 7. 外耳道填塞碘仿纱条。 【注意事项】 1. 耳内切口时注意勿损伤耳轮脚软骨，避免引起软骨感染。 2. 避免术后外耳道狭窄，必要时可行耳甲腔成形，扩大外耳道口。 3. 术中勿损伤面神经和迷路，尤其是断桥、削低面神经嵴或经面神经隐窝入路时。 4. 注意彻底清除病变和开放气房，尤其是面神经隐窝、鼓室窦、上鼓室前隐窝的隐藏病变。 5. 注意勿损伤低垂的脑膜、前移的乙状窦和高位的颈静脉球窝。 第五节  改良乳突根治术 (XXXXXXXXXXX医院XXXX年第XX版) 【适应证】 主要适用于保留外耳道而难以清除的乳突和后鼓室病变。 【禁忌证】 全身情况较差不能耐受手术者。 【操作方法及程序】 1. 一般全身麻醉下手术。 2. 手术一般采用耳道切口。 3. 做鼓耳道皮瓣，按乳突根治术的方法逐步开放上鼓室、鼓窦和乳突腔，并达到骨壁的轮廓化。 4. 去除病变的锤骨头、砧骨，将鼓耳道皮瓣覆盖于上鼓室、鼓窦、面神经嵴和部分乳突腔，保留中、下鼓室和咽鼓管的结构，使上鼓室、鼓窦、乳突腔开放于外耳道以利引流。 【注意事项】 1. 应注意保留正常的中耳结构，保存原有听力。 2. 术中避免触及镫骨引起内耳损伤。 3. 注意勿损伤面神经及乙状窦。 第六节  单纯乳突凿开术 (XXXXXXXXXXX医院XXXX年第XX版) 【适应证】 1. 急性融合性乳突炎、乳突积脓，已出现并发症或可疑有并发症，应急诊手术。 2. 隐匿性乳突炎。 3. 急性化脓性中耳炎反复发作，影像学检查示乳突骨质破坏而未查出其他原因时，可行乳突凿开探查。 【禁忌证】 全身情况甚差不能耐受手术者。 【操作方法及程序】 1. 成人一般局部麻醉，儿童全身麻醉。 2. 一般取耳后切口。 3. 暴露乳突骨皮质，磨开鼓窦，暴露鼓窦入口。鼓窦一经开放，即由此向后及后下方暴露乳突腔。 4. 清除鼓窦、鼓窦入口及乳突腔病变组织。 【注意事项】 1. 避免损伤硬脑膜、乙状窦、面神经。 2. 清除病变时应在手术显微镜下操作，注意勿伤及外半规管、砧骨等。 第十七章  传导性耳聋 第一节  乳突病变切除＋鼓室成形术 (XXXXXXXXXXX医院XXXX年第XX版) 【适应证】 慢性胆脂瘤性中耳炎、慢性中耳乳突炎和鼓室硬化症。耳蜗功能良好，鼻咽管通畅者。 【禁忌证】 耳蜗功能丧失，中、外耳恶性肿瘤综合放射治疗，糖尿病耳铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）感染等。老年人或有其他全身疾病不能耐受全身麻醉者。慢性流脓可先用敏感抗生素局部或全身治疗再手术。 【操作方法及程序】 1. 一般在全麻下手术。 2. 多采取耳后切口。 3. 手术方法有联合入路鼓室成形术和改良乳突根治鼓室成形术两种。 （1）联合入路鼓室成形术 ①做完壁型乳突切除，开放所有乳突气房，保留外耳道后壁的完整，清除乳突腔内不可逆病变组织。 ②从乳突向前充分开放上鼓室，磨薄外耳道上壁，清除上鼓室内病变组织，开放鼓室峡通道。 ③在砧骨窝下方、外半规管前下侧，相当于鼓索神经内侧与面神经管之间开放后鼓室。 ④病灶清理完毕后，取自体或人工听骨重建听骨链。以颞肌筋膜移植修复鼓膜。如上鼓室外侧壁因胆脂瘤侵蚀而有缺损者可用薄层软骨楔入筋膜与外耳道骨壁间加以修复。 （2）改良乳突根治鼓室成形术 ①完成乳突轮廓化并磨除外耳道后壁、底壁大部及上壁悬垂的骨质，使整个鼓环（或鼓沟）清晰可见，乳突腔上鼓室向外耳道开放，彻底清理迷路及面神经骨管周围的小气房及所见胆脂瘤、肉芽、鼓室硬化灶和胆固醇肉芽肿等病灶。 ②咽鼓管口若被鳞状上皮封闭或因骨质增生变窄，应将上皮剥除或用电钻将骨质磨除，使之完全开放。小心清除鼓室内病变。 ③去除鼓膜穿孔残缘内层上皮。 ④如镫骨头与面神经骨管高度相当或前者偏低，则以自体或人工材料做镫骨头加高。如镫骨失去板上结构，则宜在二期手术时植入全小骨置换假体（TORP）以重建声传导系统。 ⑤取颞肌筋膜修复鼓膜，覆于镫骨头或镫骨加高结构。切除耳甲腔软骨做耳甲腔成形。外耳道皮瓣置于乳突腔表面。 【注意事项】 1. 术中应全部去除乳突气房，外耳道后壁及部分底壁应磨除，面神经嵴尽量磨低，以利上鼓室、乳突腔的充分开放。 2. 磨除咽鼓管口增生骨质时应十分小心，避免损伤颈内动脉。 3. 磨除外耳道后壁、磨低面神经嵴时避免损伤面神经。 第十八章  耳源性眩晕 第一节  甘油试验 (XXXXXXXXXXX医院XXXX年第XX版) 由于甘油渗透压高，分子直径小，可进入血管纹边缘细胞内，增加细胞内的渗透压，因而吸收内淋巴液中的水分，减轻膜迷路积液，听力可得到暂时性改善，藉此检测有无内淋巴积液。 【适应证】 1. 特发性内淋巴积液（梅尼埃病)。 2. 迟发性内淋巴积液。 【禁忌证】 全身慢性疾病，健康不佳，有脱水征者。 【操作方法及程序】 1. 试验前进行纯音测听，确定基准听阈。 2. 病人空腹口服甘油，按12～15g/kg的甘油加等量生盐理水，1次顿服。 3. 服甘油后3h内，每隔1h做1次纯音测听，共3次。 4. 250～1 000Hz有两个频率气导听力改善≥15dB以上，或语言识别率提高16%以上为甘油试验阳性。 5. 服甘油后耳蜗电图中可见SP幅值减小；耳声发射从无到有；听性脑干反应测试听功能改善，均可作为甘油试验阳性结果提供客观依据。 【注意事项】 1. 内淋巴积液在下列情况下，甘油试验结果也可能为阴性。常见于：①内淋巴积液间歇期；②应用脱水药物治疗期；③内淋巴积液早期听力受损轻微或晚期听力损伤重且无波动者。 2. 试验操作不规范，如口服甘油剂量不准、受检者不能恰当配合测听等均影响测试结果。 第二节  温度试验 (XXXXXXXXXXX医院XXXX年第XX版) 前庭眼球反射（vestibule ocular reflex)是前庭外周感受器受刺激后诱发的眼球运动（眼震)，以维持视网膜成像的稳定生理反射。前庭眼动性眼震异常一般提示外周前庭功能障碍。前庭眼动反射检查分温度试验和旋转试验。 温度试验是利用与体温不同的水（气流)注入外耳道以刺激半规管，观察前庭反应。温度改变可使内淋巴向一定方向流动，外半规管内的内淋巴向壶腹嵴方向流动时，可引起快相向同侧的眼震；背离壶腹嵴流动时，引起快相向对侧的眼震。 （一）微量冰水试验 【适应证】 1. 疑有前庭功能障碍者。 2. 检测前庭重振与减振，固视抑制等，有助于周围性和中枢性前庭病变的鉴别。 【禁忌证】 1. 鼓膜穿孔、中耳有感染者，不能做冰水试验与冷热水试验（可做冷热空气试验)。 2. 急性外耳道炎禁做冰水试验及冷热水试验。 【操作方法及程序】 1. 如测试前已有前庭自主神经反应，应空腹测试，避免恶心、呕吐，观察眼震。 2. 受检者平卧位枕后垫高，头前倾30°，或端坐，头后仰60°，使外半规管呈垂直位。 3. 向外耳道内段后壁近鼓膜处，明视下注入4℃融化冰水0.2ml，保留10s后偏头，使水外流，令受检者睁眼，向前方直视。记录眼震。 4. 若无眼震，每次递增0.2ml 4℃冰水。当增至2ml冰水灌满外耳道，刺激无眼震反应，停止试验。 5. 注水后记录眼震潜伏期、性质、方向、振幅、持续时间及前庭自主神经反应。 6. 右耳试验完毕，无严重前庭反应，一般在5min后测试左耳。如有反应，应在10min以后测试左耳。 7. 测试结果判断 （1)前庭功能正常者，注入0.4ml冰水，潜伏期为20～40s，可引出水平性眼震，方向向对侧。眼震持续时间平均为2min。 （2)2ml冰水刺激90s无反应，表示前庭无反应。 【注意事项】 1. 测试前，清除外耳道耵聍及上皮脱屑，以显露外耳道内段后壁及鼓膜。 2. 有自发性眼震者或有潜在眼震的病人先刺激眼震慢相侧的耳。 3. 冰水试验主要是自身对比两侧前庭功能状态，为定性检查。 4. 此法优点是刺激量小，前庭反应较轻，眼震持续时间较长，易观察。缺点是未用热刺激，有局限性。 （二)双耳变温冷热交替试验 【适应证】 同（一）微量冰水试验。 【禁忌证】 同（一）微量冰水试验。 【操作方法及程序】 1. 受检者仰卧，头前倾30°，使外半规管呈垂直位。 2. 冷热水贮水器位置高度为距受检者头部60～70cm，出水管内径为4mm。 3. 向外耳道内端后壁近鼓膜处分别注入44℃和30℃的水（或空气)，注水顺序为右热水，左热水，右冷水，左冷水，每次间隔5min。注水量250～500ml。每次注水（空气)持续40s。 4. 记录眼震持续时间及慢相角速度。 5. 测试结果判断。以眼震持续时间及慢相角速度作为参数来评价一侧半规管轻瘫（canal paresis, CP)和优势偏向（directional preponderance, DP)。 计算公式为： CP＝{（RW+RC)－（LW+LC)/RW+RC+LW+LC}×100 （±20%以内为正常) DP＝{（RW+LC)－（LW+RC)/RW+RC+LW+LC}×100 （＞±30%为异常) RW=右侧44℃，RC=右侧30℃，LW=左侧44℃，LC=左侧30℃。 【注意事项】 1. 测试前清除外耳道耵聍及上皮脱屑，至完全显露鼓膜。 2. 有自发性眼震者或有潜在眼震的病人，先刺激眼震慢相侧的耳。 3. 此法优点可测眼震的优势偏向，有助诊断前庭外周和中枢的病变。缺点是检查时间较长，不记录眼震的潜伏期和振幅，此试验与眼震电图结合进行则结果较有意义。 第三节  位置性眼震检查法 (XXXXXXXXXXX医院XXXX年第XX版) 位置性眼震检查是观察受检者在位置静态变化时所发生的眼震，用于检查头部处于某特定位置出现眩晕的病人。 【适应证】 位置性眩晕病人。 【禁忌证】 1. 严重高血压。 2. 脑血管疾病。 3. 颈椎病。 4. 视网膜疾病。 5. 颅内肿瘤。 6. 高龄者。 【操作方法及程序】 1. 向病人说明试验程序，颈部及全身放松，检查过程中出现短暂眩晕、恶心，不要闭目，向正前方注视，受检者将主观感觉及其起始时间告诉检查者。 2. 检查室光线暗淡，受检者端坐于检查台上，戴Frenzel眼镜有助观察眼震，也可接ENG仪记录眼震。 3. 取如下8个位置，观察与记录眼震。①坐位扭转头向右60°；②坐位扭转头向左60°；③坐位前俯45°～60°；④坐位后仰45°～60°；⑤仰卧位转头向右；⑥仰卧位转头向左；⑦仰卧位悬头转头向右；⑧仰卧位悬头转头向左。 4. 每一头位观察记录30s。观察眼震内容：何种头位出现眼震；眼震潜伏期、性质（水平性、旋转性、垂直性、斜行性)、方向（定向还是变向)、振幅、持续时间（s)。自主神经症状。 【注意事项】 1. 变动头位时均应缓慢进行，排除动力因素及颈椎因素。 2. 发现眼震，应在固视下重复测试，眼震均不减弱，则属无疲劳性，若眼震减弱或不出现则属疲劳性。 第四节  变位性眼震检查法 (XXXXXXXXXXX医院XXXX年第XX版) 椭圆囊斑耳石脱落刺激半规管壶腹嵴可引起良性阵发性位置性眩晕（BPPV，嵴帽积石症)，表现为在位置改变过程中及患耳朝下时，出现眩晕和眼震。变位性眼震检查法是观察受检者迅速改变头位与体位动态变化时所发生的眼震。 【适应证】 位置变化出现眩晕的病人。 【禁忌证】 1. 严重高血压病。 2.  脑血管疾病。 