二级中医医院评审细则详解

二级中医医院评审细则详解 二级中医医院评审标准实施细则(2012年版)(试评稿) 总体说明: 一、原则上本细则所有指标均为必查指标～适用于所有二级公立中医医院～民营中医医院参照执行。 二、本细则中将最基本、最重要～若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标～列为“核心指标”,以?标示,～具备否决作用。 三、经省级中医药管理部门审核同意～其他医疗机构能满足相关服务需求～未开展手术服务的城市中心区的二级中医医院可不查综合服务功能部分的“手术治疗管理”和“麻醉治疗管理”～其他二级中医医院为必查。得分按照1000分相应进行折算。 四、对于医院不存在相应情况的个别指标～指标得分在对应部分进行折算。如医院无毒性中药饮片和按麻醉药品管理的中药饮片～则指标5.3.4的“2分”扣除～第五章“中药药事管理”部分总分为78分～最后得分再按照80分进行折算。 五、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分～扣完为止～不倒扣分。 1 第一部分 中医药服务功能,650分, 第一章 发挥中医药特色优势的措施,45分, 评审指标 评审方法 评审细则 分值 1.1依据功能与任务～确定医院发展战略～制定中长期发展规划～体现发挥中医查阅相关资料～并抽查2项具医院未确定发展战略或未制定中长期发药特色优势的医院发展方向～有明确的发展目标～重在提高中医临床疗效。,3 体措施的落实情况。 展规划～或发展规划未体现以中医为主分, 方向～不得分,不能提供原始资料～扣2 分,发挥中医药特色优势的措施未落实～ 每项扣1分～部分落实～酌情扣分,最3 少每项扣0.5分,。 1医院中长期发展规划,要有红头文件、 会议记录、会议内容,要包含中医特色 优势、具体措施、措施最少落实2项、 中医治未病、信息化 1.2围绕医院中长期发展规划1.2.1医院年度工作计划能够体现医院发展战查阅评审前3年相关资料。 医院未制定年度工作计划,或工作计划制定医院年度工作计划～有发略和中长期发展规划的指导思想～有发挥中医中无具体措施～不得分,不能提供原始挥中医药特色优势和提高中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。 资料～扣1 分。 临床疗效的具体措施～并按年1. 制度 度定期评价。,12分, 2. 3年工作计划,要和规划统一、要包2 含中医特色优势、具体措施、有优化 中医药人员结构、加强中医药人才队 伍建设的具体措施～并落实、要有原 始材料, 2 1.2.2有发展中医重点专科、学科和加强中医查阅评审前3年相关资料。 无具体措施,每项扣1 分;无资金投入,药人才培养的具体措施和明确的资金投入。 每项扣1 分,措施未落实,每项扣1 分, 部分落实,酌情扣分(最少每项扣0.5 分)。 1.工作计划中要有发展中医重点专科、3 学科、中医药人次培养等材料,可以体 现在年度工作计划中,、要有资金投入 ,有证明、资金预算、决算、票据、账 簿等,。 1.2.3医院对影响中医药特色优势发挥和提高查阅评审前3年相关资料～并未定期开展调研分析或无针对性措施～中医临床疗效的关键问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 有系统的调研分析抽查2项具体措施的落实情不得分,措施未落实～每项扣1.5分～,至少每年一次,～并制订针对性措施。 况。 部分落实～酌情扣分,最少每项扣0.5 分,。 3 1.每年对影响中医特色优势和提高临床 疗效的关键问题有调研分析～有针对性 措施。 1.2.4医院对中医药特色指标,包括中医类别查阅评审前3年相关资料。 未定期进行考核、分析～不得分,分析执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药不具体～酌情扣分,最少扣1分,。 学人员比例、中药处方占处方总数的比例～中1.每年医院对中医药特色指标,包括中药饮片处方占处方总数的比例等,定期,至少医类别执业医师占执业医师总数比例、4 每年一次,进行考核、分析。 中药人员占药学人员比例、中药处方占 处方总数的比例～中药饮片处方占处方 总数的比例等,定期,至少每年一次, 进行考核、分析。 1.3医院管理体系中建立引导1.3.1医院制定发挥中医药特色优势和提高中查阅相关资料～并访谈有关人未制定发挥中医药特色优势和提高中医 发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。 员。 临床疗效的鼓励和考核制度～不得分,2 医临床疗效的考核和奖惩激励制度不完善,如制度不系统～分散在各 3 制度～科室综合考核目标中将种相关制度中,～扣1 分,已制定～未发挥中医药特色优势和提高中实施～扣 1 分。 医临床疗效作为重要指标。 1. 发挥中医药特色优势和提高中医临,13分, 床疗效的鼓励和考核制度并实施 2. 要求大家知晓。 ?1.3.2科室综合考核目标中有发挥中医药特科室综合考核目标中无中医药特色优势 色优势和提高中医临床疗效的相关指标。 和提高中医临床疗效指标～不得分,已 建立～未实施～扣3分。 6 1.目标考核中有发挥中医药特色优势和 提高中医临床疗效的相关指标 1.3.3医院实行绩效工资管理,将发挥中医药未实行绩效工资管理～或考核结果未体 特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果现在科室分配 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 中～不得分。 体现在科室分配方案中。 1.将发挥中医药特色优势和提高中医临5 床疗效情况的考核结果体现在科室分配 方案中,有考核结果、打分、分配比例、 要有财务原始记录, 1.4积极开展中医对口支援工?1.4.1将对口支援乡镇卫生院、村卫生室或查阅上年度相关资料。 未纳入院长目标责任制或未纳入医院年作～并制定鼓励措施。,17分, 社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标度工作计划～不得分,无确定的对口支 责任制与医院年度工作计划～并有相关鼓励措援单位～扣2分,无鼓励措施～扣2分。 施。 1. 对口支援制度、措施、计划,协议书、 影像资料、人员培训记录、签到等, 2(支援下级医院工作纳入院长目标责任4 制管理～有计划和具体实施方案。 3(有专门部门和人员负责下级医院支援 协调工作。 4(针对受援医院的需求～制订重点扶持 计划并组织实施～在一、二级专业中选 择2，3个重点～实施系统的技术指导、 4 人才培养及管理帮扶。 5参与支援下级医院服务纳入各级人员 晋升考评内容。 1.4.2医院有专门部门和专人负责对乡镇卫生查阅相关资料～访谈基层指导无专门部门或专人负责～扣1分,相关院、村卫生室或社区卫生服务机构中医药业务科负责人。 人员不熟悉基层指导工作～扣1分。 指导。 1. 成立对口支援机构 2(对政府指令的社区、农村人才培养任 务～有相关制度和具体措施予以保障。 3(有每年为社区、农村培养人才项目的 实施计划～并组织实施。 4(有“医师晋升主治或副主任医师职称2 前到农村累计服务一年”的明确规定。 5(到农村服务医师人数占符合晋升条件 人数比例?60%。 6(有完整的项目培养资料～包括学员名 单、授课课件、学时、考核和评价等。 7(到农村服务医师人数占符合晋升条件 人数比例?70%。 1.4.3开展中医适宜技术推广、人员交流等中查阅评审前3年相关资料～并未开展中医对口支援工作～不得分,未医对口支援工作。 访谈有关人员。 开展中医适宜技术推广工作～扣1.5 分, 未开展人员交流工作～扣1.5分～工作3 不到位～酌情扣分,最少每项扣1 分,。 1.开展中医适宜技术推广工作,学习班、 培训、讲座等资料, 1.4.4 按照国家中医药管理局要求建立中医药实地考查。 未建立视频平台～不得分,未按要求参视频平台～能参加中医药管理部门组织召开的加视频会议、交流、培训与会诊活动～8 视频会议、开展交流、培训与会诊等工作。 扣5分。 1.建立视频平台,有参加会议的证明,。 5 第二章 队伍建设,100 分, 评价指标 评价方法 评分细则 分值 2.1.严格执行国家中医药管理?2.1.1中医类别执业医师,含执业助理医师,占查阅本年度人事档案及相每低于标准1个百分点～扣 0.5 分。 局关于中医医院人员配备的相执业医师比例?60%。 关证明材料。 1.人员中医比例:和黑龙江中医药大学 关要求。,50 分, 佳木斯学员联合培训、制作培训证书、7 试卷、签到、影像材料等。制作医院人 员中医明细。 2.1.2中医类别执业医师,含执业助理医师,占执查阅评审前3年人事档案中医类别执业医师,含执业助理医师, 业医师比例,60%～临床科室,口腔科、麻醉科除及相关证明材料。 占执业医师比例,60%～但招聘非中医类4 外,不得招聘非中医类别执业医师。 别执业医师～不得分。 2.1.3中药专业技术人员占药学专业技术人员的比查阅本年度人事档案及相每低于标准1个百分点～扣 1 分。 5 例?60%。 关证明材料。 2.1.4护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培每低于标准1个百分点～扣 1 分。 5 训,培训时间?100学时,的比例?70%。 2.1.5每个临床科室中,口腔科、麻醉科除外,～每个临床科室不符合要求～扣 1 分。 中医类别执业医师占执业医师总人数比例?60%～7 同时应符合科室建设与管理指南的相关要求。 2.1.6院级领导中中医药专业技术人员的比例?每低于标准10个百分点～扣 1 分。 3 60%。 2.1.7医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科查阅上年度人事档案及相院长不符合要求～扣2分,其他每人不 研部门的主要负责人经过省级以上中医药政策、中关证明材料。 不符合要求～扣1分～部分符合～酌情 医药知识和管理知识的系统培训。院长应经过国家扣分,每人最少扣0.5分,。 6 中医药管理局中医药政策和管理知识的系统培训。 科主任经过中医药政策和管理知识的系统培训。 6 2.1.8医院医务、护理、科研、教育等主要职能部查阅上年度人事档案及相每低于标准 5 个百分点～扣 1 分。 门负责人,包括正、副职负责人,中～中医药专业关证明材料。 4 技术人员的比例?60%。 2.1.9临床科室负责人具有中医类别执业医师资格每低于标准 1 个百分点～扣 1 分。 或系统接受中医药专业培训两年以上的比例?5 60%。 2.1.10临床科室负责人,口腔科、麻醉科除外,临床科室负责人中应有具备中级中医专 中应有具备中级中医专业技术职务任职资格、从事业技术职务任职资格、从事相关专业工 相关专业工作6年以上的中医类别执业医师或经作6 年以上的中医类别执业医师或经过4 过西学中培训的临床类别执业医师。临床科室科主西学中培训的临床类别执业医师～不符 任应符合科室建设与管理指南的相关要求。 合要求～每个科室扣 1 分,科主任不符 合要求～每个科室扣 1 分。 2.2制定中医药人员队伍建设2.2.1制定中医药人员队伍建设规划或在医院中长查阅相关资料～并抽查1无人员队伍建设规划或医院中长期规划 规划和计划～并认真组织实施。期规划中有相关内容。 项措施的落实情况。 中无相关内容～不得分,措施未落实～ , 20分, 扣 3 分～部分落实～酌情扣分,最少每5 项扣1分,。 1.制定中医药人员队伍建设规划 2.2.2医院年度工作计划中有优化中医药人员结查阅上年度工作计划～并年度工作计划中无相关措施～不得分, 构、加强中医药人才队伍建设的具体措施～并落实。 抽查1项措施的落实情况。 措施未落实～扣 3 分～部分落实～酌情5 扣分,最少每项扣1 分,。 1.见医院工作计划 2.2.3医院有重点专科,学科,带头人及继承人选查阅相关资料～并访谈相无选拔与激励机制～不得分,未组织实 拔与激励机制～并组织实施。 关人员。 施～扣3 分。 1.医院有重点专科,学科,带头人及继5 承人选拔与激励制度～并组织实施。,确 定的人选要有资料、会议记录、符合该 制度,。 7 2.2.4开展师承教育～制定师承教育计划和具体措查阅评审前3年相关资料～未制定师承教育计划和具体措施～不得施。 并抽查1项具体措施的落分,措施未落实～扣 3 分～部分落实～5 实情况。 酌情扣分,最少每项扣 1 分,。 1.师承制度、有计划和措施,3年, 2.3认真开展医师定期考核工2.3.1根据《中医医院,含中西医结合医院、民族查阅相关资料。 未定期考核～不得分,业务水平测评不 作～积极开展中医药继续教育医医院,中医类别医师定期考核内容》要求,开展以中医内容为主～扣 4 分。 6 与培训。,30 分, 以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。 1.自2011年开始进行医师定期考核,内 容以中医为主、有试卷、方案,。 2.3.2开展中医住院医师规范化培训。 查阅评审前3年相关资料～未开展培训～不得分,未按计划和要求 并抽查2名医师的培训档培训～每人扣2 分。 案。 1. 中医师规范化培训,市里未开展、我4 院自行培训～有培训档案、讲义,。 2. 参加培训人员笔记 2.3.3开展中医药专业技术人员“三基”培训。 未开展培训～不得分,未按计划和要求 培训～每人扣 2 分。 5 1.三基培训,有培训档案讲义、笔记, 2.3.4中医药专业技术人员参加中医药继续教育并查阅上年度相关资料。 每低于标准 5 个百分点～扣1 分。 获得规定学分的比例达到100%。 1.继续教育学分达100%,学分手册、学4 分统计表、学分证,。 2.3.5开展非中医类别执业医师中医药基本知识与查阅相关资料～现场考核未开展培训～不得分,未考核～扣4 分,技能培训并考核。 临床科室非中医类别执业现场考核不符合要求～每人扣2 分～部 医师3人。 分符合～酌情扣分,每人最少扣 1 分,。 6 1. 非中医技术人员培训与考核。 2. 每年100学时～有笔记、考核试卷、 讲义 2.3.6建立中医药专业技术人员技术档案～考评记抽查2名中医药专业技术未建立个人技术考评档案或考评无中医5 录完整。 人员的个人技术考评档药内容～每人扣 2 分。 8 案。 1. 建立中医药人员技术档案。 2. 中医内容的考评记录 9 第三章 临床科室建设,170分, 评价指标 评价方法 评分细则 分值 3.1按照国家中医药管理局3.,.1临床科室?5个(内科、外科等)～医技科查阅相关资料～并实地考查。 每少1个科室～不得分。 有关规定～合理设臵临床科室?3个,药剂科、检验科、放射科,。 8 室～科室命名规范。,21 分, ?3.1.2医院和临床科室命名符合规定～不得有实地考查。 医院名称不规范～不得分,科室名称 神经科,中心,、神经内科,中心,、消化科,中不规范～每1科室扣 4 分。 心,、风湿免疫科,中心,、免疫科,中心,、1. 科室命名符合规范 10 泌尿科,中心,等名称。外科二级分科应命名为 外一、外二、外三……～不得出现其他命名。 3.1.3 医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。 不符合要求～不得分。 3 3.2.按照中医医院临床科室3.2.1门诊、病房、急诊的设臵、设施符合相关实地考查。 门诊、病房、急诊设臵与设施不符合建设与管理指南的相关要求要求。 要求～每个区域扣 2 分～部分符合～加强科室建设与管理。,27 酌情扣分,每个区域最少扣 0.5 分,。 5 分, 1.门急诊、病房符合要求～医院平面 图、分布图、设备清单。 3.2.2人员结构合理～科室主任、护士长、学术查阅本年度人事档案。 人员结构不合理～扣2分,不符合要 带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室求～每人扣 1 分。 4 建设与管理的需要。 1.科主任、护士长、学术带头人、继 承人符合要求,主要看人事档案, 3.2.3按照相关要求开展中医特色服务项目。 查阅相关资料～并实地考查。 