临终关怀的伦理反思

临终关怀的伦理反思 独创性声明 本人提交的学位论文是在导师指导下进行的研究工作及取得的研 究成果。论文中引用他人已经发表或出版过的研究成果,文中已加了 特别标注。对本研究及学位论文撰写曾做出贡献的老师、朋友、同仁 在文中作了明确说明并表示衷心感谢。 娅 签字日期:年月日 学位论文作者:乡火 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解西南大学有关保留、使用学位论文的规 定,有权保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和磁盘,允 许论文被查阅和借阅。本人授权西南大学研究生院筹可以将学位 论文的全部或部分 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 编入有关数据库进行检索,可以采用影印、缩 印或扫描等复制手段保存、汇编学位论文。 保密的学位论文在解密后适用本授权书,本论文:留不保密, 口保密期限至 年 月止。 学位论文作者签名:弓长娅 导师签名:彳红童 签字日期: 年月.日 签字日期:口弓年多月日目 录 摘要??. 第一章文献综述??.. 一、导言:生命伦理视阈临终关怀的实践困境??.. 二、研究综述?一 一研究现状述评?一 二研究意义一 三基本思路~ 四研究方法一 五创新之处一 第二章临终关怀的困境??.. 一、临终关怀的理论困境一临终关怀概念演进中的情感困境? 二临终关怀道德自觉的主体化困境? 二、临终关怀的实践困境?. 一现代临终关怀缺乏动力?. 二现代临终关怀的医疗困境. 第三章临终关怀的伦理确证 一、临终关怀主体的确证?. 一生命伦理学视阈临终主体的确证. 二临终关怀主体道德地位的不可侵犯性?. 二、临终关怀:道义关怀还是权利要求. 一死亡与主体存在形式??. 二死亡的尊严与生命权??. 三出自权利的临终关怀??. 第四章临终关怀的实践出路 一、法律路径??临终关怀实践出路的根本保障.一临终关怀和安乐死立法?.. 二社会保障体系的立法进程.. 二、道德自律??临终关怀实践出路的人性前提. 三、宗教关怀一临终关怀实践出路的传统纽带. 一临终关怀传统与宗教的关系??.. 二临终关怀与临终文化??.. 结论?..:?. 参考文献. 致谢附勇匙.摘要 临终关怀的伦理反思 伦理学专业硕士研究生:张娅 指导教师:任丑 教授 摘要 最近三十年来,临终关怀在中国的医疗和社会保障中得到了比较明显的发 展, 但在实践领域面临的一些问题,使之陷入了一些伦理困境。临终关怀这个来 自宗 教关怀、具有深厚历史渊源的问题,其理论困境来自于概念的演进中的情感 基础 未能脱离宗教关怀和人道主义。由此造成其现代语境下的实践缺乏动力,以 及陷 入对医疗技术的严重依赖中,难以在安乐死立法等问题上获得有效解决。 对临终关怀的伦理反思必须由对其困境的批判入手。临终关怀的困境,主要 体现在实践领域,其中一个主要的表现在于,从上个世纪年代现代意义的临终 关怀在大陆开始进入学界研究视野,并逐渐得到社会慈善力量的资助进入到实践 操作层面,一些医院开始设立临终关怀服务项目,成立临终关怀研究机构。但至 今三十年过去了,除了京津沪广等大城市的少数医院开展了临终关怀服务项目之 外,其他地方的临终关怀事业尚未起步,或者说刚刚起步。在实际的医疗保健层 面不能如同美国等欧美国家那样,经过国家立法予以临终关怀资金支持和立法保 护,是中国临终关怀难以发展的一个重要方面。但究其根本原因,还在于理论研 究上也陷入困境,才遭致了当前临终关怀难以得到很好发展的局面。因此,要反 思临终关怀的实践困境,还必须先厘清其理论困境,如此才能够客观描述临终关 怀的实践困境。 临终关怀的困境,其实是传统向现代过渡造成的,当权利的观念逐渐兴起, 特别是人权理念成为共识的今天,临终关怀作为提高人的生命质量和人格尊严的 道德实践,其传统的理念已经在某种意义上束缚了其发展。由传统的发展我们可 以看到,临终关怀事业的发展一方面由宗教人士出自宗教的博爱情感得以推进, 一方面由社会慈善事业的推动得到发展。这两个方面的推动力都是至关重要的, 因为他们构成了临终关怀事业最重要的情感基础。继续发扬这种传统,并不足以 解决临终关怀的困境,因为临终关怀的彻底解决,必须实现两个理论目标:其一 是重新界定临终关怀的主体应该是临终病患,而非照顾病患的他人;其二是论证 临终关怀应该是出自临终病患的权利要求,而非是出自他者的道义关怀。实现这 两个目标,才能为临终关怀的理论困境和实践困境找到根本原因。西南大学硕士学位论文 所以,重新确证临终者作为临终关怀的主体,并确立其道德地位,以此进一 步论证临终关怀并非出自道义关怀的道德自觉。而死亡作为生命的有机形式,死 亡尊严是生命权的重要组成部分这一根基,确证临终关怀是一项权利要求。所以, 临终关怀的实践出路不能局限在人道主义的立场,而是要通过法律的形式:一方 面推进安乐死立法,保障临终关怀的技术合法性;另一方面推进安乐死社会保障 体系的立法进程,固化安乐死作为社会公共服务的法律地位。进而在这个基础上 强调道德自觉和宗教关怀,才能最终构建起临终关怀的实践途径。 关键词:生命伦理临终关怀权利实践原则:, ., , ., ., , ,., . , ’.., . ,, .,,, ’ . , .,, . , . 