3. 颈椎病。 4. 视网膜疾病。 5. 颅内肿瘤。 6. 高龄者。 【操作方法及程序】 1. 同“位置性眼震检查法”。 2. 检查条件同“位置性眼震检查法”。 3. 受检者头平直，坐于检查台上，检查者立于受检者右侧，双手扶住头颞部。按下列步骤进行： 坐位→仰卧悬头位→坐位→头向右转、仰卧悬头→坐位→头向左转、仰卧悬头→坐位。 4. 每次变位应在3s内完成。每次复位后观察20～30s，观察内容：何种变位出现眼震；眼震潜伏期、性质、方向、振幅、持续时间。自主神经症状。 【注意事项】 1. 检测中出现眼震，应连续观察记录1min，至眼震消失后方可检测下一个体位。 2. 检测中某一体位出现眩晕和眼震，进行重复检查，原有的眼震不再出现或强度减弱（眩晕减轻)，为疲劳性。 第五节  耳石复位法 (XXXXXXXXXXX医院XXXX年第XX版) 此法的依据是半规管壶腹嵴帽积石（耳石症)学说，通过定向头位变动，使耳石从后（外)半规管的壶腹嵴顶松脱，经由总脚到达椭圆囊斑，使耳石不再影响半规管的动力学状态，减少不良刺激，从而消除位置性眩晕。 【适应证】 良性阵发性位置性眩晕。 【禁忌证】 1. 视网膜疾病。 2. 高血压病。 3. 脑血管疾病。 4. 颅内肿瘤。 5. 颈椎病。 【操作方法及程序】 以治疗右耳后半规管壶腹嵴积石症为例。 1. 受检者端坐位于床上，检查者双手扶受检者头的枕颞部，迅速水平躺下，头悬于床头边缘，右耳朝下。 2. 检查者站立于床头，双手扶受检者枕颞部，右耳仍朝下。 3. 将受检者头部迅速旋转向左侧至右耳朝上，在此位置维持30s。 4. 受检者转身左侧卧位，头部迅速旋转至矢状位（鼻梁切线)，与床面成45°角，此位置维持30s。 5. 受检者迅速坐起，重复上述全部操作，至不出现眼震为止（图27 1)。 【注意事项】 1. 重复操作，受检查者眼震不减弱、不消失，应警惕中枢性病变。 2. 检查时出现心血管病征兆、脑病征兆，应立即中止此法。图27 1耳石复位法治疗BPPV 第六节  迷路瘘管试验 (XXXXXXXXXXX医院XXXX年第XX版) 迷路深藏于颞骨岩部骨囊中，由于炎症、外伤、肿瘤等破坏迷路骨壁，则形成迷路瘘管，可出现前庭耳蜗受损症状，当外耳道中耳压力改变刺激瘘管可引起前庭症状。正常人外耳道内300mmHg（1mmHg＝133322Pa）压力，不能诱发眼震。若20mmHg压力诱发眼震与前庭症状，提示有迷路瘘管存在。 瘘管试验系将鼓气耳镜置于外耳道内加压与减压，观察有无眩晕及眼球震颤，可测试有无迷路瘘管存在。 【适应证】 1. 慢性中耳乳突炎病人主诉眩晕、头晕，平衡障碍者。 2. 慢性中耳炎乳突炎合并巨大胆脂瘤，手术前、后常规检查，测试有无潜在的迷路骨壁瘘管存在。 3. 中耳乳突手术后或镫骨手术后持续眩晕、头晕者。 4. 头部、耳部外伤后眩晕、头晕、平衡障碍者。 5. 检测迷路瘘管、外淋巴瘘手术修补的效果。 【禁忌证】 慢性中耳乳突炎急性发作时。 【操作方法及程序】 1. 向病人解释试验中可能出现的前庭反应症状，以减轻前庭刺激反应的紧张情绪。 2. 将鼓气耳镜紧贴于受试者外耳道口内，不留缝隙，向外耳道内交替适当加压与减压，有眩晕感伴眼震或眼球偏斜，可伴恶心、呕吐，为瘘管试验阳性；仅感眩晕而无眼震或眼球偏斜为弱阳性，提示有可疑瘘管；无任何反应为阴性。 3. 瘘管试验阳性，重复检查应间隔一定时间，以免反应衰减（适应)现象。 4. 迷路瘘管位于水平半规管中段（壶腹之后)，鼓气耳镜加压时使内淋巴流向壶腹，壶腹毛细胞受刺激，出现快相向同侧的眼震。当瘘管位于水平半规管前部（壶腹之前)近前庭处或鼓岬，鼓气耳镜加压使内淋巴从前庭向水平半规管流动，水平半规管功能受抑制，出现快相向对侧的眼震。 