开展中医特色服务项目的数量未达到 要求～每少1项～扣 0.5 分。 4 1.中医特色服务项目,挂牌悬挂、要 有项目介绍、功能、优点、价格等, 10 3.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊抽查本年度5份归档病历。 查房记录中无上级医师辨证分析与治 治工作。 疗法则、处方、用药要点讲解记录～ 每份病历扣1 分。 5 1.三级查房要有中医药诊治内容,本 年度5份归档病历, 3.2.5及时开展病例讨论～提高中医诊治急危重抽查5份讨论病例。 未开展病例讨论～不得分,病例讨论 症、疑难病的水平。 中无中医内容～每例扣 1 分。 5 1.开展病例讨论、危急危重、疑难病 讨论,5份讨论病例, 3.2.6三级医师的专科继续教育达到相关要求。 查阅相关资料～并现场访谈住未按要求开展继续教育,每人扣 1 院医师、主治医师、副主任以分。 4 上医师各1人。 1.三级医师专科继续教育材料。,措 施、方案、内容、考核, 3.3在国家中医药管理局印?3.3.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基查阅3个病种诊疗方案及其他无中医诊疗方案～不得分,每少1个发的诊疗方案基础上～制定础上～科室制定至少3个以上常见病及中医优势相关资料。 病种诊疗方案～扣 2 分,诊疗方案基并实施本科常见病及中医优病种中医诊疗方案～并体现医院本科室临床实际本要素,中西医病名、诊断、治疗、势病种中医诊疗方案。定期和特色～诊疗方案基本要素齐全。 难点分析、疗效评价等,不全～每少对方案实施情况进行分析、1个要素～每个病种～扣0.5分,未总结及评估～优化诊疗方案。在国家中医药管理局印发的诊疗方案 4 对中医优势病种的疗效及中基础上～制定本科室中医诊疗方案～医药特色进行年度分析、总每个病种扣1分,未体现本科临床实结和评估～并制定改进措施际和特色～每个病种扣 0.5 分。 , 21 分, 1.中医每科3种诊疗方案,必须是科 室前五位的疾病～包含中西医病名、 诊断、治疗、难点分析、疗效评价,。 3.3.2医师掌握本专科诊疗方案。 现场访谈3名中医类别执业医科室负责人未掌握本科优势病种诊疗 5 师,含科室负责人1名,～每方案～扣 2 分,其他医师未掌握～每 11 人访谈1个优势病种～共访谈人扣1 分～掌握不全面～酌情扣分 3个病种。 ,每人最少扣0.5分,。 1.医师掌握诊疗方案 3.3.3诊疗方案在临床中得到应用。 抽查3份运行或归档病历,原未执行本科诊疗方案～每份病历～扣 则上每个病种1份,。 2 分～部分执行～酌情扣分,每份病 历最少扣0.5分,。 4 1.诊疗方案在临床中应用,3份运行、 归档病历,。 3.3.4每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种查阅评审前3年相关资料。 未对中医优势病种的疗效与特色进行的中医疗效进行分析、总结及评估～优化诊疗方定期分析、总结和评估～每个病种扣案。 1 分～总结、分析、评估不到位～酌 情扣分,每个病种最少扣 0.5 分,, 未对诊疗方案进行优化～每个病种扣 4 1 分～优化不符合要求～酌情扣分,每 个病种最少扣0.5 分,。 1.诊疗方案中医疗效进行分析、总结 及评估～优化诊疗方案。,前三年, 3.3.5手术科室制定至少1个常见病种围手术期查阅相关资料～抽查5份手术未制定围手术期中医诊疗方案～不得中医诊疗方案～手术病例能正确配合使用中医药病历。 分,手术病例未正确配合使用中医药治疗。 治疗～每份病历扣 1 分 4 1.手术科室制定至少1个常见病种围 手术期中医诊疗方案～手术病例能正 确配合使用中医药治疗。,五份病例, 3.4实施国家中医药管理局3.4.1医院至少3个以上科室实施常见病及中医查阅3个科室的相关资料,每未制定中医临床路径实施方案～每个 制定的常见病及中医优势病优势病种中医临床路径～并制定实施方案。 个科室1个病种,。 科室扣 2 分。 4 种中医临床路径和中医诊疗1.每科制定至少1个中医临床路径方 方案。定期对临床路径实施案、总结、分析,查病历,。 12 情况进行统计分析～不断完3.4.2医师掌握本专科常见病及中医优势病种临现场访谈2名中医类别执业医未掌握本科常见病及中医优势病种临善和改进。, 13 分, 床路径。 师,抽查2个科室～每个科室床路径～每人扣 2.5 分～掌握不全面～ 5 1人,。 酌情扣分,每人最少扣1分,。 1.医生掌握临床路径,提问, 3.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。 抽查2个科室～每个科室抽查无临床路径表单～每份病历扣1分, 2份运行或归档病历。 未执行临床路径或诊疗方案～每份病 历扣1分。 4 1.临床路径得到应用,查病历 3.5严格执行《中医病历书写3.5.1入院记录四诊资料完整。 抽查近1年10份归档病历。 四诊资料不完整～每份病历扣0.5分。 5 基本规范》～中药处方格式及3.5.2首次病程记录体现理法方药一致性。 理法方药不一致～每份病历扣0.5分。 5 书写符合相关规定。,25分, 3.5.3病程记录体现理法方药一致性。 理法方药不一致～每份病历扣0.5分。 5 3.5.4中医方药记录格式及书写符合《中药处方中医方药记录格式及书写不符合要 格式及书写规范》要求。 求～每份病历扣0.5 分。 5 1.病历情况,入院记录四诊完整、首 程、病程记录体现理法方药一致,。 3.5.5中药处方格式及书写符合《中药处方格式抽查近1年20张门诊饮片处处方格式及书写不符合要求～每张处 及书写规范》要求。 方。 方扣0.3分。 5 1.处方书写符合规范,抽查近一年20 张门诊处方,。 3.6严格执行《中成药临床应3.6.1辨证使用中成药,含中药注射剂,。 抽查近1年10份归档病历。 使用中成药无记录、未辨证或辨证不用指导原则》。,12分, 正确～每份病历扣0.5分。 4 1.辩证使用中成药,抽查近1年10 份归档病历,。 3.6.2门诊用药合理配伍～符合联合用药原则。 抽查近1年20张中成药处方。 无病名诊断、证候诊断～用药不合理 ,不合理配伍～不符合联合用药原4 则,～每张处方扣0.2分。 13 1.门诊用药合理配伍～符合联合用药 原则、剂量、用法,抽查近1年20 张中成药处方,。 3.6.3门诊中成药使用剂量、用法正确。 剂量、用法错误～每张处方扣0.2分。 4 3.7中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能～对本科常见病、现场考核3名中医类别执业医科室负责人或学科带头人未掌握诊断多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。,9分, 师,科室负责人或学科带头或鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂～ 人、主治医师、住院医师各1每项扣3分,其他医师未掌握～每人 名,。 每项扣2分。 9 1.中医医生掌握相关理论、对本科常 见病、多发病掌握情况。,考核3名 医师～科主任、主治医师、医师各一 名,。 3.8按有关要求～合理配臵、应用中医诊疗设备。,10分, 查阅设备清单～并抽查3种设中医诊疗设备配臵未达8类～每少一 备使用情况,分属于3个科室～类～扣1分,未达20种～每少一种～ 每个科室抽1种,。 扣1分,设备未使用～每种扣2分。 10 1.建立设备清单,中医设备达8类、 设备必须使用, 3.9开展中医诊疗技术项目3.9.1开展中医医疗技术项目?40种。 查阅本年度中医医疗技术项每少1项～扣1分。 和中医综合治疗。, 19 分, 目清单。 1.中医医疗技术项目大于等于40种10 ,制作挂牌、要有项目介绍、功能、 优点、价格等,。 ?3.9.2采用非药物中医技术治疗人次占医院门查阅上年度医院针灸科、推拿每低于标准1个百分点～扣0.5分。 诊总人次的比例?10%。 科、康复科等以非药物中医技1.非药物治疗大于10%,报表、门诊5 术治疗为主的科室的门诊人日志,。 次。 14 3.9.3设立中医综合治疗室的科室数不低于开设实地考查～并抽查2个病区。 病区未设立中医综合治疗室～扣2分, 病房的临床科室总数的50%～门诊设立中医综合1.门诊未设立中医综合治疗区～扣2 治疗区。 分。 4 1.科室设立中医治疗室大于50%～门 诊设立中医治疗区。 3.10研制和使用一定数量的3.10.1常年应用的医疗机构中药制剂?5种。 查阅上年度医疗机构中药制无医疗机构中药制剂～不得分,制剂医疗机构中药制剂,门诊中剂入出库单和医疗机构制剂每少1种～扣1分,有制剂但未生产～4 药处方数、中药饮片处方数注册许可证。 每种扣0.5分,最多扣2分,。 占门诊处方总数及中药饮片?3.10.2门诊处方中～中药,饮片、中成药、医查阅上年度的统计资料～并抽每低于标准1个百分点～每个指标扣 处方数与门诊人次的比例达院制剂,处方比例?60%,中药饮片处方占门诊查核实。 1分。 到规定要求。, 13 分, 处方总数的比例?30%。 1.门诊处方中～中药,饮片、中成药、7 医院制剂,处方比例?60%,中药饮片 处方占门诊处方总数的比例?30%。 ,查上年度统计资料、抽查处方,。 3.10.3中药饮片处方数占门诊人次的比例?每低于标准1个百分点～扣0.5分。 50%。 1.中药饮片处方数占门诊人次的比例2 ?50%。,查上年度统计资料、抽查处 方, 第四章 重点专科建设(100分) 评价指标 评价方法 评分细则 分值 4.1地市以上中医重点专科4.1.1地市以上中医重点专科,专病,?2个。 查阅相关资料～实地考查。 不达标～不得分。 ,专病,达到一定数量～专科1.确定重点专科,现有糖尿病、中风科～4 床位、设备、人员、技术及业要文件。每科不少于20张床,。 15 务达到规定要求。,33分, 4.1.2专科床位数,不含加床,?20张。 专科床位数,20张～每低10%～扣1分。 4 4.1.3按照《中医医院医疗设备配臵标准》要求未按照《中医医院医疗设备配臵标准》配备中医诊疗设备～诊疗设备满足临床工作需要。 配备中医诊疗设备～不得分,诊疗设备 不能满足临床工作需要～扣3分。 5 1.按照《中医医院医疗设备配臵标准》 要求配备中医诊疗设备～诊疗设备满足 临床工作需要。,附设备表, 4.1.4中医类别执业医师占执业医师的比例?查阅相关资料。 中医类别执业医师占执业医师的比例～70%,专科学术带头人在学术团体任职。 每低于标准5个百分点～扣1分,学术 带头人不符合要求～扣1分。 4 1.中医人员达70%～带头人在学术团体 任职,文件, 4.1.5专科诊断水平和中医疗效水平较高～中医查阅10份病房运行病历或10辨证论治不准确～每份扣2分。 辨证论治准确率达到100%。 份门诊病历。 1.中医辩证率达100%～,查10份运行病6 历或门诊病历,。 4.1.6中医治疗率?60%～优势病种中医治疗率?查阅上年度统计资料。 中医治疗率,60%～扣2分,优势病种中70%。 医治疗率,70%～每个病种扣1分。 6 1.中医治疗率60%～优势病种达70%。,查 上年度统计资料,。 4.1.7专科服务量在相应级别中医同专业科室中查阅评审前3年统计资料。 门诊量未逐年增加～扣2分,出院人数领先～门诊量、出院人数逐年增加。 未逐年增加～扣2分。 1.专科服务量在相应级别中医同专业科4 室中领先～门诊量、出院人数逐年增加。 ,查三年度统计资料, 4.2制定并实施专科建设发4.2.1按照要求制定专科建设发展规划。 查阅相关资料。 未制定专科建设发展规划～不得分～专4 展规划、工作计划和发挥中医科建设发展规划内容不完整～酌情扣分 16 药特色优势及提高中医临床,最少扣0.5分,。 疗效的具体措施。确定的优势1.制定专科发展规划。 病种应具有明显的中医药特4.2.2制定年度重点专科工作计划～内容应包括查阅评审前3年相关资料。 未制定年度工作计划～每少一年扣1分～色优势。,17分, 实施中医诊疗方案、中医药人才培养等。 工作计划内容不完整或与发展规划不相 符～酌情扣分,最少扣0.5分,。 4 1.制定年度重点专科工作计划。,前三 年, 4.2.3制定本专科发挥中医药特色优势和提高中查阅评审前3年相关资料～并未制定具体措施～不得分,措施未落实～ 医临床疗效的具体措施,可体现在年度工作计划抽查2项措施的落实情况。 每项扣1分～部分落实～酌情扣分,最 中,。 少扣0.5分,。 1.制定本专科发挥中医药特色优势和提4 高中医临床疗效的具体措施,可体现在 年度工作计划中,。,抽查2项落实情 况, 4.2.4确定的优势病种应具有明显的中医药特色查阅相关资料。 未确定优势病种～不得分,确定的优势 优势～中医临床疗效突出～居本专科收治病种前病种达不到收治病种前列～每个病种扣 列。 1分,确定的病种中医药特色优势不明 显～疗效不突出～酌情扣分,每个病种5 最少扣0.5分～最多扣1分,。 1. 确定的优势病种应具有明显的中医 药特色优势～中医临床疗效突出～居本 专科收治病种前列。 4.3(在国家中医药管理局印?4.3.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基查阅3个病种诊疗方案及其它未制定中医诊疗方案～不得分,低于3发的诊疗方案基础上制定并础上～科室制定本专科优势病种和常见病种中医相关资料。 个病种诊疗方案～每少一个病种～扣3实施本专科优势病种和常见诊疗方案～并体现医院本科室临床实际～突出中分,中医诊疗方案未反映本专科特色～8 病种的中医诊疗方案～定期对医药诊疗方法的综合运用～诊疗方案基本要素齐每个病种扣2分～反映不充分～酌情扣中医治疗方法的临床疗效进全。 分,每个病种最少扣0.5分,,诊疗方 17 行评价。,28分, 案基本要素,中西医病名、诊断、中医 药综合治疗方法、难点分析、疗效评价 等,不全～每少1个要素～每个病种扣 0.5分。 1.每科3种诊疗方案,必须是科室前五 位的疾病～包含中西医病名、诊断、治 疗、难点分析、疗效评价,。 4.3.2医师掌握本科诊疗方案。 现场访谈3名中医类别执业医科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方 师,含科室负责人1名,～每案～扣3分,其他医师未掌握～每人扣6 人访谈1个优势病种～共访谈2分,掌握不全面～每人扣1分。 3个病种。 1.医师掌握本科诊疗方案。,提问, ?4.3.3诊疗方案在临床中得到应用。 抽查3份运行病历,原则上每未执行诊疗方案～每份病历扣2分～部 个病种1份,。 分执行～每份病历扣1分。 6 1.诊疗方案在临床中得到应用。,抽查3 份运行病历,。 4.3.4定期,每年至少一次,对优势病种诊疗方查阅评审前3年相关资料。 未对诊疗方案实施情况和中医临床疗效 案的实施情况和中医临床疗效进行分析、总结和进行评价～每个病种扣2分,未定期评 评价～中医疗效评价客观、科学。 价～每个病种扣1分,分析、总结、评 价不到位～每个病种扣0.5分,中医疗 效评价不客观～每个病种扣0.5分。 8 1.定期,每年至少一次,对优势病种诊 疗方案的实施情况和中医临床疗效进行 分析、总结和评价～中医疗效评价客观、 科学。,三年, 4.4开展本专科临床经验整4.4.1有本专科学术经验继承工作计划和措施～查阅评审前3年相关资料～并未开展名老中医学术经验继承工作～不 理与应用～加强名老中医学术有明确的名老中医学术继承人。 现场考核学术继承人。 得分,无工作计划和措施～扣2分,学4 经验继承工作～培养专科学术术继承人不明确～扣2分。 18 继承人。,12分, 1. 制定《学术继承工作计划及实施措 施》《名老中医学术继承人个人资 料》《名老中医学术经验资料》《名 老中医学术思想及临床实践资料》 2. 本专业领域中医诊疗技术文献挖掘 整理应用资料 4.4.2专科学术继承人掌握名老中医学术经验。 学术继承人未掌握本专科名老中医学术 经验～扣2分～掌握不全面～扣1分,4 未能提供原始跟师记录、论文等相关学 术继承工作材料～扣2分。 4.4.3名老中医的学术思想及实践经验在专科临查阅相关资料～检查代表性2不能提供应用本专业有代表性的名老中 床中得到应用。 份病历。 