西南大学硕士学位论文 ’, . , .,.. : , ;.. ,,;. , , . :,; . ,, . :; . ;; 第一章文献综述 第一章文献综述 一、导言:生命伦理视阈临终关怀的实践困境 最近三十年来,临终关怀在中国的医疗和社会保障中得到了比较明显的发展, 一方面,生命伦理学、医学伦理学、临终关怀研究机构等组织的成立,推动了临 终关怀研究事业的发展,在理论上将临终关怀和医疗、康复条件,以及具体的医 学上的技术等进行结合,宽泛地研究了临终关怀的诸多实际问题。另一方面,随 着人们生活质量的提高,“死”的问题不再是讳莫如深的忌讳,让年长的亲人体面 地面对死亡,是子女孝顺父母最重要的体现。并且,诸如安乐死等得到更多人的 认可,在不可逆转的生命转折处,临终关怀展现了非常重要的人性光辉。因 此, 临终关怀问题在生命伦理学视阈越来越引起理论研究的兴趣和伦理实践的重视。 但是,临终关怀在实践领域面临的一些问题,却使临终关怀陷入了一些伦理 困境。其中最重要的问题比如:临终关怀和安乐死立法的问题;临终关怀是出白 道义关怀还是权利要求诸如此类理论上的重大问题的悬而未决,使临终关怀陷 入到一些实践的困境之中。 在某种意义上,安乐死是临终关怀的一种医疗选择,比如对于一个绝症患者, 从医学的角度已经断定其死亡,并且在临近死亡的过程中,病人遭受着身体和精 神上的双重痛苦,这个时候,如果在病人和家属的一致要求和同意特别是病人 自己的要求和同意下,安乐死在病者所属法律环境下是被允许的,那么,给病 人以安乐死的方式结束生命的痛苦状态,这无疑体现了临终关怀的本质,即给病 人死亡的尊严,并且减轻他的痛苦。但是,安乐死在欧洲一些国家,如荷兰,其 立法过程都遭致曲折和争议,而在整个世界范围内,安乐死立法依然未能获得一 个比较一致的认识。那么,临终关怀如果仅仅是从医学角度,给予临终患者一 定 的关怀,或者仅仅是从人道主义的角度,给予临终患者精神上的关心和关爱。这 是当前临终关怀实践所呈现的基本状况。 因此,有学者认为,讨论安乐死的立法问题,必须要论证生命权和死亡的关 系,或者说,要论证死亡也是生命权的应有之义,如此才能顺利地确证安乐死具 有来自个体生命尊严的权利这一内在要求。事实上,安乐死问题之所以在实践领 域既有理论解决之急迫需求,也有实际操作的困难现实。但是,就理论上来论证 安乐死的立法问题,一个可行性的思路无疑是从临终关怀的角度。如果,出自临 终关怀的考虑,安乐死在某些境遇中是具有合法性的,那么,其立法必然获得确 定性的根据。而要达到这一步,也就必须论证临终关怀是病患主体的权利要求, 而非他者的道义关怀,因为只有临终关怀是出自权利要求,才能使得临终患者对西南大学硕士学位论文 安乐死的要求获得植根于自身主体性中的实在性,也才能顺利地确证安乐死立法 具有合法性。既然如此,临终关怀的实践困境也才能够得到解决。 二、研究综述 一研究现状述评 对于临终关怀问题,虽然源远流长,几千年来缺乏从生命伦理角度的论证。 一般来讲,大家关注临终关怀有如下几个视角: 、对传统临终关怀主要集中于对死亡的忌讳,为死者讳;后继有 人是临终关怀的主要焦点;宗教性的仪式凸显对死者的尊敬。 、临床医护人员在临终关怀中遇到的伦理挑战。作为医护人员不愿意护 理临终病人;由于对临终病人的种种生理反应的抗拒心理而出现的各种情绪 和行为体现对病人不够关心;对于如何护理病人更有尊严地完结生命的思考, 这里引出了目前学界争论很大的安乐死问题等。这里一方面涉及到医护人员的职 业道德问题,另一个问题也就是死者的个体尊严问题、生命权问题等,相对而言, 后一个问题更重要,也是解决第一个问题的关键。 、病人知情权问题。病人是否应当知道自己生命的真实状况,对自身的生命 有一个最完整的体验和认识,对自己的生命是否有独立自由的决定权 、从宗教伦理对人的基本关怀的角度对临终问题的关注。站在上帝对一切生 命的爱的立场,关注临终病人的心理、生理状况乃至对来世今生的担忧,让病人 在临终前仍能得到主的爱和关心,使病人更有幸福感地终结自己虔诚的一生,并 获得最后的解放和安慰。 、试图构建临终关怀的伦理体系。试图建构一些临终关怀原则来指导医护人 员和病者亲属对临终病人的关注。这些原则的建构具有一定的意义,但是仍然在 进一步探讨之中。 这些问题国内的研究成果非常少,仅有医学伦理学这个分支学科对这个问题 的关注稍多一点,但缺乏深度的理论构建和阐释。对伦理主体的生命权、死亡权、 病者权利等研究方面,甘绍平、龚群、王延光、陈慧珍、翟振明等学者的一些成 果逐渐引起了学界对于生命伦理学研究的热情。而台湾对相关问题的研究则比大 陆在某些方面更加前沿和成熟,他们从世纪年代开始就从医疗、护理、患 者、宗教、殡葬、哲学等角度进行了深入的研究,其成果值得我们关注。 西方对临终问题的研究比国内要成熟。年,桑德斯博士在英国创建了圣 克里斯多弗临终关怀机构是现代较健全的临终关怀组织。现在,英国有三百家以 上的隘终关怀机构,美国则有多所临终关怀机构,其他国家也相继出现了类第一章文献综述 似机构。但中国似乎还没有出现这样的机构。这些机构的组建推动了临终关怀诸 问题的研究,比如护理、医疗提供、心理辅导、精神照顾、死亡认识等。并 且, 他们逐渐探索并制定了一系列的针对临终关怀的护理 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 和原则、环境设计原则、 员工培训和管理原则等具体行为规章 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 ,并尝试把临终关怀的场所从医院和临 终关怀机构扩展至病人的家中。