【注意事项】 1. 瘘管被肉芽、胆脂瘤、机化物堵塞及死迷路等情况下瘘管试验阴性，不排除迷路瘘管。 2. 耳部及头部外伤后眩晕，可疑有急性外淋巴瘘，严禁鼓气耳镜过高加压或反复做瘘管试验，否则加重内耳功能损伤及影响急性外淋巴瘘愈合。 3. 鼓膜完整情况下，如膜迷路积液高潮期球囊与镫骨足板内侧面相触，或慢性期膜迷路（球囊)与镫骨足板间有粘连；外淋巴瘘；内耳梅毒疾病等，瘘管试验阳性，称Hennebert征阳性。 第七节  鼓室内注射地塞米松治疗梅尼埃病 (XXXXXXXXXXX医院XXXX年第XX版) 梅尼埃病为内淋巴积液，其病因机制复杂。多种内、外在因素可导致内淋巴积液，自身免疫可能是病因之一。由于类固醇激素，有强力抗炎及抑制病变与免疫反应的作用，对某些难治性梅尼埃病可以采用醋酸泼尼松龙或地塞米松治疗，但长期全身用药有不良反应及并发症，故鼓室内注射地塞米松治疗梅尼埃病是可取的有效方法之一。 【适应证】 1. 单侧或双侧梅尼埃病（包括梅尼埃病缓解期及急性发作期)。 2. 梅尼埃病经药物治疗无效，不愿接受手术治疗或情况不允许手术者。 3. 作为难治性梅尼埃病手术治疗前的基本步骤。 【禁忌证】 1. 急性外耳道炎症。 2. 慢性或急性中耳炎症。 【操作方法及程序】 1. 清除外耳道耵聍及脱屑，75%乙醇皮肤消毒。 2. 鼓膜麻醉药涂布或用5%酚甘油棉片置鼓膜外表面3min。病人取端坐位或仰卧位。 3. 结核菌素1ml注射器抽取地塞米松5mg。 4. 在鼓膜前上象限行鼓膜穿刺，3min内缓慢注入地塞米松25mg。注药时耳朝上，平卧15min。 5. 再注入地塞米松25mg，注药耳朝上，平卧30min。 6. 次日，重复鼓室注入地塞米松2次，每次25mg，体位及时间同上。 7. 此后3周，每周鼓室注射地塞米松1次，25mg。 【注意事项】 1. 鼓室注药后静卧，不讲话，不做吞咽动作。 2. 1个月内鼓室注射地塞米松7次，总剂量175mg。 3. 定期复查，记录眩晕、耳鸣、听力改变情况。 第五篇  气管、食管学 第19章  气管切开术 【适应证】 1. 各种原因引起的喉梗阻。 2. 各种原因引起的下呼吸道分泌物阻塞，如昏迷、咳嗽反射消失，胸外伤，胸腹部手术等。 3. 咽部、喉部或颈部较大手术，先行气管切开、保持呼吸道通畅。 4. 各种原因所致的呼吸功能减退，气管切开术进行辅助呼吸。 5. 偶有经气管切开途径取出气管异物。 【禁忌证】 1. 严重呼吸循环障碍，不能耐受手术者。 2. 严重出凝血功能障碍者。 3. 未获得病人或病人家属同意者。 【操作方法及程序】 （一）术前准备 1. 手术器械主要包括注射器及针头、圆头刀、尖头刀、解剖剪、直弯形止血钳、甲状腺拉钩、气管撑开器、气管套管等；同时应备好氧气、吸引器、人工呼吸器材，婴幼儿呼吸困难，手术条件欠佳者，应准备气管插管或气管镜，必要时可先行插管或放入气管镜后再行气管切开术。 2. 气管套管的选择必须坚固耐用、表面光洁、管径长度恰当，内外管吻合无间隙、长度一致，插入或取出内管无阻力。 3. 表29 1列出建议的气管套管。 （二）手术方法 主要有常规气管切开术、紧急气管切开术和气管造口术3种方式，病情极其危急时也可行环甲膜切开术。 1. 常规气管切开术 （1）体位：多仰卧位，肩下垫枕，头后仰，助手扶持头颈部正中位。