医的学术思想及实践经验应用证据者～4 扣2分,未在病历中体现～每份扣1分。 4.5开展专科诊疗技术及特4.5.1至少有3项专科技术及特色疗法操作规范～查阅相关资料～现场访谈与考专科技术及特色疗法每少一项～扣2分,色疗法～研制和使用专科中药并在临床应用。 核2名医师。 操作规范不具体～每项扣1分,未在临制剂。,10分, 床应用～每项扣1分。 4 1.制定《专科技术及特色疗法操作规 范》、2名医师掌握、中药制剂至少2种～ 制定《XX科中药制剂研究计划》 4.5.2医师熟练掌握本专科技术及特色疗法。 考核不合格～每人扣2分。 4 4.5.3制定专科中药制剂研究计划并实施。 无计划～不得分,未实施～扣1分。 2 19 第五章 中药药事管理(80分) 评价指标 评价方法 评分细则 分值 5.1医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导～合理遴选医查阅评审前3年相关资料。 未对临床使用中药进行监督、评价和指疗机构内使用的中药。,2分, 导～不得分,每年少于2次～扣1分。 1.建立《克山县中医医院药事管理委员 会》,下文件,～建立《克山县中医医2 院药事管理委员会职责》～建立《克山 县中医医院药事管理委员会会议 纪要 理事会会议纪要下载会议纪要范文文档下载理事会会议纪要下载锡安长老会纪要pdf读史方舆纪要pdf 》～ 建立《克山县中医医院临床中药使用监 督、评价管理办法》 5.2中药房设臵达到《医5.2.1设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药实地考查。 每少1个部门,组,～扣0.5分。 院中药房基本标准》。 库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。 1.设立中药饮片库房～建立中药饮片库,26分, 房工作制度。 2.设立中药饮片调剂室～建立中药饮片3 调剂室工作制度。 3.设立中成药库房～建立中成药库房工 作制度。 4.设立中成药调剂室～建立中成药调剂 20 室工作制度。 5.设立中药周转库～建立中药周转库工 作制度。 6.设立中药煎剂室～建立中药煎剂室工 作制度。 5.2.2中药房应当远离各种污染源～中药饮片调剂中药房距各种污染源较近～扣1分,缺室、中成药调剂室、中药煎药室应配备有效的通风、少有效的通风、除尘、防积水、消防设除尘、防积水以及消防等设施。 施～每少一种扣0.5分。 3 1.中药饮片调剂室、中成药调剂室、中 药煎药室建立通风扇、吸尘设备、地漏 和垫层、灭火器等设施。 5.2.3中药饮片调剂室面积?80平方米,中成药调剂中药饮片调剂室面积低于80平方米～扣室面积?40平方米。中成药调剂室、中药饮片调剂2分,中成药调剂室面积低于40平方室面积应当与医院的规模和业务需求相适应。 米～扣2分,中成药、中药饮片调剂室 面积与医院的规模和业务需求不相适5 应～每项扣1分。 1. 中药饮片调剂室大于80平～中成药 调剂室大于40平。 5.2.4中药房的设备,器具,应当与医院的规模和业设备,器具,与医院的规模和业务需求务需求相适应。 不相适应～酌情扣分。 3 1. 中药房设备合格 5.2.5中药房人员配备与医院的规模和业务相适应。 查阅本年度人事档案及相关中药房人员配备与医院的规模和业务不3 证明材料～并实地考查。 相适应～酌情扣分。 5.2.6中药房负责人中～应当有主管中药师以上专业查阅本年度人事档案及相关不符合要求～不得分。 2 技术职务任职资格的人员。 证明资料。 5.2.7中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上查阅本年度人事档案及相关不符合要求～每人扣1分。 5 专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员证明资料。 21 或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。中药饮片调5.2.5-5.2.7中药房人员人事、技术档剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任案、人员学历、资质 职资格(小包装饮片的复核人员应具有中药师以上专 业技术职务任职资格)。煎药室负责人应具有中药师 以上专业技术职务任职资格～煎药人员应为中药学专 业人员或经培训取得相应资格的人员。 5.2.8制定以中药内容为主的在职教育培训制度和查阅审查前2年相关资料。 无培训制度和培训计划～不得分,有培培训计划～并组织实施。 训计划～未实施～扣1分。 1.药械科要建立以中药为主要内容的培2 训制度、培训计划、培训 教案 中职数学基础模块教案 下载北师大版¥1.2次方程的根与系数的关系的教案关于坚持的教案初中数学教案下载电子教案下载 、培训照 片、培训登记、培训签到、考核试卷、 考核登记。 5.3严格执行《医院中药?5.3.1建立中药饮片采购制度～采购程序符合相关查阅相关资料,如中药饮片采无中药采购制度或供应商资质不符合要 饮片管理规范》。,19分, 规定～供应商资质齐全并对其定期评估。 购制度、采购计划、供应商资求或有伪、劣药品及明令禁止购销的产 质档案、评估记录等,。 品～不得分,采购制度不完善～扣1.5 分,评估记录不完整～扣1.5分。 5 1.建立《克山县中医医院中药饮片采购 制度》～建立中药饮片供应商资质档案、 中药入库清单、评估记录。,包括前3 年, 5.3.2中药饮片验收 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 健全并落实到位～记录查阅中药饮片验收管理制度无制度或无记录～不得分,制度不完善～完整。 及上年度进货质量验收记录扣2分,记录不完整～扣2分。 4 或入库清单。 1.建立《中药饮片验收制度》～建立验收 记录。 5.3.3中药饮片储存管理规范～有保证质量的管理制查阅相关资料～并实地考查。 中药饮片有变质、霉变、生虫、串药等度和设施条件～做到定期养护。 现象或无储存管理规范、制度～不得分,3 设施条件不完善～扣1分,养护记录不 22 完整～扣1分。 1.建立《中药饮片储存管理制度》～配备 必需的设施设备。 5.3.4毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管查阅相关资料～实地考查～并未按规定实行双人双锁管理～扣1分, 理符合国家的相关法律法规。 抽查10张毒性中药饮片、按账物不符～扣1分,含毒性中药饮片、 麻醉药品管理的中药饮片处按麻醉药品管理的中药饮片处方调剂不2 方。 符合规定～每张扣0.2分。 1.建立毒性饮片管理制度和登记 5.3.5建立中药饮片处方调剂制度和操作规范～严格查阅相关资料～实地考查～并无饮片调剂制度和操作规范～不得分, 处方的审核和调剂复核～调剂复核率100%～每剂重抽查1日中药饮片处方和调剂未按规定审核或无复核签字～每张处方 量误差应在?5%以内。 后的中药饮片处方20剂。 扣0.5分,最多扣2分,,重量误差不符 合要求～每剂扣0.5分,最多扣2分,。 5 1.建立《处方饮片调剂制度和操作规 范》～按照规定进行审核和复核签字。 ,查阅处方, 5.4按要求积极使用小包装中药饮片。,3分, 查阅相关资料～实地考查。 小包装中药饮片少于300种～不得分,3 临床未使用～扣2分。 5.5严格执行《医疗机构5.5.1有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制无工作制度和相关设备的标准化操作程 中药煎药室管理规范》。 度和相关设备的标准化操作程序～严格煎药的质量控序或未开展质量控制、监测工作～不得 ,17分, 制、监测工作。 分,质量控制、监测工作不到位～酌情 扣分,最少扣1分～最多扣3分,。 5 1.建立《煎药室工作制度》～建立相关设 备的《标准化操作规程》～建立煎药室《质 量控制和检测工作制度及记录》。 5.5.2煎药室布局合理～配备完善的煎药设备设施和布局不合理～扣1分,流程不合理～扣 辅助用具～流程合理。 0.5分,设施设备和辅助用具配备不完3 善～扣0.5分。 23 1.完善煎药室布局～建立流程 5.5.3煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、容器使未定期消毒、无清洁规程或无每日清洁 用前应确保清洁～有清洁规程和每日清洁记录。 记录～不得分,消毒记录和每日清洁记3 录不完整～每项扣1 分。 5.5.4煎药室面积与本单位的业务规模,煎药工作煎药室面积与本单位的业务规模,煎药2 量,相适应。 工作量,不相适应～酌情扣分。 5.5.5煎药操作记录完整～操作方法符合要求。待煎无操作记录～不得分,记录不完整～扣1 药物先行浸泡时间不少于30分钟～每剂药一般煎煮分,煎药操作方法不符合要求～每处扣 2次～煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确1 分。 4 定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的～按照要求或1.建立煎药室操作记录。 医嘱操作。 5.6严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。,3分, 现场抽查10种中药饮片的调中药饮片调剂给付不符合规定～每种扣 剂给付,查阅相关资料～现场0.5分。 3 访谈医师和药房人员,。 1. 建立中药饮片调剂给付制度 2. 现场提问 5.7临床药师参与中药药5.7.1医院配备有负责临床药学工作的药师～提供中查阅相关资料～并实地考查。 无负责临床药学工作的药师～扣2分, 物治疗～促进安全与合理药咨询服务～促进中药合理使用。 无中药咨询窗口或工作台～扣1分, 用药。,10分, 无咨询记录～扣1分。 2 1.成立专职临床药师～建立中药咨询窗 口～建立咨询记录。 5.7.2建立中药安全性监测管理制度和中药不良反查阅相关资料并抽查3份病无制度或无中药不良反应报告记录～不 应事件报告制度～按规定报告中药不良反应。 历。 得分,未按照规定上报不良反应～每例 扣1分。 3 1.建立《中药安全性监测管理制度》和 《中药不良反应事件报告制度》～建立 24 《中药不良反应报告记录》 5.7.3定期开展中药处方评价工作～规范处方,用药查看评审前3年相关资料。 未开展评价工作～不得分,评价内容不医嘱,开具、审核、调配、核发、用药指导等行为。 完善～扣2分,评价结果未公布～扣1 分。 3 1.建立《中药处方评价制度》和《中药 处方评价记录》～定期发布。,前3年, 5.7.4对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与查看评审前3年相关资料。 未开展宣传与教育～不得分。 1.建立《中药及中药合理应用知识宣传教育。 2 手册》 25 第六章 中医护理, 60 分, 评价指标 评价方法 评分细则 分值 6.1参照《中医医院中医护理工6.1.1制定落实《指南》的计划与具体措施,可查阅相关资料并抽查1项措施无相关计划和措施～不得分,措施未落3 作指南,试行,》开展中医护理体现在医院年度工作计划中,。 的落实情况。 实～每项扣1分。 工作。,22分, 6.1.2明确护理管理部门的中医护理管理职能查阅相关资料。 护理管理部门的职能不明确～扣1分, 和管理人员职责。 主管院长、护理部主任、护士长的职责2 不明确～每人扣0.5 分。 6.1.3病房护理人员总数与病区实际开放床位实地考查～并抽查近3个月护病房护理人员总数与病区实际开放床位 3 数的比例达到0.4:1的要求。 理人员排班表。 数的比例不符合要求～不得分。 6.1.4制定护理人员中医药知识与技能的培训查阅培训计划及中级、初级护无计划或计划中未体现中医药内容～不 计划～体现不同层次人员的培训内容与学时要士技术档案各2份。 得分,计划未落实或原始资料记录不全 求～定期考核～措施到位。 面～每份技术档案扣0.5分,培训内容4 与学时不符合要求～每份技术档案扣0.5 分。 ?6.1.5积极开展中医护理技术操作～科室开展抽查2个科室～查阅相关资料医院未开展中医护理技术操作～不得分, 中医护理技术项目不少于2项。 并实地考查。 科室开展中医护理技术项目少于2项～4 每科扣1 分。 6.1.6开展中医特色护理质量评价工作。 查阅上年度相关资料。 未开展中医特色护理质量评价工作～不 3 得分,记录不完整～扣1分。 26 6.1.7建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门查阅相关资料。 无会议记录～不得分,协调机制落实不 支持开展中医护理工作的协调机制～并定期,至到位～扣1分。 3 少每年1次,召开会议。 6.2执行《中医护理常规 技术6.2.1制定中医护理常规并组织实施。 现场抽查2个病区的相关资中医护理常规少于2个～每个病区扣36 操作规程》～积极开展辨证施护。料。 分,未组织实施～每个病种扣1分。 ,17分, 6.2.2积极开展专科中医特色护理～包括为患者抽查1个病区～查阅相关资料未开展专科中医特色护理～不得分,未 提供具有中医药特色的康复和健康指导。 并实地考查～每个病区访谈1提供具有中医药特色的康复和健康指7 名患者。 导～扣3分。 6.2.3在入院评估等资料中～体现辨证施护内抽查2份相关记录～并实地考未体现辨证施护内容～每份记录扣2 分。 4 容。 查。 6.3护士掌握本科常见病的中医6.3.1护士掌握本科常见病的中医护理常规。 现场考核2名护士,含1名护护士长未掌握本科常见病的中医护理常护理常规和中医护理技术操作～士长,。 规～扣3.5分～护士未掌握～扣2.5分,6 能够提供具有中医药特色的康掌握不全面～酌情扣分,每人最少扣0.5复和健康指导。,2,分, 分～最多扣2分,。 6.3.2护士掌握中医护理技术操作。 按照护理操作百分制打分表进行打分～ 每项操作得分?85但<90分～每人扣19 分,?80但<85分～每人扣3 分,<80 分～每人扣5分。 6.3.3护士能提供具有中医药特色的康复和健现场考核2名护士。 护士不能提供具有中医药特色的康复和 康指导。 健康指导～不得分,内容不完整～酌情6 扣分,每人最少扣 0.5分～最多扣2分。, 27 第七章 文化建设,55 分, 评价指标 评价方法 评分细则 分值 7.1医院重视中医药文化建设。7.1.1贯彻执行《关于加强中医医院中医药文化查阅相关资料。 无相关会议记录～不得分。 ,6分, 建设的指导意见》及《中医医院中医药文化建3 设指南》等相关文件要求。 7.1.2制定医院中医药文化建设方案并组织实查阅相关资料～并抽查2项措未制定实施方案～不得分,措施未落实～3 施。 施的落实情况。 每项扣1.5分。 7.2医院价值观念体系体现中医7.2.1医院宗旨充分体现中医药文化的价值观查阅相关资料～并实地考查。 无医院宗旨或未体现～不得分,正在征药文化。,10分, 念。 集或制定过程中～扣1.5分,体现不充3 分～扣1分。 7.2.2医院发展战略体现发展中医药事业、提供无发展战略或未体现～不得分,正在征 中医药服务的总体定位。 集或制定过程中～扣1.5分,体现不充3 分,扣1分。 7.2.3院训体现中医医院的宗旨。 无院训或未体现～不得分,正在征集或 制定过程中～扣2分,体现不充分,扣1.5 4 分。 7.3建立并不断完善行为规范体7.3.1医师诊疗行为规范～体现中医理念和思现场考核3名中医类别执业诊疗行为不规范～每人扣2分,诊疗行系～形成富含中医药文化特色的维。 医师。 为未体现中医药理论和技术方法的运6 服务文化和管理文化。,16分, 用～每人扣1.5分。 7.3.2医院员工言语仪表规范。 现场考核3名员工,窗口服务医院员工言语仪表不规范～每人扣1分。 人员、医技人员～门诊服务台3 人员各1名,。 7.3.3具有体现中医药文化的特定礼仪。 查阅相关资料。 无特定礼仪～不得分。 3 28 7.3.4制定体现中医医院特点的规章制度和《员查阅相关资料。 未制定相关规章制度和《员工手册》～不 工手册》～并开展培训。 得分,未体现中医医院特点～扣3分,4 未开展培训～扣2分。 