具体的学科研究方面,他们分别从临终临床医学、 临终心理学、临终关怀社会学和伦理学等多方面进行了较为深入的研究,也有了 .许多研究成果问世,论著方面:. . :, ;. .., .. ;. :. .:; :. : 文 章 方 面 , , ...,;:;. ,;:; .,;:; . ,;:; .. ,;:?; ,;:; ;;:..等。 以上研究成果比较全面地触及到了临终关怀的诸多问题域,但是,并未能阐 释清楚临终关怀和生命伦理之间的根本性关系,也未能就生命权利和临终关怀的 关系进行有效的论证和说明。临终状态作为伦理主体存在的基本形态之一,如果 不能得到生命伦理的基本论证,则试图建构临终关怀体系和原则是难以具有普遍 性的。也就是说,临终关怀问题的最终解决,还是必须回复到人的主体性和生命 权利这个基本面上,才能给予病者最符合人性的临终关怀。这在我们不断强调人 权的当下,是非常重要的理论和实践论文。 二研究意义 、本论文以临终关怀为问题,以生命伦理为维度,以人权的普遍性为价值基 准,以生命权和死亡权为关注临终关怀问题的基本线索,以此来论证临终关怀在 生命伦理学视域的重要价值。 、伦理主体的独立自主性历来备受关注,诸如病人知情权、决断权等问题在 临终关怀问题域引发的伦理困境,其解决方式和途径,以及依循的原则目前尚未 建立。本论文力图从生命伦理学和死亡权这个关系出发,探究两者对促进临 终关 怀问题域相关问题的解决的基础性地位。 、本论文也试图借助诸如安乐死等问题的研究成果,来更加宽泛地研究临终 关怀问题域中最前沿的问题,并试图从宗教伦理、权利伦理、关系伦理等方面寻西南大学硕士学位论文 求资源,为临终关怀诸问题找到并建构一些基本的原则,以促进这类伦理困境在 现实境遇中的具体解决。 、通过临终关怀问题的研究,力图还原伦理主体个体独立性在生命完整性上 的重要价值,确立人格独立在人之为人的存在意义之维上的根基性,为基本的存 在价值及其共识的达成与履行奠定理论基础。 三基本思路 本论文的研究拟从临终关怀与生命伦理的关系为起点,以探讨生命权和死亡 权对于伦理主体独立自主性的价值为核心,从如下问题的解决中寻求临终关怀诸 问题解决的普遍性原则和途径。主要问题演绎:临终关怀作为生命权和死亡权的 重合部,其价值何在生命伦理学视阈的临终关怀的焦点是什么伦理主体直面 自己的生命具有何种程度的独立性和自决权他者在临终关怀中如何从身份和价 值出发安排自身的伦理实践自我??他者关系中的临终关怀的基本原则和方 式 如何 四研究方法 、运用反思、批判的方法,对临终关怀诸问题与生命伦理的关系进行厘清和 论证,将临终关怀放置到死亡权和生命权的论证当中对其作符合人性和自由的阐 释,推进临终关怀的基本价值理念方式和原则的建构。 、利用从现象到实质的方法,将临终关怀诸问题的内在因素进行理论的抽象 和论证,并在历史与逻辑的一致性中考察其死亡权、生命权与临终关怀的关系, 从历时性中探寻直面临终关怀的实践原则和方法。 、综合运用现象学方法、解释学方法,在临终关怀的诸问题与生命伦理之间 探究生命伦理和死亡在临终问题上的丰富内涵和复杂意蕴,找到基本的价值理念 以支撑临终关怀的原则的建构和伦理困境的解决。 五创新之处 其一,选题新颖。本论文触及到了国际应用伦理学领域富有挑战性的理论前 沿。研究的问题和视域既具有非常浓郁的现实基础,也有着急迫的理论建构的需 要,因此,从选题来看,凸显了本论文的新颖性。另外,从国内外的研究现状来 看,对临终关怀的研究还是非常局限,从以人权为基点,从临终关怀和生命伦理 的关系入手进行研究,具有开拓性价值。 其二,观点新颖。以往对临终关怀的研究,集中从职业道德、陪护原则、医护 第一章文献综述 关系等来研究,从未上升到生命权这个层面,更未将死亡权和生命权的关系从基 本人权角度出发进行梳理和论证。本论文力图从生命权和死亡权的关系入手,通 过研究个体生命自主权和自决权与死亡权的关系,证明死亡权是生命权的重要组 成部分。生命权作为人权的根本要义之一,为临终关怀的实践提出了更高的要求。 其三,研究方法新颖。本论文并不沿袭从概念到概念、从理论到理论的纯学理 研究套路,主要从应用伦理学视阈的具体伦理困境和道德冲突入手,在临终关怀 所引发的具体实践问题上,寻找生命伦理学对这个问题的论证。这种论证理路既 非概念到概念的理论抽象,又非实际问题的罗列,而是从对具体问题的分析以上 升到理论的论证,使得整个论证呈现出具有丰富实质内容的展开过程。第二章临终关怀的困境 第二章临终关怀的困境 临终关怀的困境,主要体现在实践领域,其中一个主要的表现在于,从上个 世纪年代现代意义的临终关怀在大陆开始进入学界研究视野,并逐渐得到社会 慈善力量的资助进入到实践操作层面,一些医院开始设立临终关怀服务项目,成 立临终关怀研究机构。但至今三十年过去了,除了京津沪广等大城市的少数医院 开展了临终关怀服务项目之外,其他地方的临终关怀事业尚未起步,或者说刚刚 起步。在实际的医疗保健层面不能如同美国等欧美国家那样,经过国家立法予以 临终关怀资金支持和立法保护,这是中国临终关怀难以发展的一个重要方面。但 究其根本原因,还在于理论研究上也陷入困境,才遭致了当前临终关怀难以得到 很好发展的局面。因此,要反思临终关怀的实践困境,还必须先厘清其理论困境, 如此才能够客观描述临终关怀的实践困境。 