若呼吸困难 表29-1  气管套管 号  别          00          0          1          2          3          4          5          6 直径×长度    40×40    4.5×45    5.5×55    6.0×60    7.0×65    8.0×70    9.0×75    10×80 （mm) 适用年龄      1～5个月      1岁        2岁      3～5岁    6～12岁    13～18岁    成年妇女    成年男子 非常严重，不可平卧时，可半卧位或坐位，肩下垫枕、头后仰。 （2）麻醉：含少量1∶1000肾上腺素的1％普鲁卡因在切口区皮下、深部组织注射。 （3）切口：纵切口于颈前正中，自环状软骨下缘至胸骨上窝，纵行切开皮肤，操作方便，较易暴露气管，适用于病情紧急时，但术后瘢痕明显。横切口在颈前环状软骨下缘1cm处沿皮纹横行切开4～5cm切口。 （4）分离舌骨下肌群：分离、剪开皮下组织、颈阔肌后，直剪沿中线分离胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌，沿中线拉钩均匀用力将其向两侧牵拉。 （5）暴露气管：将第2、3气管环前的甲状腺峡部向上牵拉，即可暴露气管。若峡部过大、暴露困难，可将其分离、切断、缝扎。 （6）切开气管：用手指触摸或注射器穿刺确认气管后，尖刀自下而上于第2、4气管环切开气管前壁，避免损伤环状软骨而造成术后喉狭窄，也应避免穿刺过深损伤气管后壁。 （7）插入套管：弯血管钳或气管撑开器扩大气管切口，也可切除切口两侧少许软骨，以便于导入气管套管。将事先准备好的带有管芯的套管经切口插入气管，迅速拔出管芯，此时，若有分泌物自管口咳出或经吸引管吸出则证明套管确已插入气管，否则取出套管重新插放。有自动呼吸者可以少许纱布纤维靠近管口，观察其是否随呼吸飘动进行判定。 （8）切口处理：检查切口有无出血、止血。可于切口上端缝合1、2针。套管系带松紧适度，防止套管脱出，切口周围放置纱布垫。 2. 紧急气管切开术极度呼吸困难的患者，无条件立即进行经口插入支气管镜或直接喉镜下气管插管以迅速解除呼吸困难时，可行紧急气管切开术，无需麻醉，在最短的时间内解除气道阻塞。 （1）摸清气管：仰卧、肩下垫枕，左手拇指和第3、4指在环状软骨下将颈部血管推向气管两侧、胸锁乳突肌下，左手示指辨别气管。 （2）切口：在左手示指引导下，沿颈前中线，自甲状软骨下缘至胸骨上窝切开达气管前壁。 （3）确认气管：左手示指深入切口，触及气管软骨环。 （4）切开气管：在左手示指指导下切开第2、3软骨环。 （5）插入套管：用止血钳、刀柄或其他管状替代物撑开气管切口，插入套管。 （6）清理呼吸道、止血。 3. 气管造口术用于需要长期气管切开的患者。术中在气管前壁做到U形切口，做成蒂在下方的舌形瓣，向前翘起与颈部切口皮肤对位缝合或切除部分气管软骨环，颈部皮肤与气管造口处黏膜直接缝合，愈合后形成永久性瘘口。 4. 环甲膜切开术用于病情紧急时，可直接切开环甲膜。病情缓解后尽快常规气管切开。操作时左手拇指、中指固定甲状软骨和环状软骨，于甲状软骨与环状软骨间做3～4cm横行切口，摸清环甲间隙后切开环甲膜，止血钳撑开切口顺势插入硅胶或塑料套管。 【注意事项】 1. 为预防发生皮下气肿，暴露气管时不宜过多分离气管前筋膜，避免术中剧烈咳嗽，切口缝线也不宜过紧。 2. 过多分离气管前筋膜还可发生纵隔气肿。损伤胸膜可并发气胸，尤其小儿胸膜顶常突向颈部切口。 3. 一般术后两周内不宜经常调换外管。长期带管者1～2个月更换1次，最长6个月更换1次。对于可能外管重新插入困难者，应谨慎考虑、充分准备。 4. 套管脱出可引起窒息，应立即重新插入套管。脱出的原因可能为固定套管的带子过松，或套管太短、切口位置过低，或取出内管时将外管一并拔出。 5. 拔管。必须先连续堵管48～72h，若活动、睡眠平稳，无分泌物残留，可拔管，颈部切口不必缝合。