7.4参照中医医院环境形象建设7.4.1庭院建设体现中医药文化。 实地考查。 庭院建设未体现中医药文化～不得分～3 范例～开展中医医院环境形象体体现不充分～扣2分。 系建设。,23分, ?7.4.2门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中门诊走廊、候诊区和住院部走廊未宣传 医药知识～使用中医病名和中医术语～并与所中医药知识～每个区域扣5分,未使用 在科室的中医药特色相结合～中药候药区宣传中医病名或中医术语～每个区域扣3分,20 中医药相关知识。 未与科室特色相结合～每科扣2分,中 药侯药区未宣传中医药相关知识～扣5 分,宣传不充分～扣3分。 29 第八章 “治未病”服务,40分, 评价指标 评价方法 评分细则 分值 8.1为发展“治未病”服务提8.1.1医院的中长期发展规划和年度工作计划中查阅相关资料。 医院的中长期发展规划和年度工作计划供支撑。,6分, 有发展“治未病”服务的内容～有明确的发展目中无发展“治未病”服务的内容～不得3 标。 分,发展目标不明确～扣1.5分。 1.见医院发展规划和年度工作计划 8.1.2医院制定发展“治未病”服务的工作计划～查阅相关资料～并抽查2项措医院未制定开展“治未病”服务的工作 明确具体措施～并组织实施。 施的落实情况。 计划～不得分,具体措施未落实～每项 扣1分,部分落实～每项扣0.5分。 3 1.制定发展中医治未病工作计划、有措 施及实施。 8.2按照要求～合理设臵和建8.2.1具有提供“治未病”服务的平台～具备健查阅相关资料～实地考查。 无“治未病”服务提供平台～功能不满设“治未病”服务平台。,17康状态辨识、风险评估、健康咨询与指导、健康足～不得分。 分, 干预等功能。 1.有健康状态信息采集与管理区域、健4 康状态辨识及其风险评估区域、健康咨 询与指导区域、健康干预区域、辅助区 域。 8.2.2人员配备满足“治未病”服务功能的需要～查阅本年度人事档案及相关医护人员配备不足4人～或中医类别人 专职医护人员不少于4人～中医类别人员?70%～证明材料。 员,70%～或无高年资主治医师以上专业 其中应当有一名高年资主治医师以上专业技术技术职务任职资格的医师～酌情扣分。 5 职务任职资格的中医类别执业医师。 1. 配备4名人员,中医3人,、至少一 名高年资主治医师。 2. 人员档案 8.2.3设备配臵满足“治未病”服务需要。 查阅科室设备清单～并实地考设备配臵不能满足“治未病”服务需要～ 查。 酌情扣分。 4 1.设备:健康状态信息管理设备:计算 30 机、打印机、电话、专用文件柜。健康 状态辨识及其风险评估设备。中医健康 评估设备～中医体质辨识评估系统～常 规的理化、影像等辅助检查设备,可整 合本单位的其他相关资源,。健康咨询 与指导设备。健康宣教宣传栏～影像等 演示设备。 选择配臵:多媒体教学设 备及信息网络系统等设备。健康干预设 备。各类针灸、拔罐、刮痧板等器具～ 中医治疗设备等。 8.2.4建立有关工作制度、服务规范和技术操作查阅相关资料。 检查无工作制度～扣1分,无服务规范～规范。 扣1分,无技术操作规范～扣2分,工 作制度、服务规范不全～每项扣0.5分,4 技术操作规范不全～扣1分。 1.建立工作制度、服务规范、技术规范。 8.3按照要求规范提供“治未8.3.1提供规范化“治未病”服务～服务流程合查阅相关材料～并实地考查。 未提供服务～不得分,流程不合理～扣1 病”服务。,10分, 理。 分,不能提供原始材料～扣1分。 2 1.布局合理～流程合理,选择在哪,, 8.3.2建立健康管理数据库。 未建立数据库～不得分,不能提供原始 材料～扣2分。 3 1.建立健康数据库,可以是电子版,。 8.3.3开展中医体检和评估。 查阅相关材料～并实地考查。 未开展中医体检和评估～不得分,中医 体检和评估不到位～扣1分。 2 1.开展中医体检和评估,有表格、记录,。 8.3.4提供“治未病”干预服务,包括中医健康未提供中医干预服务～不得分,服务不教育和指导～中医技术方法干预等,。 到位～扣2分。 3 1.提供中医干预服务,中医健康教育、 31 中医技术, 8.4积极应用“治未病”服务8.4.1积极应用“治未病”服务技术,如膏方、查阅相关资料～并实地考查。 未开展～不得分,,5项～每少1项～扣 技术～技术应用符合相关规针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、药浴、1分。 4 范。,7分, 熏蒸、药膳、刮痧等,?5项。 1.保健技术不少于5项。 8.4.2技术应用符合相关规范。 技术应用不规范～每项扣1分。 3 1.技术符合规范。 32 第二部分 综合服务功能,350分, 第一章 基本要求和医院服务,40分, 一、医院设臵、功能和任务,7分, 评审指标 评审方法 评审细则 分值 1.1.1坚持公立医院公益性～查阅相关资料。 未体现公益性,不得分。 1.1.1.1医院管理和服务坚持“以病人为 把维护人民群众健康权益放 中心”～服务宗旨、管理理念和管理措施体1(医院文化建设和服务宗旨、院训、在第一位。,4分, 现医院公益性～把维护人民群众健康权益发展规划体现坚持公立医院公益 放在第一位。 性～把维护人民群众健康权益放在 第一位。 2 2(有深化改革～坚持“以病人为中 心”～优化质量、优化服务、降低成 本、控制费用的措施。 3(有保障基本医疗服务的相关制度 与规范。 33 1.1.1.2参加并完成各级卫生、中医药管未参加并完成各级卫生、中医药管理理部门指定的社会公益项目。 部门指定的各类扶贫、防病、促进基 层医疗卫生事业项目或未开展、举办 多种形式社会公益性活动,如义诊、 健康咨询、募捐等,等～不得分。 1(参加并完成各级卫生行政部门指 定的社会公益项目～有评审前三年 完成项目数量、参加的医务人员总 人次、资金支持等资料。 ,1,各类扶贫、防病、促进基层医2 疗卫生事业项目。 ,2,完成边远地区医疗服务援助项 目。 ,3,开展或举办多种形式社会公益 性活动,如义诊、健康咨询、募捐 等,。 ,4,其他项目。 2(评审前三年所参与或开展的各类 社会公益活动受到政府、媒体、社 会好评或获得嘉奖。 ?1.1.2.医院的功能、任务和定位明确～保持适度规模～医院床位数、科查阅相关资料。 不符合要求～不得分。 室设臵、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合二级中医医院基本标1(医院符合卫生行政部门规定二级 准。,3分, 医院设臵标准～获得批准等级至少 3 正式执业三年以上。 2.标准 一、床位: 住院床位总数80至299张。 34 二、科室设臵: ,一, 临床科室:至少设中医内科、外科等五个以上中医一级临床科室, ,二, 医技科室:至少设有药剂科、检验科、放射科等医技科室。 三、人员: ,一, 每床至少配有0.88名卫生技术人员, ,二, 中医药人员占医药人员总数的比例不低于60%, ,三, 至少有4名具有主治医师以上职称的中医师、1名中药师和相应的药剂、检验、放射等技术人员。各临床科室至少有1名中医师, ,四, 每床至少配备0.3名护士。 四、 房屋: 每床建筑面积不少于35平方米。 五、 设备: ,一,基本设备: 心电图机 自动洗胃机 给氧装臵 呼吸机 麻醉机 电针仪 手术器械 手术床 酸度计 分析天平 钾钠分析仪 培养箱 电冰箱 干燥箱 分光光度计 X光机 35 纤维胃镜 结肠镜 妇科检查台 蒸馏水器 高压灭菌设备 中药煎药设备 电动吸引器 显微镜 心脏除颤器 离心机 各类针具 B超 无影灯 骨科牵引床 尿分析仪 紫外线杀菌灯 洗衣机 ,二,病房每床单元设备: 床 1张 被子 1.2条 被套 1.2条 枕头 2条 床头 2个 床头柜 1个 床垫 1.1条 床单 2条 枕套 4个 病员服 2套 1(临床科室主任具有正高职称?%。 2(护士中具有大专及以上学历者?%。 3(平均住院日?天。 4(保持适宜的床位使用率?%。 5(开放床位明显大于执业登记床位时～有增加床位的申请记录。 36 二、医院服务,17分, 分值 评审指标 评审方法 评审细则 1.2.1医院有改善诊疗环1.2.1.1改善诊疗环境～就诊、住院的环境查阅相关资料～并实地考诊疗环境不符合要求～每项扣0.3境～提高工作绩效～优化医清洁、舒适、安全～有患者饮水、休息、查。 分,无保护患者隐私的管理措施～扣疗服务系统与流程～缩短平如厕和方便残疾人的无障碍设施。急诊与0.5分。 2 均住院日、缩短患者诊疗等门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有1.环境、设施合理 候时间具体措施～支持医务明显、易懂的标识。有保护患者的隐私设 人员从事晚间门诊和节假日施和管理措施。 门诊。,9分, 1.2.1.2支持医务人员从事晚间门诊和节查阅相关资料～并实地考无支持医务人员从事晚间门诊和节 假日门诊～完善患者入院、出院、转科服查。 假日门诊的措施,扣1分;无患者入 务管理工作制度和标准. 院、出院、转科服务管理工作制度和 标准,每项扣0.5分 。 1(对医疗服务流程中存在的问题有2 系统调研。 2(对影响医院平均住院日的瓶颈问 题有系统调研。 3(有根据调研结果采取缩短患者诊 疗等候时间和住院天数的措施。 1.2.1.3开展双向转诊,有完善的工作制度 未制定双向转诊制度、工作流程～不 和流程。 得分,执行不力～酌情扣分,最少扣 0.5分,。 2 1. 制定制度和流程 2. 转诊记录 1.2.1.4医院挂号、缴费、取药、候诊秩序实地考查。 秩序混乱,每处扣0.5分。 良好。 1(门诊等候时间缩短～无排长队现 象。 2 2(医技普通检查当天完成～检验当 天出具报告～特殊检查缩短预约时 间。 1.2.1.5评审前3年～医院平均住院日呈下查阅相关资料。 未呈下降趋势～扣1分。 1 37 降趋势。 1.医院从系统管理、流程再造等方面 通过多部门协作～落实整改措施～优 化服务流程～提高工作效率～缩短患 者诊疗等候时间和住院时间。 2.近三年住院天数有降低趋势。,统 计资料, 1.2.2急诊绿色通道管理规1.2.2.1加强急诊工作～落实首诊负责制～查阅相关资料～并实地考首诊负责制未落实～或急危重症患者 范～急危重症患者得到及时及时救治急危重症患者。 查。 未得到及时救治～不得分, 1 救治。 1.首诊负责制、危重患者记录。 ,3分, 1.2.2.2建立住院和手术的急危重症的“绿未建立“绿色通道”,扣0.5分;未色通道”～建立重点病种的急诊服务流程与建立重点病种服务流程与规范,扣规范、急危重症优先诊治的相关规定。 0.5分;无急危重症优先诊治的相关 规定,扣0.5分 (制定绿色通道制度、流程。(文件) 1(有院前急救与院内急诊“绿色通 道”有效衔接的工作流程。 2(有急诊与住院连贯的医疗服务标 准与流程。 3(医院急诊护士与“120”急救人员、1 病房间有严格的交接制度、规范患者 转接及工作记录。 4(有多部门、多科室的协调机制～ 保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢 救治疗。 5(有“绿色通道”病情分级和危急 重症优先的诊治的相关规定～保证急 诊手术流程畅通～并有妥善处理如下 患者的工作流程: ,1,特殊人群:“三无”人员、可 38 疑急性呼吸道传染病隔离者。 ,2,特殊病种:严重创伤和急性冠 脉综合征及脑血管意外等。 ,3,群体性,3人以上,伤、病、 中毒等情况。 1.2.2.3有保证相关人员及时参加急诊抢查阅相关资料～并实地考无相关制度～不得分,需急诊会诊患救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊查。 者在30分钟内获得,内科、外科、科会诊申请后～应当在规定时间内进行急骨科、心内科、脑病科、妇产科、儿诊会诊。 科、麻醉科等二级科室或专业组,专1 科会诊的比例未达到95%以上～扣 0.5分。 1.制定多部分合作制度、流程,文件, 1.2.3维护患者合法权益～1.2.3.1公开医疗价格收费标准～公开基本查阅相关资料～并实地考未公开医疗价格收费标准～扣0.5 加强投诉管理。,3分, 医疗保障支付项目。 查。 分,未公开基本医疗保障支付项目～ 扣0.5分。 1 1.公开医疗价格收费标准 2.制作价格公示板,明确医保支付项 目,。 1.2.3.2建立相关制度～保障患者或其近亲查阅相关资料。 无制度～不得分,制度不完善～扣属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施0.5分。 和医疗风险等具有知情选择的权利和参保1.制作各种知情同意书、相关制度～1 患者对医疗保障制度支付项目的知情同意,各种签字订册,。 权利。尊重患者的民族习惯及宗教信仰。 1.2.3.3实行“首诉负责制”～设立或指定查阅相关资料～并实地考未实行“首诉负责制”～扣0.5分,专门部门～公布投诉地点及方式～加强投查。 无专门部门～扣0.5分,未公布投诉诉管理～及时处理并答复投诉人。 地点及方式～扣0.3分,无处理患者1 投诉记录～扣0.3分。 1.设立投诉部门、建立制度、公布方 式、地点～及时处理。 1.2.4为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。,1.5分, 实地考查。 不能提供相关服务～每项扣0.5分。 1.5 1.营养、配餐、煎药服务。 39 1.2.5 执行《无烟医疗机构标准,试行,》及《关于2011年起全国医疗查阅相关资料～并实地考无相关计划和具体措施～或无禁止吸卫生系统全面禁烟的决定》。,0.5分, 查。 烟的醒目标识～不得分。 1(有执行《无烟医疗机构标准,试 行,》及《关于2011年起全国医疗卫 生系统全面禁烟的决定》的计划和具 0.5 体措施。 2(有禁止吸烟的宣传教育计划并组 织实施。 3(有禁止吸烟的醒目标识。 4(对有吸烟史的住院患者进行戒烟 健康教育。 三、应急管理,9分, 评审指标 评审方法 评审细则 分值 1.3.1根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急查阅相关资料。 无专门部门负责传染病管理工作～扣条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务～0.3分,未定期监督检查、总结分析～主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析～持续改进传染病管理～扣0.5分,门诊、住院诊疗信息登记无传染病漏报～无管理原因导致传染病播散。,2分, 不完整～扣0.2分,发生传染病漏报～ 扣0.5分,发生管理原因导致传染病 播散～扣0.5分。 1(有专门部门依据法律法规和规章、 规范负责传染病管理工作。 2 2(有指定人员负责传染病疫情监控、 报告以及传染病预防工作。 3(对发现的法定传染病患者、病原 携带者、疑似患者的密切接触者采取 必要的治疗和控制措施。 4(对本单位内被传染病病原体污染 的场所、物品以及医疗废物实施消毒 40 和无害化处臵。 5(有传染病预检、分诊制度～对传 染病患者、疑似传染病患者应当引导 至相对隔离的分诊点进行初诊。 6(有对特定传染病的特定人群实行 医疗救助的相关制度和保障措施。 7(依照规定为特定对象,如结核病、 艾滋病等,提供医疗救助服务。 8.门诊、住院诊疗信息登记完整～传 染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废 物处理规范。 9.主管部门对传染病管理定期监督 检查、总结分析～持续改进传染病管 理～无传染病漏报～无管理原因导致 传染病播散。 1.3.2遵守国家法律、法规～1.3.2.1医院明确在应对突发事件中应发查阅相关资料。 应对突发事件中应发挥的功能和承严格执行各级政府制定的挥的功能和承担的任务～能承担突发公共担的任务不明确～扣0.5分,参与突应急预案～认真执行国家中事件的医疗救援和防控工作。 发事件医疗救援和突发公共卫生事医药管理局关于在卫生应件防控工作的资料不完整～扣0.5分。 