一、临终关怀的理论困境 临终关怀的理论困境,主要表现是历史传统的基本理论,奠定了临终关怀事 业强烈的宗教关怀情感基调和人道主义的道德自觉。认为临终关怀是出自道义关 怀,造成了理论困境的同时,给临终关怀实践也带来了一定的消极影响。 一临终关怀概念演进中的情感困境 现代意义的临终关怀,是一个来自宗教领域的问题,这从临终关怀这个词的 词源学演变即可确证。 临终关怀一词是从英文译过来的,其英文原词是“”,该词原意是“招 待所、济贫院、小旅馆”等意思,与住所相关。中世纪,欧洲使用这个词,主要 是指那些设置在修道院附近供朝圣者和旅行者中途休息和获得生活用品的场所。 正是因为的存在,使得那些在朝圣路上或者旅行途中病重而临近死亡的人 在中能够得到教士或者修女的照料和照顾,死亡之后也会得到符合宗教要 求的妥善处理。这是临终关怀的最初形态,也是其传统的起点。 在中世纪,由于主要是隶属于宗教组织,作为一种慈善性质的服务场 所而出现,对于重病或者临终者的照顾是出自一种宗教教义式的博爱情感,和对 临终病患的一种同情、怜悯、关怀等情感。因此,这个时候还未获得“临 终关怀这个现代意思,而仅仅是特指一种场所。随着时代的变化,大家对临终 关怀的重视,使得临终关怀成为关爱生命、关爱临终病人弱者的一项重要活 动,于是,人们才把作为专指对临终病人进行关护活动的词,其词义在传 统的意义上有了新的变化和延伸。美国国立医学图书馆出版的“医学主西南大学硕士学位论文 题词表”将解释为“对临终病人和家属提供缓和性和支持性的医护措施。” 这样,临终关怀的定义就已经从其产生时候与住所相关,变成了因为当时住所的 一个偶然性的功能变成了当前这个意思了。 临终关怀作为应用伦理学视阈重要的理论话题,更多地应该从其在实践层面 的现状来理解其概念的基本含义。有学者将其概括为三层意思,即“临终关 怀是一种特殊的缓和疗护服务项目,服务对象是目前医学条件下尚无救治希望的 临终病人,目的在于缓解临终病人极端的身心痛苦,维护病人的生活尊严,以及 增强人们对临终生理、心理状态的积极适应能力,帮助临终者安宁地度过生命的 最后阶段。同时,对临终者家属提供包括沮丧期在内的生理、心理慰藉和支持也 是临终关怀的特殊服务内容。临终关怀也是新兴的交叉学科。主要研究 临终病人的生理、病理理发展规律,研究如何为临终病人及其家属提供全面 的照护,以便使临终病人能够在没有病痛折磨的情况下安宁舒适地离开人世,家 属也能够较为平静地度过沮丧期。??临终关怀又分为:临终医学、临终护理学、 临终心理学、临终关怀伦理学、临终关怀社会学、临终关怀管理学等分支学科。 临终关怀还可以指一种缓和疗护机构和组成形式。”?这三个方面,基本概括 了临 终关怀在实践领域的诸种形态。之所以出现这样的发展状况,是与其在中西方的 发展历史分不开的。 因此,从概念上来看,临终关怀是和宗教文化的博爱、仁爱的情感基调分不 开的。“爱邻如己’’就是这种情感的直接体现。因此,临终关怀生发于西方基督教 文化土壤中,其传统更可以佐证一点,那就是这种宗教的博爱、关爱他人的感情 特质成为了临终关怀得以发展的直接动力。 临终关怀在西方的发展,最初当然要追溯到前文所述的“”这个词的 产生,在某种意义上可以看作是“临终关怀’’这项活动的最初源头。正是中世纪 的大多数教堂和修道院,出自宗教教义,在教堂或修道院旁边修建,才使 得成为了兼有临终照护意味的行动,虽然这个词本来的意思并不是如此, 但是语言在发展中使得成了专指“临终关怀”的词,而相关的那种为旅客 或者朝圣者提供食物、住宿照顾则被隐去了。之所以后来将用来专指“临 终关怀”,其原因就在于临终病人在中获得了来自宗教慈善和人道主义的 关怀和照护,使之在临终前获得了身体和精神上的舒适感,其尊严得到了基本的 尊重。因此,即便到了今天,这项传统依然没有丧失,中世纪最著名的 位于阿尔卑斯山的圣伯纳德.,至今仍然激励着奥古斯丁修道院的神父 和修女们向朝圣者和旅行者提供帮助和关护。而西方世界的宗教信仰氛围,又使 得大家对于这样的活动变得热衷和认同。在这个层面来讲,西方的宗教文化孕育 ?孟宪武编著.临终关怀口咽.天津:天津科学技术出版社,:.. 第二苹临终关怀的困境 了临终关怀这项折射着人性光辉的活动。 临终关怀的发展历史,与西方宗教的发展历史,具有某种内在的一致性。比 如,宗教改革期间,很多修道院被关闭,也随之衰落。在新教看来,人们 遭受的痛苦以及疾病,只不过是他们因违背上帝意志这种罪行的惩罚,所以,教 会没有必要设置对这些人提供帮助。在维多利亚女王的时代,更是出现了 偏激的观念,人们普遍认为,富有的人濒临死亡是因为他们身体虚弱,贫困的穷 人濒临死亡则是他们言行违背了上帝的旨意,对他们都不值得怜悯,更不应该给 予帮助。于是,这段时期,大量的关闭了,只有非常少的坚持了下来,情 况却比较糟糕。一方面由于的减少,很小的房间经常挤满了各种病人,食 物也比较紧缺,基本的生活条件都难以得到提供,修道院只能以汤水等给予病人 充饥。年,伦敦修道院大量被关闭,修女遭到驱散,朝圣者和旅途中贫病交 加的人无法得到的帮助。当时瘟疫横行,到处是暴死街头的死体,伦敦市 民因此联名写请愿书,要求亨利国王下令建立收容所,让流浪汉和无家可归的人 能够得到式的照顾和收容。虽然在这个阶段,的含义还是非常宽 泛,但是,这作为临终关怀的传统确实是如此演变而来。 直到世纪,临终关怀才在欧洲重新被大家所重视,这与法国牧师文森特?德 保尔的推动有着极大的关系。