自贡市第四人民医院
病危病重
通知
关于发布提成方案的通知关于xx通知关于成立公司筹建组的通知关于红头文件的使用公开通知关于计发全勤奖的通知
书
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患者姓名
性别
年龄
床号
住院号
尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！病人 现在我院 肝胆外 科住院治疗。
目前诊断为 。
虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症，并有可能突然死亡：
1、 肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、急性肾功能衰竭，心肌梗死、高血压危象等；
2、 上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝等；
3、 感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克；糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷等；
4、 弥漫性血管内凝血（DIC）；
5、 呼吸功能衰竭，多器官功能衰竭；
6、 其他：
上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括气管切开、呼吸机辅助呼吸、电除颤、心脏按摩、安装临时起搏器等措施。
根据我国法律规定，为抢救患者，医生可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医生了解咨询。请您留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。
此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。特别告知：我院虽系国家三级甲等医院，但是医疗技术和医疗设备均不如上级医院，上级医院对重危病人的诊治及抢救水平仍然高于我院，是否转院，请慎重考虑，如果你不转院，我们仍然会尽力抢救，但病情进一步加重,病人死亡的风险将由你们承担.(转院途中，病情亦可能加重并危及生命)。
患者家属或患者的法定监护人、授权委托人
意见
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：
关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，并 （“同意”）医护人员进行以下抢救措施，（同意划√，可多选）：
□气管切开 □呼吸机辅助呼吸 □电除颤
□心脏按压 □临时起搏器 □其他有创救治措施。
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日
关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，以及转上级医院的必要性，医护人员已经向我详细告知。我了解患者病情危重，我 （ ）（“同意”或“不同意”）转上级医院进一步诊治和抢救。我 （“同意”或“不同意”）医护人员进行上述有创救治措施及使用药物进行救治，对所发生的一切后果我们自行承担责任。
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月
医护人员陈述：
我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施以及转上级医院的必要性，向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。
医护人员签名 王学文 签名日期 年 月 日
（本病危通知一式二份，医院和患方各执一份）
浙公网安备 33021202002483