急工作中充分发挥中医药1(各级各类人员了解国家有关法律、作用的要求～承担突发公共法规和各级政府制定的应急预案的事件的医疗救援和突发公内容。 共卫生事件防控工作。,22(医院明确在应对突发事件中应发1 分, 挥的功能和承担的任务。 3(根据卫生行政部门指令承担突发 公共事件的医疗救援。 4(根据卫生行政部门指令承担突发 公共卫生事件防控工作。 5(有完备的应急响应机制。 6(有主管职能部门负责应急管理工 作～相关人员熟悉应急预案以及医院 41 的执行流程。 7(有参与突发事件医疗救援和突发 公共卫生事件防控工作的完整资料。 8.对参与的每一例医疗救援或防控 工作均有总结分析～持续改进应急管 理工作 42 1.3.2.2有主管职能部门负责应急管理工查阅相关资料～并访谈3无主管职能部门负责应急管理工作～ 作～医院总值班有应急管理的明确职责和名员工,含主管职能部门负扣0.2分,医院总值班无明确职责和 流程。有各部门、各科室负责人在应急工责人、科室负责人和总值班流程～扣0.3分,无各部门、各科室 作中的具体职责与任务。相关人员知晓本各1人,。 负责人具体职责与任务～扣0.2分, 部门、本岗位的履职要求。 不知晓相关职责～每人扣0.3分。 1(有主管职能部门负责应急管理工 作～相关人员熟悉应急预案以及医院 的执行流程。 2(主管职能部门负责日常应急管理 工作。 1 3(有各部门、各科室负责人在应急 工作中的具体职责与任务。 4(医院总值班有应急管理的明确职 责和流程。 5(有应急队伍～人员构成合理～职 责明确。 6(相关人员知晓本部门、本岗位的 履职要求。 1.3.3加强领导～成立医院1.3.3.1有医院应急工作领导小组～负责医查阅相关资料。 无应急工作领导小组～不得分,院长 应急工作领导小组～建立应院应急管理。院长是医院应急管理的第一不是第一责任人～扣0.3分。 急队伍～落实责任～建立并责任人。 1(有医院应急工作领导小组～负责 不断完善医院应急管理的医院应急管理。 机制。,2分, 2(有医院应急指挥系统～院长是医 院应急管理的第一责任人。 0.5 3(有参与突发事件医疗救援和突发 公共卫生事件防控工作的完整资料。 4.对参与的每一例医疗救援或防控 工作均有总结分析～持续改进应急管 理工作 43 1.3.3.2有院内、外和院内各部门、各科室无协调机制、部门和人员～每项扣0.2间的协调机制～有明确的协调部门和协调分。 人。 1(有院内、外和院内各部门、各科0.5 室间的协调机制～有明确的协调部门 和协调人。 2(有信息报告和信息发布相关制度。 1.3.3.3有应急队伍～人员构成合理～职责无应急队伍～或未建立以中医药专家明确。建立以中医药专家为主的应急技术为主的应急技术专家队伍～不得分,专家队伍。 人员构成不合理～职责不明确～扣0.5 分。 1(建立应急队伍和以中医药专家为 主的应急技术专家队伍 1 2.应急队伍组成垂直和水平关系明 晰～跨度合理～覆盖应急反应的各个 方面～确保应急行动的协调和高效～ 能够得到后勤系统和医学装备部门 的支持。 1.3.4明确医院需要应对的主要突发事件策略～建立医院的应急指挥系查阅相关资料。 无应急指挥系统或无应急预案～不得 统～制定和完善各类应急预案～提高快速反应能力。,1分, 分,应急响应机制不完备～扣0.5分, 未制订各种专项预案～扣0.5分,未 明确应对不同突发公共事件的标准 操作程序～扣0.5分。 1(根据灾害脆弱性分析的结果制订 各种专项预案～明确应对不同突发公 共事件的标准操作程序。 1 2(制订医院应对各类突发事件的总 体预案和部门预案～明确在应急状态 下各个部门的责任和各级各类人员 的职责以及应急反应行动的程序。 3(有节假日及夜间应急相关工作预 案～配备充分的应急处理资源～包括 人员、应急物资、应急通讯工具等。 44 1.3.5开展应急培训和演1.3.5.1医院有安全知识及应急技能培训查阅相关资料～并访谈3无培训及考核计划～或未开展培训～ 练～提高各级、各类人员的及考核计划～定期对各级各类人员进行培名医务人员。 不得分～不掌握主要应急技能和防灾 应急素质和医院的整体应训。相关人员掌握主要应急技能和防灾技 技能～每人扣0.3分。 急能力。,2分, 能。 1(医院有安全知识及应急技能培训 及考核计划～定期对各级各类人员进 行应急相关法律、法规、预案及应急1.5 知识、技能和能力的培训～组织考核。 2(培训考核的内容涵盖了本地区、 本院需要应对的主要公共突发事件。 3(相关人员掌握主要应急技能和防 灾技能。 1.3.5.2医院每年开展各类突发事件预案未开展各类突发事件预案应急演练～ 应急演练和突发大规模传染病爆发的综合不得分,未开展突发大规模传染病爆 演练。 发的综合演练～扣0.3分。 1(各科室、部门每年至少组织一次 系统的防灾训练。 2.开展各类突发事件的总体预案和 专项预案应急演练。 3(有应对重大突发事件的医院内、0.5 外联合应急演练。 4(有应对突发大规模传染病爆发等 突发公共卫生事件的综合演练。 5(有应急演练或应急实践总结分析～ 对应急指挥系统的效能进行评价～持 续改进应急管理工作。 6(有新闻发言人制度～根据法律法规 和有关部门授权履行信息发布。 四、临床医学教育及科研,7分, 评审指标 评审方法 评审细则 分值 45 1.4.1承担政府分配的培养基层医疗机构,乡镇卫生院、村卫生室、社区查阅相关资料～并实地考未承担培养基层医疗机构,乡镇卫生 卫生服务机构,中医药人才的指令性任务～制定相关的制度、培训方案～查。 院、村卫生室、社区卫生服务机构, 并有具体措施予以保障。,2分, 中医药人才的指令性任务～扣1分, 无相关制度扣0.5分,无具体措施扣 0.5分。, 1(有承担指导和培训下级医院卫生 技术人员提高诊疗水平的相关规划、 实施方案～提供培训条件及资金支 持。 2 2(有指定部门和人员对培训项目实 施统一管理、质量监督。 3(有年度下级医院进修医务人员数 量、学科等相关资料。 4(选派医务人员、管理人员参与支 援农村、支援西部及社区工作～指导 下级医院和培养卫生技术人员。 5(有选派援助人员名单、学科及援 助项目等相关资料。 1.4.2承担医学院校医学生的中医临床教学和实习任务或承担本地区中查阅相关资料。 未承担中等及以上卫生类专业教育 医全科医师培养任务。,2分, 临床教学任务或未承担对乡镇卫生 院及村卫生室的人员培训任务～扣1 分,无专,兼,职人员负责教学管理 工作～扣1分。 1(完成中等及以上临床教学工作～2 通过历次教学评估。 2(有支持教学规划～资金投入和保 障制度。 3(有专门部门和专职人员负责教学 管理工作。 4(有相应专业教研组或办公室～有 46 专,兼,职教师。 5(有年度培养中等及以上的专业、 数量等相关资料。 6(有承担指导和培训下级医院卫生 技术人员提高诊疗水平的相关规划、 实施方案～提供培训条件及资金支 持。 7(有指定部门和人员对培训项目实 施统一管理、质量监督。 8(有年度下级医院进修医务人员数 量、学科等相关资料。 1.4.3有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。,1分, 查阅相关资料。 无制度保障卫生技术人员的继续医 学教育工作～不得分。 1(有继续医学教育管理组织～管理 制度和继续教医学育规划、实施方1 案～提供培训条件及资金支持。 2(有专门部门和专人对全院继续教 育项目实施统一管理、质量监督。 1.4.4有鼓励医务人员参与中医药科研工作的制度和办法～开展与本区域查阅相关资料。 无制度和办法～扣1分～未开展调查 常见病、多发病相关的调查研究～并提供适当的经费、条件与设施。,2研究～扣0.5分,无科研经费支持及 分, 相应的科研条件与设施～扣0.5分。 1(有科研工作管理制度。 2(有鼓励医务人员参与科研工作的 具体措施。 2 3.开展与本区域常见病、多发病相关 的调查研究～ 4(有科研经费支持及相应的科研条 件与设施。 4(有专门部门和人员对医务人员参 与科研工作进行管理。 47 第二章 患者安全,30分, 评价指标 评价方法 评分细则 分值 2.1确立查对制度～识别患2.1.1对就诊患者施行唯一标识,医保卡、查阅相关资料～随机抽查未制定患者身份标识制度～不得分, 者身份。,11分, 新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、评审前1年至少两个科室病历信息不准确～每份病历扣0.6 病历号等,管理。 归档病历5份。 分。 1. 对门诊就诊和住院患者的身份 标识有制度规定～且在全院范围3 内统一实施 2. 对就诊患者住院病历施行唯一 标识管理～如使用医保卡、新型 农村合作医疗卡编号或身份证 号码等。 ?2.1.2在诊疗活动中～严格执行“查对查阅相关资料～实地考察无查对制度～或未使用两项项目核对 制度”～至少同时使用两种患者身份识别方或模拟两种以上诊疗行为患者身份～不得分。 1(有标本采集、给药、输血或血制式～如姓名、年龄、病历号、床号等核对,如医嘱开具与执行、发 品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者患者身份,禁止仅以房间或床号作为识别药、手术等,。 身份确认的制度、方法和核对程序。的唯一依据,。 核对时应让患者或其近亲属陈述患 者姓名。 4 2(至少同时使用两种患者身份识别 方式～如姓名、年龄、出生年月、年 龄、病历号、床号等,禁止仅以房间 或床号作为识别的唯一依据,。 3(相关人员熟悉上述制度和流程并 履行相应职责。 48 4(各科室严格执行查对制度。 5(职能部门对上述工作进行督导、 检查、总结、反馈～有改进措施。 2.1.3完善关键流程,急诊、病房、手术查阅相关资料～并抽查两无转科交接登记制度～无交接程序和室、ICU、产房、新生儿科,室,之间流程,组转科交接登记制度落实身份识别措施～或无交接记录～不得的患者识别措施～健全转科交接登记制度。 情况。 分,记录不完整～每项扣1分。 1(患者转科交接时执行身份识别制 度和流程～尤其急诊、病房、手术室 ，,,、产房、新生儿室之间的转 接。 2(对重点患者～如产妇、新生儿、 手术、，,,、急诊、无名、儿童、 意识不清、语言交流障碍、镇静期间 患者的身份识别和交接流程有明确3 的制度规定。 3(对无法进行患者身份确认的无名 患者～有身份标识的方法和核对流 程。 4(对新生儿、意识不清、语言交流 障碍等原因无法向医务人员陈述自 己姓名的患者～由患者陪同人员陈述 患者姓名。 5(科室有转科交接登记。 6(职能部门对上述工作进行督导、 检查、总结、反馈～有改进措施。 2.1.4使用“腕带”作为识别患者身份标抽查2名患者,ICU、新生未使用“腕带”～每人扣1分。 1(对需使用“腕带”作为识别身份识。 儿科,室,～手术室、急诊1 标识的患者和科室有明确制度规定。 室以及意识不清、语言交 49 流障碍的患者等,。 2(至少在重症医学病房,，,,、 ,,,、,，,,、,，,,等,、 新生儿科,室,、手术室使用“腕带” 识别患者身份。 3(对急诊抢救室和留观的患者、住 院、有创诊疗、输液以及意识不清、 语言交流障碍等患者推广使用“腕 带”识别患者身份。 4(职能部门对上述工作进行督导、 检查、总结、反馈～有改进措施。 2.2确立手术安全核查制度～?2.2.1建立手术安全核查、风险评估制查阅相关资料～抽查5份未制定手术安全、风险评估制度与工 防止手术患者、手术部位及度与工作流程。 三步安全核查记录～并现作流程～或未执行手术安全核查～不 术式发生错误。,6分, 场考查。 得分,记录不完整～每份扣1分。 1(有手术安全核查与手术风险评估 制度与流程。 2(实施“三步安全核查”～并正确记 录。 第一步:麻醉实施前:三方按《手 术安全核查表》依次核对患者身份3 ,姓名、性别、年龄、病案号,、手 术方式、知情同意情况、手术部位与 标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、 术野皮肤准备、静脉通道建立情况、 患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术 前备血情况、假体、体内植入物、影 像学资料等内容。 第二步:手术开始前:三方共同 核查患者身份,姓名、性别、年龄,、 50 手术方式、手术部位与标识～并确认 风险预警等内容。手术物品准备情况 的核查由手术室护理人员执行并向 手术医师和麻醉医师报告。 第三步:患者离开手术室前:三 方共同核查患者身份,姓名、性别、 年龄,、实际手术方式～术中用药、 输血的核查～清点手术用物～确认手 术标本～检查皮肤完整性、动静脉通 路、引流管～确认患者去向等内容。 3(准备切开皮肤前～手术医师、麻 醉师、巡回护士共同遵照“手术风险 评估”制度规定的流程～实施再次核 对患者身份、手术部位、手术名称、 麻醉分级等内容～并正确记录。 4(手术安全核查项目填写完整。 5.职能部门对上述工作进行督导、检 查、总结、反馈～有改进措施。 6. 手术核查、手术风险评估执行率 100%。 2.2.2建立手术部位识别标示制度与可执查阅相关资料～访谈2名未制定相关制度与工作流程～或无规行的工作流程～对涉及有双侧、多重结构不同科室的手术医生。 范、统一的标记或无规定～不得分,,手指、脚趾、病灶部位,、多平面部位,脊医生不了解相关制度和流程～每人扣柱,的手术时～对手术侧或部位有规范统0.5分。 3 1(有手术部位识别标示相关制度与一的标记制度～制度中对标记方法、标记 流程。 颜色、标记实施者及患者参与有统一明确 2(对涉及有双侧、多重结构,手指、的规定。 脚趾、病灶部位,、多平面部位,脊 51 柱,的手术时～对手术侧或部位有规 范统一的标记。 3(对标记方法、标记颜色、标记实 施者及患者参与有统一明确的规定。 4(患者送达术前准备室或手术室前～ 已标记手术部位。 5.涉及双侧、多重结构、多平面手术 者手术标记执行率100%。 6.职能部门对上述工作进行督导、检 查、总结、反馈～有改进措施。 2.3建立临床“危急值”报2.3.1根据医院实际情况确定“危急值”查阅相关资料～并访谈医无制度与工作流程～或无医院“危急 告制度～妥善处理医疗安全项目～建立“危急值”管理制度与工作流师、护士、医技人员各1值”项目表～不得分,不熟悉相关制 ,不良,事件。,8分, 程～相关人员熟悉并遵循上述制度和工作人。 度和工作流程～不知晓项目及内容～流程～医技部门相关人员知晓本部门“危每人扣1分,掌握不全面～每人扣急值”项目及内容～能够有效识别和确认0.5分。 1(有临床危急值报告制度及流程。 “危急值”。 3 2(医技部门,含临床实验室、病理、 医学影像部门、电生理检查与内窥 镜、血药浓度监测等,有“危急值” 项目表。 3(相关人员熟悉并遵循上述制度和 工作流程。 2.3.2严格执行“危急值”报告制度与工抽查5项“危急值”处理“危急值”处理记录不符合要求～每作流程～接获“危急值”报告的医护人员记录～并现场追踪考查。 项扣0.5分。 1(接获非书面危急值报告者应规应记录患者识别信息、“危急值”内容和报3 范、完整、准确地记录患者识别信告者的信息～复核确认无误后～及时向经 息、检查,验,结果和报告者的信息～治或值班医师报告～并做好记录～医师接 复述确认无误后及时向经治或值班获“危急值”报告后应及时追踪、处臵并 52 医生报告～并做好记录。 记录。 2(医生接获临床危急值后及时追踪 与处臵。 2.3.3建立主动报告医疗安全,不良,事查阅评审前3年相关资料～无制度和工作流程～不得分,不熟悉件的制度和工作流程。 现场访谈2名医师。 相关制度和工作流程～每人扣1分, 掌握不全面～每人扣0.5分。 1(有医疗安全,不良,事件的报告 制度与流程。 2(有对员工进行不良事件报告制度 的教育和培训。 3(建立有医务人员主动报告的激励 机制。 4(对不良事件呈报实行非惩罚制度。 5(严格执行《重大医疗过失行为和2 医疗事故报告制度》的规定。 6(有途径便于医务人员报告医疗安 全,不良,事件。 7(有指定部门向相关机构上报医疗 安全,不良,事件。 8(对医疗安全,不良,事件有分析～ 采取防范措施 9(每百张床位年报告?10件。 10(医务人员对不良事件报告制度的 知晓率100%。 2.4防范与减少患者跌倒、2.4.1制定患者跌倒、坠床等意外事件报告查阅相关资料。 