文森特因其自身特殊的经历,认识到底层人们的苦 难,因此他四处募捐为穷人建立慈善机构,帮助穷人,这些慈善机构就包括临终 关怀院和孤儿院。 二临终关怀道德自觉的主体化困境 当前,有学者在研究临终关怀理论的时候,除了承认临终关怀的宗教情感基 调及其传统之外,试图从人道主义的角度来梳理临终关怀发展的历史,并以此作 为临终关怀的理论根基。 在基督教文化圈,他们认为在宗教组织建立之前的公元四世纪,一位 名叫的罗马贵妇人,她出于积德行善的美好愿望,经常为贫穷者提供食物 和衣物,为贫困的病人提供照顾。她的这种“行善积德”的愿望和行动,被当作 临终关怀的起源。 西方宗教改革之后,衰落的临终关怀事业的再度发展,也与人道主义关怀的 道德自觉分不开。法国珍妮?加尼尔夫人在法国里昂的贫民区访问的时候, 看到 街道上到处都是濒临死亡的穷病之人,境况非常凄惨,于是她创建了一个专门照 护临终病人的机构,并且以“来命名。这就是作为“临终关怀” 这个专门的意思的真正确立。这似乎也再一次证明,临终关怀就是一种人道主义 的道德自觉。与此相应地,人们对临终关怀的认识也就建立在了这种道德自觉之 西南大学硕士学位论文 中。及至后来,临终关怀的发展,一方面是在宗教组织推动下,得以恢复其传统 的发展方向;另一个方面,是在社会的慈善机构和个人的资助下,得以发展。这 后一个方面,在欧洲的英法德等国,以及美洲的美加等国,都是一样的。 之所以社会慈善机构和个人对临终关怀如此关心,原因就在于,传统的临终 关怀主要针对的是贫病交加的“老无所依”者,这是“积德行善”的道德自觉性 所不能忽视的对象,正如孟子所强调“恻隐之心,人皆有之”一样,是出自道德 良心而做出的善举善行。不论是西方还是东方,其文化传统中都强调对“善行善 举”的弘扬,所以,出白人道主义精神,关心他者,特别处于困境中的他者,是 世所公认的美德。临终关怀的传统起点是对于社会上孤苦无依的临终病患的人道 主义和宗教关怀与仪式的援助,这种基本品质决定了临终关怀有一个致命的理论 困境,即临终关怀是出自道义关怀不论是宗教情感还是道德自觉,在某种意义 上可以统称为道义关怀。出自道义关怀的临终关怀,在理念上必然走向施与性的 道德自觉,也就是说,临终关怀的主体是“积善行德”的道德自觉者,或者说施 与者,他们道德品质的高尚程度,或者对宗教教义的虔信程度,决定了他们对临 终关怀事业的热心程度和付出程度。传统意义上的临终关怀,正是这样的基本路 径。 到了现代,这样的理论依然没有改变,也就是依然认为临终关怀是一种施与 性的道义关怀,出自道德上具有行动优势的人施与者必须是在资金、技术、服 务或者热心的行动方面具有优势,因为临终病患已经生命垂危,他们的积极行动 促进了临终关怀的发展。这从现代西方社会临终关怀的发展历程可以看出来。 年,英国的圣约瑟夫的爱尔兰天主教修女院首次使用来命名临 终关怀的专门机构,这是在将之前已经存在的临终关怀机构进行一个统一的命名 的开始。年玛利亚?艾肯希德在爱尔兰的都柏林创建了一个专门照护临终病 人的机构,将其称之为“,后来,类似的临终关怀机构相继建立,比如 年建立的.’,年由慈善团体建立的 ,年由巴特 勒医生创建的“圣卢克济贫院”及“圣约瑟夫收容院”等。虽然在称谓上各国还 尚未统一,但是英德等国的临终关怀事业已经从宗教关怀的层面扩展到了民间, 即社会力量,主要是慈善团体、医学研究机构等开始开展临终关怀实践。 桑德斯博士. ’于年在英国伦敦东南方的西登 汉创立世界上第一家临终关怀院??圣克里斯托弗临终关怀院. ,这被学界当成现代临终关怀事业的建立的标志,由此她成了现代临终关 怀的倡导者和奠基人。这家临终关怀院因其良好的服务品质、完善的设施等成为 整个英国,乃至世界临终关怀组织学习的典范,极大地推进了世界各国临终关怀 事业及其死亡医学研究的发展。 第二章临终关怀的困境 自此之后,美国、加拿大、法国、荷兰、以色列、澳大利亚、日本,甚至南 。目 非等许多国家都相继展开了临终关怀事业,曾一度形成了 前,世界上已经有多个国家和地区开展了临终关怀服务项目和研究项目,各种 研究文章、期刊、专著相继发表,各种研究机构也相继成立,使得整个西方世界 已经形成了比较健全的临终关怀体系。 但是,从临终关怀的发展史可以看到,政府组织介入临终关怀事业只是在 年代之后的美国,这是将其作为社会福利和保障体系而纳入国家医疗保险法案的。 从这些事实可以看到,临终关怀的理念至今依然是传统的,即临终关怀是道义关 怀,是一种道德自觉,而非临终病患自身具有的权利资格,或者权利要求。正因 此,临终关怀的理论困境就非常明显。其一,出自道义关怀的临终关怀,没有任 何强制力量来推动其发展,则在实践中必然走向无序化;其二,在生命伦理学等 维护人权的伦理实践逐渐确立了人权作为伦理实践的价值基准之后,临终关怀如 何纳入到生命伦理学视阈进行理论考察和实践这些问题不能解决,临终关怀实 践的困境也就非常明显,甚至难以突围。 临终关怀的实践困境 生命伦理学的发展,将临终关怀纳入其研究的视阈,使得临终关怀研究的视 野变得更加宽广。同时,临终关怀作为对特殊群体的特殊关护,虽然有来自宗教 关怀和人道主义的合法性基础,但是随着临终关怀实践的展开,它与生命伦理学 的关系问题将使其更进一步获得理论支持的一个重要切入点。因为在人权理念逐 渐深入人心的今天,生命伦理学自身讨论的问题也更加贴近人的生活,贴近人类 生命存在的本身。