无报告制度、处理预案及工作流程～ 坠床等意外事件和压疮发制度、处理预案和工作流程。 不得分。 3 1(有防范患者跌倒、坠床的相关制生。,5分, 度～并体现多部门协作。 53 2(对住院患者跌倒、坠床风险评估 及根据病情、用药变化再评估～并在病历中记录。 3(主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。 4(医院环境有防止跌倒安全措施～如走廊扶手、卫生间及地面防滑。 5(对特殊患者～如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者～主动告知跌倒、坠床危险～采取适当措施防止跌倒、坠床等意外～如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。 6(相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处臵及报告程序。 7.有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处臵预案与工作流程。 2.4.2制定压疮风险评估与报告制度～有查阅相关资料～现场访谈2无风险评估与报告制度～不得分,不了解 压疮诊疗及护理规范。 名护士。 诊疗及护理规范～每人扣1分,掌握不全面～每人扣0.5分。 1(有压疮风险评估与报告制度、工作流程。 2(有压疮诊疗与护理规范。 2 3(高危患者入院时压疮的风险评估率?90%。 4(职能部门有督促、检查、总结、反馈～有改进措施。 5(对发生压疮案例有分析及改进措施。 54 第三章 医疗质量,170分, 一、医疗质量管理组织与制度,10分, 评价指标 评价方法 评分细则 分值 3.1.1建立医院、科室的医疗质量管理责任体系～院长为医疗质量管理查阅评审前3年相关资料。 未建立医院质量管理责任体系～不得 第一责任人～科主任全面负责科室医疗质量管理工作。,3分, 分,院长非医疗质量管理第一责任 人～扣1分,科室未成立以科主任为 负责人的质量管理小组～扣1分。 1(医院质量管理组织主要包括:医 院质量与安全管理委员会、各质量相 关委员会、质量管理部门、各职能部 门、科室质量与安全管理小组等。 2(有医院质量管理组织架构图～能 清楚反映医院质量管理组织结构～体 现院长是第一责任人。 3 3(各质量与安全管理组织有明确的 质量管理职责。 4(院领导、各部门负责人应致力于 质量与安全管理和持续改进。 5(各质量管理组织定期专题研究质 量与安全工作～有记录。 6(院领导、各部门负责人在质量与 安全管理及持续改进措施执行过程 中起到领导作用。 7(有科室质量与安全管理小组～科 主任为第一责任人。 55 8(有科室质量与安全管理工作计划并实施。 9(有科室质量与安全工作制度并落实。 10(有科室质量与安全管理的各项工作记录。 3.1.2合理设臵医院质量管理组织～定期研究医疗质量管理等相关问题～查阅评审前3年相关资料。 无医院质量与安全管理委员会～不得 记录质量管理活动过程～为院长决策提供支持。,3分, 分～各质量管理相关小组,医疗质量、药事管理与药物治疗学、医院感染、病案、输血、护理质量,每少1个～扣0.3分,质量与安全管理相关组织未定期研究医疗质量管理等相关问题～每个扣0.3分。 1(院长作为医院质量与安全管理第一责任人～统一领导和协调各相关委员会工作。 2(各相关委员会包括:医疗质量与3 安全管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等。 3(各委员会有明确的职责与人员组成。 4(各委员会定期召开相关质量与安全会议～每年不少于2次～有记录。 5(各相关委员会定期向医院质量与安全管理委员会做工作汇报～为医院制定年度质量与安全管理目标及计 56 划～提供决策支持。 6.依据医院总体质量与安全管理目 标～研讨本领域内质量相关问题～提 出改进方案～推动与督导全院或相关 领域的质量与安全工作。 3.1.3医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持续查阅评审前3年相关资料。 无医疗质量管理和持续改进实施方改进方案～承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。,4分, 案～不得分,未建立考核标准、考核 办法、质量指标等～每项扣1分,考 核评价记录不详实～扣1分。 1(有医疗、护理质量管理和持续改 进实施方案及相配套制度、考核标 准、考核办法、质量指标。 4 2(有医疗护理、质量管理考核体系 和管理流程。 3(落实医疗护理、质量考核～有记 录。 4(对方案执行、制度落实、考核结 果等内容有分析、总结、反馈及改进 措施 二、医疗技术管理,15分, 评价指标 评价方法 评分细则 分值 3.2.1依据法律法规开展医疗技术服务～有指定部门负责医疗技术管理查阅评审前3年相关资料～发现违法、违规开展医疗技术～不得工作～有完整的管理资料～有统一的审批、管理流程。,7分, 并实地考查。 分,无指定部门～扣2分,管理资料 7 不完整～扣1分,无统一流程～扣1 分。 1(医疗技术服务项目符合医院执业 57 许可证中诊疗科目范围要求～与功能任务相适应。 2(有指定部门负责医疗技术管理工作～有统一的审批、管理流程。 3(管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求。 4(主管部门履行监管职责。 5.有完整的管理资料～无违法违规开展医疗技术服务的记录 3.2.2医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定～制定医查阅相关资料。 无制度～不得分,发现应用未经批准 疗技术管理制度～实行分级分类管理～监督评价与档案管理制度～临床或已经废止和淘汰的技术～一类技术 应用新技术按规定报批。,3分, 未经医院审核、二类医疗技术未经上级部门审核和卫生部门批准不得分,未落实分级分类管理～扣2分,二、三类医疗技术未提交年度临床应用情况报告～每项技术扣0.3分,未建立二、三类医疗技术管理档案～每项技术扣0.3分。 3 1(有医疗技术管理制度。 2(落实一、二、三类医疗技术管理～实行分级分类管理～重点是二、三类技术和高风险技术。 3(一类技术经过医院审核批准～二、三类技术经医院审核后报送相应的技术审核机构审核和相关部门批准。 4(每年向批准该项医疗技术的卫生行政部门提交二、三类医疗技术临床 58 应用情况报告。 5(不应用未经批准或已经废止和淘 汰的技术。 6(有医院医疗技术分类目录～包括 高风险诊疗技术目录。 7(有医疗技术临床应用追踪管理～ 重点是高风险技术项目。 8(有完整的医疗技术管理档案资料。 9.主管部门有监管～根据监管结果的 评价～对医疗技术分级、准入、中止 有动态管理～保障医疗安全。 3.2.3制定医疗技术风险预3.2.3.1有医疗技术风险预警机制和医疗查阅相关资料。 无预警机制和处臵预案～不得分。 1(有医疗技术风险处臵与损害处臵警机制和医疗技术损害处臵技术损害处臵预案～在新技术准入风险管 预案。 预案～并组织实施。对新开理中～有保障患者安全措施和风险处臵预 2(当可能影响到医疗质量和安全的展医疗技术的安全、质量、案。 条件,如技术力量、设备和设施,发疗效、经济性等情况进行管 生变异时～有中止实施诊疗技术的相理和评价～及时发现并采取 关规定。 2 相应措施降低医疗技术风 3管理人员和医务人员知晓相关预案险。,5分, 和处臵流程。 4.管部门履行监管职责。 5. 有医疗技术风险预警机制 6申请诊疗新技术准入～应有保障患 者安全措施和风险处臵预案。 3.2.3.2制定新技术、新项目准入管理制无制度～不得分,制度不完善～扣1度～包括立项、论证、审批等管理程序～分,新技术档案资料不完整～扣1分。 3 对新技术、新项目进行全程追踪管理与随1(有新技术、新项目准入管理制度～ 59 访评价。 包括立项、论证、审批等管理程序。 2对新技术、新项目的安全、质量、 疗效、经济性进行全程追踪管理与随 访评价。 3主管部门有完整的新技术档案资 料～包括项目阶段总结与监管资料。 4.部门有监管～根据监管评价。实施 动态管理～确定新技术中止或转入常 规技术。 三、医技科室质量管理,40分, ,一,临床检验质量管理,20分, 评价指标 评价方法 评分细则 分值 3.3.1.1临床检验部门设臵、3.3.1.1.1符合《医疗机构临床实验室管查阅相关资料并实地考查。未集中设臵、统一管理～不得分。 布局、设备设施符合《医疗理办法》的要求～全院临床实验室集中设抽查临检、微生物、免疫、1(按照《医疗机构临床实验室机构临床实验室管理办法》～臵、统一管理、资源共享。 生化等专业项目。 管理办法》的要求～全院临床服务项目满足临床诊疗需实验室集中设臵～统一管理～要～能提供24小时急诊检验资源共享。 服务。,5分, 2(开展检验项目满足临床需 要。 1 3(检验项目具有前沿性、能够 保证疑难疾病的诊断。 4(检验项目应覆盖医院各临床 科室所诊治的病种。 5.微生物检验项目对院内感染 控制及合理用药提供充分支 持。 60 3.3.1.1.2临床检验项目满足临床需要～查阅相关资料～并实地考临床检验项目不能满足临床需要～对本院临床诊疗临时需要～而不能提供的查。 不得分,委托服务不符合要求～扣特殊检验项目～可委托其他三级医院提供0.5分,微生物检验项目对院感控制服务或多院联合开展服务～但应签署医院及合理用药不能提供充分支持～扣之间的委托服务协议～有质量保证条款。 0.5分。 1.对本院临床诊疗临时需要～而1 不能提供的特殊检验项目～可 委托其他三级甲等医院提供服 务～或多院联合开展服务～但 应签署医院之间的委托服务协 议～有质量保证条款。 3.3.1.1.3提供24小时急诊检验服务～明实地考查～并抽查3个检验不能提供24小时急诊检验服务～不确急诊检验报告时间～临检项目?30分钟项目,临检、生化、免疫各得分,检验报告时间不符合要求～出报告～生化、免疫项目?2小时出报告。 1项,。 每项扣0.5分。 1(能提供24小时急诊检验服务。 2(急诊项目设臵充分征求临床科室 意见～使检验项目既能满足危急情 况下诊断治疗的需求～又不过度浪 费急诊资源。 2 3(明确急诊检验报告时间～临检项 目?30分钟出报告～生化、免疫项 目?2小时出报告。 4.检验项目满足危急情况下诊疗需 求～开展必须的常规检查。 5(急诊检验项目在规定时间内报 告。 6(开展急诊心肌损伤标志物、凝血 61 功能、D-二聚体和C反应蛋白等指 标的测定。 7(临床各科对开展急诊检验服务满 意度高。 3.3.1.1.4检验项目、设备、试剂及校准查阅相关资料～并实地考检验项目不符合卫生行政部门准入品管理符合现行法律法规及卫生行政部查。 范围～检验设备、试剂三证不齐全门标准的要求。 或不在有效期内～或校准品不符合 法规规定的标准～不得分。 1(检验项目符合卫生行政部门准入 范围。 2(检验仪器、试剂三证齐全～符合1 国家有关部门标准和准入范围。 3(检验收费经过物价部门核准。 4(能开展分子诊断项目～并具有一 定的针对突发传染病等公共卫生事 件的应急检测能力和技术储备。 5(相关人员知晓履职要求。 3.3.1.2有实验室安全程序～3.3.1.2.1有实验室安全管理制度和流查阅相关资料。 无制度和流程～或无安全记录～不 制度及相应的标准操作流程。 得分。未开展安全培训～扣0.5分 程～遵照实施并记录。,7分, 1.检验科主任为实验室安全责任 人。 2(有实验室安全管理制度和流程。1 严格规定各个场所、各工作流程及 不同工作性质人员的安全准则。 3(保存完整的安全记录。 4(开展安全制度与流程管理培 训～相关人员知晓本岗位的履 62 职要求。 5(各实验室设臵安全员～负责各个 场所的安全。 6(保存完整的各项安全相关活动记 录。 7.严格执行安全规程～定期进行安 全检查～定期研究安全管理～保障 实验室安全～各项记录完整。 3.3.1.2.2实验室进行生物安全分区并合查阅相关资料～并实地考分区不合理～扣1分,无明确的实理安排工作流程以避免交叉污染。 查。 验室生物安全等级标志～扣0.5分, 工作流程不合理～扣0.5分。 1(实验室生物安全分区合理～有明 确的实验室生物安全等级标志。 2(合理设计工作流程以避免交叉污2 染。 3(进入分子生物学实验室、,，, 初筛实验室需通过相关门禁识别装 臵后方可进入。 4(有主管部门监督检查。 5.无违规情况。 3.3.1.2.3实验室根据工作人员的不同性查阅相关资料～并实地考实验室设施、个人防护不符合要求质～按照行业规范～进行充分的个人防护。查。 或未制定应急预案～不得分,警示实验室制订各种传染病职业暴露后的应 标识不符合要求、或无职业暴露处急措施～并详细记录处理过程。 臵登记及随访记录～扣0.5分。 2 1(根据工作人员的不同工作性质～ 按照行业规范进行充分的个人防。 2(配备洗眼器、冲淋装臵及其他急 63 救设施及耗材～并保证以上设施可正常工作。 3(设立适当的警示标识～对生物安全、防火防爆安全、化学安全等做出充分警示。 4(如开展放射免疫分析和其他使用放射性同位素的检测～保证使用放射性同位素时患者和工作人员的安全性。 5(对相关人员进行培训。 6(根据实验等级设臵个人防护～能执行。 7(实验室出口处设有专用手部消毒设备。 8(各种设施定期维护～保障正常。 9.实验室安全防护到位～有实验室工作人员健康档案管理。 10.制订各种传染病职业暴露后应急预案。 11(相关人员知晓职业暴露的应急措施与处臵流程。 12.对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练～并作相关记录。 13. 有职业暴露处臵登记及随访记录～有根据职业暴露的案例分析改进职业暴露管理。 3.3.1.2.4实验室制定针对不同情况的消查阅相关资料。 无消毒记录～不得分,未定期监控1 64 毒措施～并保留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性～扣0.5分。 各种消毒用品的有效性。 1(制订针对不同情况的消毒措施并 实施。 2(定期监控各种消毒用品的有效 性。 3(有标本溢洒处理流程。 4(相关人员掌握消毒办法与消毒用 品的使用 5(保留各种消毒记录～记录完整。 6(定期对消毒用品的有效性进行监 测。 7(主管部门定期检查、分析、反馈、 整改。 8. 根据监测结果分析～持续改进消 毒管理。 3.3.1.2.5实验室化学危险品管理、废弃查阅相关资料～并实地考无化学危险品管理制度或未落实、物、废水的处臵符合要求。 查。 实验室废弃物、废水处理流程或登 记记录～不得分,记录不完善～扣 0.5分。 1.依据相关法律法规要求制定实验 室废弃物、废水的处理流程并落实 1 2(有明确的责任人～定期检查整改～ 以保证对人员及环境的危害降至最 低。 3(主管部门有监管记录～有改进措 施。 4实验室废弃物、废水处理登记资料 65 完整～处理规范～无污染事件发生。. 3.3.1.3由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动。,1分, 查阅相关资料。 资质不符合要求～每人扣0.2分,。 1(医院明确规定临床检验工作人员的资质与能力要求。从事临床检验工作的专业技术人员应当具有相应的专业学历～并取得相应专业技术职务任职资格。 2(分子生物学实验室、,，,初筛实验室检验人员经培训考核后持卫生行政管理部门核发1 的上岗证方可独立工作。 3(大型生化分析仪操作人员经过考核后持卫生部核发的上岗证上岗。 4(分子生物学实验室、,，,初筛实验室?60%员工持证上岗。 5(生化室?80%的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证。 66 3.3.1.4检验报告及时、准确、规范～严格审核制度。,5分, 查阅相关资料～实地考查并未开展室内质控或未参加室间比对 抽查10份检验报告单。 