反观临终关怀的实践困境,其原因在于理论根基陷入了一个难 以突围的境地,在美德伦理学和规范伦理学争论不休的情况下,社会对美德的追 寻不能停止,对规范的依赖也不能取消。事实上,就像硬币的两个面一样,人类 不仅仅需要美德给予我们德性提升上的鼓励和期望,也同样需要规范伦理给予我 们起码的实践规则。生命伦理学视阈的临终关怀实践,困境主要在于两个方面: 一方面是如何处理与生命伦理学的关系。因为生命伦理学主要的关注视角是借助 科学和医学技术提高人的生命质量和生活质量,由此在这个交叉的学科领域及其 实践中出现的伦理问题,成为生命伦理学主要讨论的问题。临终关怀就是这个交 叉学科领域及其实践中的具体问题,因为涉及到多学科理论及其实践原则,故而 必须厘清临终关怀与生命伦理学的关系问题,这是讨论临终关怀的前提。另一方 面,临终关怀在具体的实践中,因为其来自宗教道义的传统在现代社会很难再为 其提供动力,因此,临终关怀的实践困境表现为缺乏强有力的理论支撑,从而使西南大学硕士学位论文 其陷入到一般意义上的医疗康复或者安宁关护的具体医学活动中,而难以从权利 与自由等伦理学的根本意义上体现其伦理价值。所以,造成了临终关怀的发展受 到了非常多的制肘,而没有体现其普遍性的道德实践的本质。 就临终关怀出现的实践困境来讲,主要表现两个方面:其一,当宗教传统式 的 式微之后,慈善性质的组织结构或者个人是否能给予临终关怀真正的 发展其二,在生命伦理学视阈,临终关怀实践已经和医学技术性、医疗管理学 等各个学科进行了交叉,在一些医疗机构形成了特定的服务项目,这种实践路径 是否真正能推进临终关怀的发展。事实上,答案是否定的。下面,主要就这两个 方面来对临终关怀实践困境进行考察。 一现代临终关怀缺乏动力 进入现代社会之后,特别是在世纪年代之后,美国、加拿大、法国、荷 兰、以色列、澳大利亚、日本,甚至南非等许多国家都相继展开了临终关怀事业, 。目前,世界上已经有多个国 曾一度形成了临终关怀运动 家和地区开展了临终关怀服务项目和研究项目,各种研究文章、期刊、专著相继 发表,各种研究机构也相继成立,临终关怀的发展有了新的推动。但是,事实上 这种推动依然相当有限。 美国作为唯一一个将临终关怀纳入到医疗保险法案中的国家,当前的临终关怀 事业是全世界开展得最好的,年的时候,美国临终关怀机构已经达到多 所,遍及全美个州,每年有万余人接受临终关怀的照护。这是现代临终关 怀实践的典范,是其他国家在现阶段都未能实现的目标。 相比较而言,临终关怀在加拿大的发展就不如美国理想,从年创办第一 家临终关怀院开始,现在也只有一百多个临终关怀机构。并且,在理论研究方面, 除了对病忠的整体照护方面,也涉及到基础理论、医学伦理学,并且试图从经济 学、评价 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 、管理水平方面进行研究。虽然也积极探索立法方面的问题,但关 键是未能如同美国一样走向最终的医疗保险立法,因此还是以宗教的、社会慈善 的方式在推进临终关怀事业。 西方最常见的是将临终关怀和社区服务进行有机结合,通过社区的公共服务体 系来将临终关怀辐射到民众之中。这是一种非常好的实践探索。但是,这也需要 一个重要的前提,那就是是否有国家立法的保障,不然在资金上会出现最大的困 难。 众所周知,当前的临终关怀离不开医学和医疗条件,辅助的还有心理健康咨询 等手段。这些基本手段和条件,都需要资金给予支撑。以前宗教组织之所以能够 开展临终关怀事业,一方面由于他们有自己强大的资产,另一方面还在于传统的第二章临终关怀的困境 临终关怀没有这么细密的科学诊断、治疗、舒缓等医学手段,在医药物资准备和 人员配备、医疗条件准备方面不需要什么投入。所以相比之下,宗教机构在当下 就很难在临终关怀的实际操作层面真正地体现其传统了,比如教会不会有医疗执 业资格证等相关资质,没有系统的医疗体系,而临终病患的身体检查和生命迹象 判断,也不可能在教会去完成。所以,当前最合适最理想的临终关怀场所还是医 院、康复中心等具备医疗资质的机构。这就决定了现代临终关怀只能依靠医疗机 构的技术条件和设备条件。 在资金方面,目前来讲,主要是两个解决途径,一个是社会慈善资助,比如中 国的李嘉诚对临终关怀的资助;一个是病患自己及其家属自行解决。这样就为临 终关怀实践带来一个重要的困境,一方面社会资助是极其有限的,而需要得到资 助的临终病患是比较多的。仅以中国内地为例,每年癌症患者增加在万左右, 死亡人数是万左右。因此,慈善救助肯定是难以更大范围地照顾到这些患者 的。宗教机构也不可能具有这个能力。另一方面,作为病人及其家属自己解决费 用问题,第一,这是一种负担,不是每个家庭都能承受,使得很多家庭直接回家 等待死亡。第二,国家医疗保险在这方面尚未立法,使得这部分医疗没有保障。 因此,临终关怀实践的第一个困境是宗教机构和慈善组织,难以推动现代的临终 关怀事业。 临终关怀的传统推动力在现代语境中逐渐疲软,使得我们必须寻找新的推动力 来完成对临终关怀事业的积极推动。我们知道,现在的临终关怀必须依靠医疗结 构来积极参与,并为此提供必要的技术和硬件条件。那么,是不是医院可以成为 临终关怀实践的新的动力呢 二现代临终关怀的医疗困境 可以肯定的是,任何伦理实践,都有一个价值选择在推动。临终关怀在传统中, 得到的就是宗教情感和人道主义关怀的推动。现代社会,这两个价值都不缺乏, 但是面对的现实却已经不同几个世纪以前了。因此,这两个价值支点难以推动临 终关怀的进步发展也是自然而然的,符合事物发展的内在逻辑和历史。 