或室间质评工作～扣2分,未按照 检验结果报告时间,临检常规项目 ?30分钟～生化、免疫常规项目?1 个工作日出报告～微生物常规项目 ?4个工作日,出具报告～每份扣 0.5分,报告格式不规范～每份扣 0.2分,检验报告单未经审核并执行5 双签字,急诊除外,～每份扣0.5分。 1.实验室应采用量值溯源～校准验 证～能力验证或室间质评～实验室 间的比对等方式充分保证每一项检 验结果的准确性。 2.开展室内质控与室间质评～保障 检验质量。 3.3.1.5成立质量与安全管理小组～制定质量与安全管理计划和质量控查阅评审前3年相关资料。 无管理小组～扣1分,未制定管理 制指标～开展质量管理工作。所有POCT项目均应开展室内质控和院内比计划和质量控制指标～扣1分,无 对实验～并参加室间质评。,2分, POCT项目室内质控和室间质评记 录～每少一项扣0.5分,未对超出 允许范围的项目及时进行校准和纠 正～扣0.5分。POCT项目应未开展2 院内比对扣0.5分 1(由科主任与具备资质的质量控制 人员组成质量与安全管理小组～组 成人员结构合理～可覆盖各实验室～ 有明确的职责。 2(有质量与安全管理工作计划并组 67 织实施。 3(建立质量体系文件～包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格等。 4(有质量与安全监控指标～并定期进行量化评估。 5(相关人员知晓本岗位的履职要求。 6. 质量体系完整～质量与安全监控指标覆盖全面～能监控分析前、中、后关键流程。 7.有质量与安全管理完整资料～体现持续改进成效 8(室内质控覆盖实验室全部检测项目及不同标本类型。 9(保证每检测批次至少有1次室内质控结果。 10(制定实验室室内质控规则。 11(室内质控报告有负责人签字。 12(室内质控重点项目: ,1,临床化学、免疫学、血液学和凝血试验的质量控制流程。 ,2,血涂片评价和分类计数的质量控制流程。 ,3,细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程。 ,4,尿液分析和临床显微镜检查的 68 质量控制流程。 ,5,采用质量控制鉴别病毒鉴定试验中的错误检验结果。 ,6,病毒鉴定的实验室须保留相关记录。 ,7,对未知标本进行血清学检测时～须同时进行已知滴度的血清阳性质控和阴性质控。 13(参加省级室间质量评价计划或能力验证计划。 14(室间质评或能力验证应覆盖实验室内全部检测项目及不同标本类型。 15(明确无法提供相应评价计划的项目的目录/清单。 16(对无法提供相应评价计划的项目～应有替代评估方案。 17.有规定对所有,,,,项目开展室内质控～并参加室间质评。 18.定期对,,,,结果进行比对～并包括大型仪器检测结果与各,,,,点之间的比对～并明确比对的允许偏倚。 19(对超出允许范围的应及时进行校准和纠正～有工作记录。 69 ,二,医学影像质量管理,20分, 评价指标 评价方法 评分细则 分值 3.3.2.1医学影像,放射、超3.3.2.1.1医学影像科通过医疗机构执查阅相关资料～并实地考未取得《放射诊疗许可证》～不得分,声、CT等,部门设臵、布局、业诊疗科目许可登记～符合《放射诊疗管查。 X线影像、超声检查、CT不能提供设备设施符合《放射诊疗管理规定》～取得《放射诊疗许可证》～服务24小时急诊,包括床边急诊,检查理规定》～服务项目满足临床满足临床需要～提供24小时急诊影像服服务～每项扣1分。 诊疗需要～提供24小时急诊务。 1(医学影像科通过医疗机构执业诊影像服务。,6分, 疗科目许可登记～符合《放射诊疗 管理规定》～取得《放射诊疗许可 证》。 2(提供医学影像服务项目与医院功 能任务一致～能满足临床需要。 3(,线摄影、超声检查提供24小 时×7天的急诊,包括床边急诊,检3 查服务。 4(有明确的服务项目、时限规定并 公示～普通项目当日完成检查并出 具报告～能遵循执行。 5(,,、,,提供24×7天的急诊 检查服务。 6(有完善的,,,,系统。 7(各类影像检查统一编码～实现患 者一人一个唯一编码管理。 8(,,,,系统运行良好～图像清 晰～方便医生工作站调阅～至少具 备3年在线查询～3年以上离线存储 70 功能。 3.3.2.1.2根据医院规模和任务配备医查阅本年度人事档案。 医师、技术人员和护士配备与医院疗技术人员～人员梯队结构合理。 规模和任务不相符～每类扣1分, 科主任不具备主治医师以上专业技 术任职资格～扣0.5分,其他人员 资质不合格～每人扣0.2分。 1(医师、技术人员和护士配备符合 相关规范～满足工作需要。 2(各级各类人员具有相应资质和执2 业资格。 3(根据医院功能任务与设备的种类 设若干专业组～由具备副高以上专 业技术职称人员负责。 4(各专业组齐全、设臵合理～人员 梯队结构合理。 (科主任具备主治医师以上专业技 术任职资格。 3.3.2.1.3科室有必要的紧急意外抢救查阅相关资料～并实地考科室无紧急意外抢救预案～不得分,药品器材～相关人员具备紧急抢救能力～查。 缺少必要的紧急意外抢救药品器有与临床科室紧急呼救与支援的机制与材～扣0.5分,无与临床科室紧急流程。 呼救与支援的机制与流程～扣0.5 分。 1 1.科室有紧急意外抢救预案～有必 要的紧急意外抢救用的药品器材 2(科室人员熟悉紧急意外抢救预案 流程～相关人员经过培训～具备紧 急抢救的能力。 71 3(有与临床科室紧急呼救与支援的 机制与流程。 4(科室指定专人负责应急管理～有 演练～急救药品器材具有可及性和 质量保证。 5(患者发生紧急意外事件时能够迅 速开展紧急抢救～并对抢救过程有 记录和讨论。 3.3.2.2建立规章制度～落实3.3.2.2.1建立健全各项规章制度和技查阅相关资料～并访谈1名无规章制度和技术操作规范～不得岗位职责～执行技术操作规术操作规范～落实岗位职责～开展质量控员工。 分,员工不知晓本岗位职责～扣1范～保护患者隐私,实行质制。 分,无质量控制记录～扣1分。 量控制～定期进行图像质量1(建立各项规章制度和技术操作规评价。,5分, 范。 2 2(有各级各类人员岗位职责。 3(有质量控制指标。 4.员工知晓各项规章制度和本人岗 位职责～掌握岗位相关的技术操作 规范～并能够认真遵守和执行。 3.3.2.2.2定期校正放射诊疗设备及其查阅相关资料～并实地考无定期校正和维护记录～扣0.5分, 相关设备的技术指标和安全、防护性能～查。 设备运行完好率,95%～扣0.5分。 并符合有关标准与要求。 1.定期对放射诊疗设备及其相关设 备进行校正和维护～技术指标和安 全、防护性能符合有关标准与要求。 2 2.有专职人员负责对设备进行定期 校正和维护～并有记录。 3(每件设备的定期校正和维护均落 实到人。 72 4.设备运行完好率?95%。 3.3.2.2.3采用多种形式～开展图像质量查阅相关资料～并实地考未开展～不得分。无评价结果与改 评价活动。 查。 进措施扣1分 1.采取多种形式～开展图像质量评 价活动。 2.有图像质量评价小组～定期对图 像质量进行评价。 1 3(将图像质量评价的结果纳入对部 门服务质量与相关人员技术能力评 价的内容。 4.有评价结果分析与持续改进措 施～提高影像图像质量。 3.3.2.3提供规范的医学影3.3.2.3.1医学影像诊断报告及时、规抽查近1年X线影像、超声出具报告医师资质、报告时间、报像诊断报告～有审核制度～范～有审核制度与流程。 检查、各5份报告。 告流程不符合要求～每份扣0.2分,有疑难病例分析与读片制度未执行审核制度～每份扣0.2分。 和重点病例随访与反馈制1(科室有诊断报告书写规范、审核度。,5分, 制度与流程。 2(影像报告由具备资质的医学影像 诊断专业医师出具。 3(有提供影像报告时限要求。 3 4(每份报告书有精确的报告时间～ 普通报告精确到“时”～急诊报告精 确到“分”。 5(诊断报告按照流程经过审核～有 审核医师签名。 6(科室每月对诊断报告质量进行检 查～总结分析～落实改进措施。 73 7(,,,,系统能为影像诊断提供 诊断格式、流程以及审核、质量监 管支持。 8. 主管职能部门有监督检查～追踪 评价～评价结果纳入对科室服务质 量与诊断医师技术能力评价内容。 3.3.2.3.2有重点病例随访制度并落实～查阅评审前3年相关记录。 未定期召开疑难病例分析与读片 定期召开疑难病例分析与读片会。 会～扣1分。无重点病例随访扣1 分 1(有重点病例随访与反馈相关制 度。 2(有专人负责并定期召开疑难病例 分析与读片会。 3(疑难病例分析与读片会由科主任2 或副主任医师以上人员主持。 4.有重点病历随访与反馈、疑难病 例分析读片会的完整资料。 5.通过重点病例随访分析评价～改 进诊断工作～提高诊断质量。 疑难病例分析与读片会参加人员覆 盖科室80%人员。,前3年相关记录, 3.3.2.4制定医学影像设备3.3.2.4.1制定医学影像设备定期检测、查阅相关资料～并实地考无相关制度～或未通过环境评估～定期检测制度、环境保护、放射安全管理等相关制度～医学影像科通查。 不得分。未定期检测扣1分 受检者防护、及工作人员职过环境评估。 1(有放射安全管理相关制度与落实2 业健康防护等相关制度～遵措施。 照实施并记录。 2(有医学影像设备、场所定期检测,4分, 制度与落实措施。 74 3(有放射废物处理的相关规定并按规定执行。 4(在影像检查室门口设臵电离辐射警告标志。 5(医学影像科通过环境评估。 6(有定期放射设备、场所检测报告并对超过标准的设备或场所及时处理的完整资料。 7(有放射废物处理登记和监管记录。 8(有医学影像科通过环境评估的环评报告。 9(有专人负责安全管理工作。 10(有落实相关制度的具体措施。 11.有专人负责安全管理工作～至少每季度有一次常规安全检查～并根据检查结果～持续改进安全管理。 3.3.2.4.2有受检者和工作人员防护措实地考查。 无受检者防护措施～扣1分,无工 施。 作人员防护措施～扣1分。 1(有完整的放射防护器材与个人防护用品～保障医患防护需要。 2(有受检者的防护措施～对受检者2 敏感器官和组织进行屏蔽防护。 3(影像科人员按照规定佩戴个人放射剂量计。 4(影像科人员按照规定每年进行健康检查。 75 5(影像检查前医务人员主动告知辐 射对健康的影响～指导受检者进行 防护。 6(有对新员工进行放射防护器材及 个人防护用品使用方法培训。 7(有专人负责对放射剂量计进行收 集、发放和监测结果反馈、登记工 作。 8(有员工放射剂量监测数据分析和 针对超标原因的改进措施。 9(有员工定期进行放射安全防护培 训证书或资料。 10(有完整的放射人员放射防护档 案与健康档案。 11(无放射安全,不良,事件。 四、其他科室质量管理,85分, ,一,手术治疗管理,20分, 评价指标 评价方法 分评分细则 值 3.4.1.1制定手术医师资格分级授权管理制度与程序～实行手术医师资格准入制分级授查阅相关资料～并抽查2无分级授权制度～不得分, 权管理。手术医师对授权知晓率100%。,2分, 名医师 手术分级授权管理未落实 到每一位手术医师～扣0.3 分～手术医师的手术权限与2 其资格能力不相符～每人扣 0.2分,手术医师不知晓其 授权～每人扣0.2分。 76 1(医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。 ,1,手术分级授权管理落实到每一位手术医师。 ,2,手术医师的手术权限与其资格、能力相符。 ,3,手术医师知晓率100%。 3.4.1.2实行患者病情评估与术前讨论制度～制定诊3.4.1.2.1制定患者病情评估查阅相关资料～抽查近1无制度～不得分,手术病历 疗和手术方案～落实患者知情同意管理的相关制度～和术前讨论制度。 年3份手术病历,不同科无相关记录～每份扣0.5 并记录在病历中。,5分, 室,。 分。 1(有患者病情评估制度～在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。 2(有术前讨论制度。根据手术分级和患者病情～确定参加讨论人员及内容～内容包括: 2 ,1,患者术前病情评估的重点范围。 ,2,手术风险评估。 ,3,术前准备。 ,4,临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。 ,5,明确是否需要分次完成手术等。 3(对术前讨论有明确的时 77 限要求并记录在病历中。 4(对相关岗位人员进行培 训。 5.部门对制度落实情况定 期检查～并有分析、反馈和 整改措施。 6.讨论规范～记录完整～有 术前讨论质量持续改进成 效。 3.4.1.2.2根据临床诊断、病无手术治疗计划或方案,不情评估的结果与术前讨论～制得分,术前诊断、拟施行的订手术治疗计划或方案。 手术名称、可能出现的问题 与对策等记录不全～每份扣 0.5分。 1(为每位手术患者制订手 术治疗计划或方案。 2(手术治疗计划记录于病 历中～包括术前诊断、拟施2 行的手术名称、可能出现的 问题与对策等。 3(根据手术治疗计划或方 案进行手术前的各项准备。 4.部门履行监管职责～并有 分析、反馈和整改措施。 5.方案完善～术前准备充 分～有质量持续改进成效。 3.4.1.2.3落实患者知情同意查阅相关资料。 无知情同意制度～不得分,1 管理的相关制度与程序。 制度,谈话对象、内容、方 78 式、时限等,不完善～扣0.5分。 1(有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。 ,1,手术前谈话由手术医师进行～知情同意结果记录于病历之中。 ,2,手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等～并签署知情同意书。 ,3,肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的～在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明～征得患方同意并签署知情同意书。 ,4,手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性～使用的风险和利弊及其他可选择方法等。 2(对术前履行知情同意有 79 明确的时限要求～并记录。 3(知情同意书应由手术医师先签署～然后由患者或近家属、授权委托人签署。 4(对临床科室手术医师进行相关教育与培训。 5针对患者采取通俗易懂的方式～确保知情同意的效果。 6主管部门履行监管职责～并有分析、反馈和整改措施。 7.者及近亲属、授权委托人对知情同意内容充分理解。 8.情同意书签署规范～内容完整～合格率100%。 3.4.1.3医院建立重大手术报告审批制度～有急诊手3.4.1.3.1有重大手术,包括查阅相关资料～并抽查近无报告审批制度及手术目 术管理措施～保障急诊手术及时安全。,5分, 急诊情况下,报告审批制度～1年3份重大手术病历。 录～不得分,应审批而未审 制定需要报告审批的手术目批～每份扣0.5分。 1(有重大手术,包括急诊录。 情况下,报告审批管理的制度与流程。 3 2(有明确需要报告审批的手术目录。 3(对临床科室手术医师进行相关教育与培训。 4(相关人员知晓上述制度与流程。 80 5.部门履行监管职责～必要 时参加术前讨论 6.资料完整～无违规案例。 3.4.1.3.2有急诊手术管理的查阅相关资料。 无相关制度与流程～不得相关制度与流程～建立急诊手分,未建立绿色通道～扣术绿色通道～保障急诊手术及0.5分。 时安全。 1(有急诊手术管理的相关 制度与流程。 2(对相关人员进行教育与 培训。 2 3(相关人员知晓上述制度 和流程。 1(4急诊手术绿色通道的保障 措施和协调机制。 5.部门履行监管职责～并有 分析、反馈和整改措施。 6.门协调机制有效～保障急 诊手术及时与安全。 3.4.1.4手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。有手术抗菌药物应用管查阅相关资料～并抽查近无相关制度～不得分,预防 理制度～预防使用抗菌药物规范。,5分, 1年3份手术病历,不同性抗菌药物使用不规范～每 科室,。 份扣0.5分。 1(根据《抗菌药物临床应 用指导原则》～结合本院实3 际～制定手术预防性抗菌药 物临床应用管理的相关制 度、规范。 2(对相关人员进行培训。 