当前临终关怀的发展,其推动力主要还是来自两个方面,一个方面是社会慈善 为主要动力的社会自发服务。这主要体现在慈善机构或者个人善举对临终关怀的 积极推动。另一个方面,则是在市场经济的促发下,一些医院或者康复机构设置 或者开发了临终关怀的特殊服务项目,这既体现了临终关怀的社会需求逐渐被开 发出来,又体现了医疗服务多元化和人性化。但这总是市场行为,市场行为的主 要表现就是投入、产出和利润之间的关系。在这个层面上来讲,医院等医疗机构 开展临终关怀必然会因此而尊重市场规律,因为就中国大陆而言,医院在某种程西南大学硕士学位论文 度上已经企业化了。 这样的状况使得临终关怀难以真正得到普及发展,难以成为有需要者的正常需 要。如果说这样的实践困境还是医疗设备、医疗条件的实践困境的话,那么另一 个层面的医疗困境则更加体现其伦理方面的冲突与困难,比如知情同意权问题、 安乐死问题等。 由于在临终关怀的医护过程中,医护人员很多情况下都面临是否要将病情告知 病患的纠结,有时候这个纠结是临终病患的亲属造成的,因为亲属不愿意给临终 病患带来心理压力,希望将病情说得轻松一点,以延长病患的存活时间。这其实 已经与病患的知情同意权发生了冲突。“医护人员在临终者和临终者家属之间就存 在一种两难的道德选择。在对待病人上,要建立一种诚信的道德品质,使临终者 能够积极地投入到对临终前的治疗和方案的设计等;对待临终者的家属问题上, 同样也要建立一种诚信的道德品格,使临终者家属也能投入到临终关怀的活动中 来。”?因此,如何在病人的知情同意权这个问题上寻找平衡,或者说寻找解决困 境的依据,是临终关怀实践最重要的课题。 与此相关的是,或者说在这个问题所衍生的问题上,安乐死更是伦理冲突中最 引人关注的问题。安乐死立法在欧洲的曲折经过,证明安乐死问题的复杂性是其 至今仍然未能真正获得立法的根本原因。就临终关怀实践而言,如果没有安乐死 立法,那么临终病患在某些情况下想选择安乐死来结束自己痛苦的余生就是 不可 能实现的,既然如此,那么临终关怀如何体现对临终病患自主权的尊重呢 首先,如何确立病患有自主要求安乐死的权利也就是说,病患自身,能否选 择自身的死亡方式。在医学已经判定其生命期限的情况下,从后果论的角度来看, 安乐死对于病患自身,是极其有利的。既然死亡不可避免,何必在等待死亡的过 程中遭受痛苦呢安乐死可以让其平静地死去,早点结束身体和心灵上的痛苦。 同时,在延缓病患生命的过程中,必然要消耗医疗资源,同时给病人家属增加负 担,如果进行安乐死,则不但会给病人亲属减轻负担,还可以节约医疗资源以留 给更需要的病人。从这个角度来讲,安乐死是具有积极意义的。但是,这种后果 设想的前提是,病人具有自主要求安乐死的权利。如果病人具有自主安乐死的权 利,则家属就不能代替病人做出抉择是否安乐死。这一问题给临终关怀带来的困 境就在于:、在没有确证病人具有自主要求安乐死的前提下,安乐死立法是不可 能实现的;、既然安乐死立法不能实现,则他人就没有资格帮助病患进行安乐 死; 、家属代替病患选择安乐死就更不具有合法性。 其次,病患家属在没有权利代替病患选择安乐死的情况下,面对诸如植物人之 类失去理性能力的病患亲属之时,安乐死是否是可以被选择,并由病患家属来决 。张鹏.临终关怀的伦理困境及其重构【月.长沙:求索.: 第二章临终关怀的困境 定的这又是一个具体情况下的伦理矛盾。这一矛盾其实是在病患不具有自主安 乐死选择决定权的基础上,病患家属是否有权利代替病患做出安乐死决定而产生 的。要解决此问题,必须是首先确证了病患具有安乐死选择和决定的权利,同时, 病患通过遗嘱等合法形式赋予其亲属代替其做出决定。因此,这里还是一个立法 问题。 最后,安乐死毕竟是一个技术性的手段,由谁来做这个技术处理,也就是谁可 以获得帮助他人安乐死的资质。这又是一个具体问题。如果临终关怀实践推动了 安乐死立法,那么这势必会引起新的争论,即非临终病患是否具有选择安乐死的 权利同时,帮助他人安乐死如何才能合法这个合法性如何确认和监督这些 问题的逐渐深入,都指向了安乐死的立法问题。因为安乐死立法的暂未实现,导 致了临终关怀的这些实践困境,这些问题涉及到病人权利、医患关系、技术资质、 合法性论证等问题。对这些问题的解决,是临终关怀实践困境批判的主要任务。第三章临终关怀的伦理确证 第三章临终关怀的伦理确证 临终关怀的困境,其实是传统向现代过渡造成的,当权利的观念逐渐兴起, 特别是人权理念成为共识的今天,临终关怀作为提高人的生命质量和人格尊严的 道德实践,其传统的理念已经在某种意义上束缚了其发展。由传统的发展我们可 以看到,临终关怀事业的发展:一方面由宗教人士出自宗教的博爱情感得以推进, 另一方面由社会慈善事业的推动得到发展。这两个方面的推动力都是至关重要的, 因为他们构成了临终关怀事业最重要的情感基础。继续发扬这种传统,并不足以 解决临终关怀的困境,因为临终关怀的彻底解决,必须实现两个理论目标:其一 是重新界定临终关怀的主体应该是临终病患,而非照顾病患的他人;其二是 论证 临终关怀应该是出自临终病患的权利要求,而非是出自他者的道义关怀。实现这 两个目标,才能为临终关怀的理论困境和实践困境找到根本原因。 一、临终关怀主体的确证 传统中,临终关怀因其基本出自宗教的情感关怀和人道主义关怀,得到临终 关怀的人是少数的,机会甚至是偶然的。即便后来在慈善业和宗教组织的进一步 推动下,临终关怀未能在社会层面得到更大的推动和发展。比如中国的临终关怀 事业,就只是在京津沪广等特大城市,并且是在一些医疗机构中得到了发展,作 为医院一项服务推出的。这就说明一个重要的问题,临终关怀尚处在一个需要将 其推向社会公共服务的阶段。进一步在生命伦理学视阈建构对临终关怀主体进行 确证,才能在保障主体生命权的基础上弘扬人的主体性,是使生命伦理学原则获 得坚实基础的前提,进而推进社会保障体系对临终关怀的重视,才能真正推进临 终关怀向社会公共服务这一常态发展的进程。 一生命伦理学视阈临终主体的确证 人的主体性蕴含在其自身之中。对于自身主体性的认识,人类经历了漫长的 发展过程。笛卡尔“我思故我在”的命题,无疑是主体性哲学现代性的滥觞,甚 至可以说正是其对知识来源的可靠性的普遍怀疑,以及对“我思”怀疑自身的 不可怀疑的确立,促进了德国古典主义以及现代西方哲学对于主体性的重视,法 国哲学家利科在其著作《自我与他者》中有过非常细致的论述?。所以,康德说, 人不仅仅要为自然立法,更要为自己立法,伦理学的本质作为“人学”才真正得 到理论上的确立。生命伦理学将与人的生命相关的伦理问题作为研究对象,必然 要确立人的主体性,也就是说,必须是主体性的生命伦理,才具有价值和意义。 叩 .‘ ’..: . . 西南大学硕士学位论文 首先,从哲学发展的历史和逻辑来看,主体性是“我思”的前提,任何哲学 思考和伦理实践,都必须确立这个前提,才能构建价值和原则。事实上,从苏格 拉底将哲学的视线从自然拉回到人类自身开始,到康德确立“人是目的”的 伦理 实践目标,人类的哲学之思和伦理实践都以人自身为中心。应用伦理学兴起,更 是将人与社会、自然和人自身之间各种伦理问题纳入其研究视阈中来,这在某种 意义上来讲,就是人自身的主体性得以彰显的体现。就应用伦理学来讲,跨学科 研究是其主要特色,并且,也正是其跨学科性,才能够将伦理视阈进行横向的拓 宽,在历史发展上体现其独创性和超越性。不论应用伦理学和诸多交叉学科如何 勾连,以及应用伦理学各个分支学科之间如何难以达成一致的沟通,这都无法掩 盖一个事实,那就是所有的“分支学科之间并非绝对对立、互不相容,而是有着 内在的联系,它们的根本目的人权是一致的。”?也就是说,所有的分支学科 的内在目的的一致性,就是其价值指向的一致性。应用伦理学的各个分支学科的 发展,有一个基本的主题,或者是价值宗旨,那就是确立人权的普遍性,作为哲 学发展史的有机组成部分,应用伦理学的发展恰好在一个层面上确证了“我思 前提的重要意义。因为没有权利自觉,没有对于伦理实践的普遍价值和原则的追 寻,应用伦理学的兴起将失去决定性的动力。 其次,就生命伦理学这个分支学科来讲,建构主体性的生命伦理,是探究生 命伦理学基本价值和原则的前提。生命伦理学的根本任务,是借助现代科学和医 学技术,提升人的生命质量和生活品质。生命质量和生活品质的提升,不仅仅是 生活物质的丰富,更重要的是精神世界的丰盈。不论是物质生活还是精神生活, 健康的身体又是承载人的两个生活世界的唯一载体。所以生命伦理学必然面临两 个重要的问题,即如何借助科学和医学以及提高人的生命的健康指数,由此提升 人的生活品质。 追求生活的质量,不是现代人才关注的课题,早在亚里士多德的《尼各马可 伦理学》中,他就明确地阐述了“好生活”的三个层次享乐的生活、政治生活 和沉思的生活?,这是追求生活质量的集中体现。生活质量在某种意义上讲,是 人类存在状态的集中体现。在当前的历史和社会境遇中,人的生活质量的评价标 准变得更加多元化,但是最基本的价值追求依然没有变化,不论是亚里士多德认 为的自我的“完满而自足的幸福,以及康德“德福一致”的观念,还是功利主义 者出自后果论的社会“最大多数人的最大幸福”,幸福作为值得追求的生活,或者 说作为评价生活质量的价值,依然是不变的。因此,从这个意义上来讲,生命伦 理学的根本任务之一,就在于促进人类幸福。 。任丑主编.伦理学基础嗍.重庆:西南师范大学出版社,.:. 参阅:亚里士多德著,邓安庆译.尼各马可伦理学【】.北京:人民出版社,: 第三章临终关怀的伦理确证 但是人类幸福的条件是多种多样的,并且带有非常强烈的个体性。就生命伦 理学在促进人类幸福这个层面来讲,建构生命伦理的主体性,才能建构起符合人 们幸福要求的生命伦理学的价值和原则框架。 第三,生命伦理学的价值和原则框架必须以人的主体性为前提。生命伦理学 关注的对象只能是人,此唯一性 规定 关于下班后关闭电源的规定党章中关于入党时间的规定公务员考核规定下载规定办法文件下载宁波关于闷顶的规定 了生命伦理必须建构一种主体性的价值体系 和原则框架。在自然界所有的生物中,人的生命的脆弱性是非常明显的,或者说, 人的生物性条件在一定条件下是处于劣势的。所以,法国哲学家帕斯卡尔就 说:“人 只不过是一根苇草,是自然界最脆弱的东西。’’?。生命伦理学的价值和原则框架 因此必须以人的主体性为前提,将如何提高人的生命质量生的质量、活的质量, 以及死亡尊严当作不变的价值追求,才能真正建构符合生命伦理学内在规律的 实践原则,或者说,才能让理论性的实践原则在具体的伦理实践中具有有效性。 临终关怀作为生命伦理学视阈的重要问题,其主体性就必然要与生命伦理学 的主体性要求相一致。本质上,生命伦理学就是研究人之生命的伦理性或者说道 德性的问题。因此,在这个意义上讲,临终关怀主体的确证,就在于论证临终关 怀是否体现了生命伦理学之研究宗旨,或者说,临终关怀如何体现人之生命的伦 理性和道德性。 临终关怀