3(相关人员知晓并执行上 81 述制度与规范。 4.切口,手术时间?2小时, 手术～预防性抗菌药使用比 例?30%。 5.管部门履行监管职责～并 有分析、反馈和整改措施。 6.预防性抗菌药使用符合 相关规范。 3.4.1.5.1术后首次病程记录3.4.1.5手术的全过程和术后注意事项及时、准确地抽查近1年3份手术病历未按时完成～每份扣0.5于术后即时完成～手术主刀医记录在病历中,手术的离体组织应做病理学检查～明,不同科室,。 分,未按要求签署～每份扣师在术后24小时内完成手术确术后诊断。,5分, 0.5分。 记录,特殊情况下～由一助书1(手术主刀医师在术后24写～主刀签名,。 小时内完成手术记录,特殊 情况下～由一助书写～主刀 签名,。 2(参加手术医师在术后即 时完成术后首次病程记录。 3(相关人员知晓上述规定。 3 4. 主管部门履行监管职 责～并有分析、反馈和整改 措施。 5. 手术记录和病程记录及 时、完整～合格率100%。 6.务人员熟悉手术后常见 并发症。 7.术后并发症的预防措施 落实到位。 8.骨关节与脊柱等大型手 82 术、高危手术患者有风险评 估、有预防“深静脉栓塞”、 “肺栓塞”的常规与措施。 3.4.1.5.2手术后标本的病理查阅相关资料～并抽查近无规定与流程～不得分,肿 学检查有明确的规定与流程,1年3份手术病历。 瘤手术离体组织未做病理 送外院病理有协议和工作机制学检查～每份扣0.5分。 1(对手术后标本的病理学完善,肿瘤手术离体组织病理 检查有明确的规定与流程。 学检查送检率100%～明确术后 2(手术室有具体措施保障诊断～并记录。 规定与程序的执行。 3(相关人员知晓上述制度 2 及流程。 4.病理报告与术中快速冰 冻切片检查及术后诊断不 一致时～有追踪与讨论的规 定与程序～其结果有记录。 5.管部门履行监管职责～并 有分析、反馈和整改措施。 6.瘤手术切除组织送检率 100%。 ,二,麻醉治疗管理,15分, 评价指标 评价方法 评分细则 分值 3.4.2.1制定麻醉医师资格3.4.2.1.1制定麻醉医师资格分级授权管查阅相关资料。 无制度～不得分,未定期开展能力评 分级授权管理制度与规范～理制度～对麻醉医师有定期能力评价和再价和再授权工作～扣1分。 2 ,4分, 授权机制。 1(有麻醉医师资格分级授权管理相 关制度与程序。 83 2(麻醉分级授权管理落实到每一位 麻醉医师～权限设臵与其资格、能力 相符。 3(独立实施麻醉的医师须具备中级 以上专业技术职务任职资格。 4(麻醉医师知晓率100%。 5.部门对授权情况实施动态管理。有 监督检查、反馈、处理。 6.医师资格分级授权管理执行良好～ 无超权限操作情况 3.4.2.1.2手术麻醉人员配备合理～麻醉人员配备不能满足要求～扣1分,科 科主任具有主治医师及以上专业技术职务主任不符合要求～扣1分。 2 任职资格。 1.科室简介、人员档案 3.4.2.2实行患者麻醉前病3.4.2.2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉查阅相关资料～并抽查近1无制度～不得分,手术病历无相关记情评估制度～制订治疗计划、前讨论制度。 年3份手术病历,不同科录～每份扣0.5分。 方案～风险评估结果记录在室,。 1(有患者麻醉前病情评估制度～内病历中。 容包括: ,4分, ,1,明确患者麻醉前病情评估的重 点范围。 ,2,手术风险评估。 2 ,3,术前麻醉准备。 ,4,对临床诊断、拟施行的手术、 麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综 合评估。 2(有术前讨论制度～对高风险择期 手术、新开展手术或麻醉方法～进行 麻醉前讨论。 84 3.与讨论的病历记录完整性100%。 4.部门履行监管职责～有监管检查、 反馈、改进措施。 3.4.2.2.2由有资质和授权的麻醉医师进医师资质不符合要求～每份扣1分。 行麻醉风险评估～制订麻醉计划。 1(由具有资质和授权的麻醉医师为 每一位手术患者制订麻醉计划。 2(麻醉计划记录于病历中～包括拟 施行的麻醉名称、可能出现的问题与 对策等。 3(根据麻醉计划进行麻醉前的各项 准备。 4(按照计划实施麻醉～变更麻醉方2 法要有明确的理由～并获得上级医师 的指导和同意～家属知情～记录于病 历/麻醉单中。 5.室对变更麻醉方案的病例进行定 期回顾、总结、分析。 6.管部门履行监管职责～有定期监管 检查、分析、反馈～有改进措施。 7. 对措施落实情况进行追踪评价～ 有持续改进。 3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意,包括治疗风险、优点及其他可能的抽查近1年3份手术病历,不无麻醉前向患者、近亲属或授权委托 选择,。,2分, 同科室,。 人进行知情同意的相关制度～不得 分,无麻醉知情同意书～每份扣0.52 分。 1(有麻醉前由麻醉医师向患者、近 亲属或授权委托人进行知情同意的 85 相关制度。 2(向患者、近亲属或授权委托人说 明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、 益处和其他可供选择的方案。 3(签署麻醉知情同意书并存放在病 历中。 4.者对知情同意内容充分理解。 5.情同意书内容完整性100%。 3.4.2.4执行手术安3.4.2.4.1有麻醉过程中的意外与并发症处理规查阅相关资料。 无相关规范～不得分。 全核查～实施麻醉操作范。 1(有麻醉过程中的意外与并发症处 的全过程记录于病历、理规范与流程。 麻醉单中。,5分, ,1,有及时报告的流程。 ,2,处理过程应该得到上级医师的 指导。 ,3,处理过程记录于病历/麻醉单 中。 1 2(麻醉医师对规范和流程的知晓率 100%。 3(各项麻醉意外与并发症的预防措 施落实到位。 4.部门有检查、反馈、总结～有改进 措施。对麻醉意外和并发症专题讨 论～定期自查、分析、整改。 3.4.2.4.2执行手术安全核查～麻醉的全过程在抽查近1年3份病历,不同未执行手术安全核查～不得分,麻醉 病历、麻醉单上得到充分体现。 科室,。 过程未记录～扣0.5分。 2 1(按照规定～执行手术安全核查。 86 2(按规定内容书写麻醉单。 3(麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。 4.室有专门质控人员负责定期检查、反馈。 5.管部门有检查、反馈、总结～有改进措施。 6.醉师参加手术安全核查并签字达100%。 7.单及相关记录真实、准确、完整～符合规范～合格率100%。 3.4.2.4.3有麻醉效果评定规范与规程～并按规查阅相关资料～并抽查近1无相关规范与规程～不得分,未进行 定进行麻醉效果评定。 年3份病历,不同科室,。 评定～每份扣0.5分。 1.麻醉效果评定的规范与流程。 2定期开展麻醉质量评价。 3运用适宜的评价方式与工具。 4将麻醉并发症的预防措施与控制指标作为科室质量与安全管理与评2 价的重点内容。 5定期评价“手术安全核查与手术风险评估制度”的执行情况。 6.能定期对麻醉效果资料进行分析、评价、总结～有改进措施 7.效果优良率高。,查病历, ,三,感染性疾病管理(10分) 87 评价指标 评价方法 评分细则 分值 3.4.3.1执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范～健全查阅相关资料。 无传染病防治与医院感染管理职 传染病防治与医院感染管理组织架构～完善管理制度并组织实施。,2分, 能部门～不得分,无相关制度、流程、岗位职责、诊疗规范～扣1分,未开展相关制度、规范培训～扣1分。 1(有健全的传染病防治与医院感染管理组织架构且职责明确。 ,1,有传染病防治与医院感染管理职能部门。 ,2,有感染性疾病科。 ,3,有医院感染管理委员会。 ,4,有传染病防治工作领导组织。 2(依据《传染病防治法》、《医院2 感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范～完善感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。 3(承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制工作。 4(承担本单位医院感染管理工作。 5(开展相关制度、规范的培训。 6.传染病防治与医院感染管理部门管理人员和感染性疾病科人员知晓并遵守相关制度～履行岗位职责。 88 7.有职能部门间协调机制和协调流程～共同支持传染病防治与医院感染管理工作。 3.4.3.2 落实预检分诊制度～实行首诊负责制～及时报告疫情。(2分) 实地考查。 未落实门、急诊预检分诊制度～未执行“首诊负责制”～或报告疫情不及时～不得分,报告疫情不完整～扣1分。 1(落实门、急诊预检分诊制度。 2(执行“首诊负责制”～按照传染病防治有关规定和诊疗规范～及时报告疫情～规范接诊和治疗传染病患者。 3(有重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。 4(协助疾病预防控制中心对疾2 病疫情调查、采样与处理的流程。 5(协助疾病预防控制中心及有关部门落实控制传染病传播措施。 6(主管部门履行监管职责。 7(传染病报告及时～感染性疾病管理规范～无因管理问题导致传染病播散。 8(感染性疾病救治专家组参与区域突发性公共卫生事件的救援～协助指导各类感染性疾病 89 的救治。 3.4.3.3根据标准预防的原则～3.4.3.3.1为医务人员提供符合国家实地考查～并抽查2名医务消毒与防护用品不符合标准～不得采取标准防护措施,为医务人员标准的消毒与防护用品～根据标准预人员。 分,人员防护措施不适宜～每人扣提供符合国家标准的消毒与防防的原则～采取标准防护措施。 0.5分。 护用品～并按照《医疗废物管理1(有根据医务人员在工作时的危条例》处理废物。 险性程度采取分级防护的规定～防,3分, 护措施适宜。 2(医务人员使用的消毒与防护用 品应当符合国家医用级标准～配臵 完整、充足～便于医务人员获取和 使用。 3(凡接触血液、体液、分泌物、 排泄物等物质以及被其污染的物1 品时应当戴手套。 4(有职业暴露的应急预案～处臵 流程明确～并组织演练。 5(有职业暴露的完整登记、处臵、 随访等资料～并根据案例或阶段分 析改进职业防护工作。 6(有主管部门履行监管职责～定 期对落实情况监督检查。 7(相关人员对职业防护和职业暴 露处臵知晓率100%。 8(对制度落实情况进行追踪与成 效评价～有持续改进。 90 3.4.3.3.2按照《医疗废物管理条例》实地考查。 无医疗废物,包括污水处理,管理要求～规范处理医疗废物。 制度与处理规范～不得分,各类医 疗废物、污水处理不符合相关规 范～每项扣1分。 1(按照《医疗废物管理条例》要 求制定医院医疗废物,包括污水处 理,管理制度与处理规范。 2(各类医疗废物、污水处理符合 相关规范。 2 3(对相关人员进行培训～医疗废 物、污水处理人员知晓相关规定并 能严格遵照执行。 4.主管部门履行监管～对落实情况 进行监督检查 5. 医疗废物、污水处理符合规范～ 监测合格～资料完整～通过环保部 门评估。 3.4.3.4开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负责传染查阅评审前3年相关资料。 无报告制度～不得分～制度不完善～ 病疫情报告工作～并按照规定进行网络直报。,2分, 扣1分,无疫情报告部门和专职人 员～不得分,未网络直报～不得分, 未落实传染病报告责任奖惩制度～ 扣1分,传染病漏报、不及时、不2 完整～每项扣1分。 1(根据《突发公共卫生事件与传 染病疫情监测信息报告管理办 法》、《国家突发公共卫生事件相关 信息报告管理工作规范,试行,》 91 制定突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度与流程。 2(按照国家相关规定～实行传染病网络直报。 3(有专门部门及专职人员负责传染病疫情报告与管理工作。 4(有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度并组织培训～相关人员知晓有关规定。 5(传染病报告责任落实到每一位医务人员。 6(专职管理人员负责传染病报告卡的收集、汇总登记、核对以及监管等工作。 7(落实传染病报告责任奖惩制度。 8(传染病网络信息管理符合相关规定～明确疫情查询、使用权限～未经授权不得发布传染病信息。 9(主管部门对突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告履行监管～对存在问题与缺陷及时整改。 10.传染病报告登记项目完整～传染病报告率100%～传染病报告及时率100%。 3.4.3.5定期对工作人员进行传3.4.3.5.1定期对全体工作人员进行查阅近1年相关资料。 未定期开展培训～扣0.3分,无演0.5 染病防治知识和技能培训。,1传染病防治知识和技能的培训与传染 练记录～扣0.2分。 92 分, 病处臵演练。 1(有全员传染病防治知识和技能培训的计划。 2(定期开展传染病防治知识和技能培训～内容包括: ,1,传染病防治的法律、法规、规章、技术操作规范。 ,2,传染病流行动态、诊断、治疗、疫情报告、预防。 ,3,传染病的处臵规范与处臵流程。 ,4,职业暴露的预防和处理等。 3.根据传染病疫情～适时开展传染病处臵演练～根据演练总结改进传染病管理～提高应急处臵能力。 4.医务人员传染病防治知识与技能考核合格率100%。 5.医务人员传染病处臵流程知晓率100%。 3.4.3.5.2开展常见传染病及重大传未开展～不得分。 染病预防知识的教育和咨询。 1(采用多种形式向公众开展常见传染病预防知识的教育和咨询。 2(针对艾滋病等重大传染病开展预防教育咨询。 0.5 3(有完整的教育、咨询资料。 4(有传染病预防知识教育、咨询效果评价。 5.有根据教育效果评价持续改进 93 健康宣传和健康促进。 ,四,输血管理,15分, 评价指标 评价方法 评价细则 分值 3.4.4.1具备为临床提供24小时服务的能力～满足临床需要～无非法自查阅相关资料～实地考查～未与指定供血单位签订供血协议～采、自供血液行为。 抽查5份运行或归档输血扣0.2分,无应急用血的后勤,通,2分, 病历。 信、人员、交通,保障～扣0.2分, 有非法定渠道用血或自采、自供血 行为～不得分。 1(制订临床用血储备计划～与指 定供血单位签订供血协议。 2(有血液库存量的管理要求～能 24小时为临床提供供血服务。 2 3(有应急用血的后勤,通信、人 员、交通,保障能力。 4(无非法定渠道用血和自采、自 供血液的行为。 5.根据临床用血需求制订合理的 用血计划和安全储血量～有特殊用 血,如稀有血型,应急协调机制～ 确保急诊抢救用血。 94 6.能与血站建立血液库存预警机 制～及时掌握预警信息～协调临床 用血～临床对输血管理工作满意。 未定期进行培训～不得分。 3.4.4.2加强临床用血过程管3.4.4.2.1开展对临床医师输血知识查阅评审前3年相关资料。 1(为临床医护人员提供输血知识理～严格掌握输血适应症～促进的教育与培训,每年至少一次,。 的教育与培训～每年至少一次。 临床安全、有效、科学用血。,5 2(医院有规定将临床医师合理用分, 血的评价结果用于个人业绩考核 与用血权限的认定。 3(各临床科室每月对医师合理用 血情况进行评价。 4(临床科室将医师合理用血的评1 价结果用于个人业绩考核与用血 权限的认定管理。 5(输血科每月对医师合理用血情 况进行评价。 6.主管部门每季度对各临床科室 及医师合理用血情况进行评价～并 用于科室质量管理评定和医师个 人用血权限的认定。 3.4.4.2.2执行输血前相关检测规定～抽查5份运行或归档的输未进行血型及感染筛查,肝功能、输血前向患者及其近亲属告知输血的血病历。 乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体,目的和风险～并签署“输血治疗知情的相关检测～每份扣0.5分,未签同意书”。 署“输血治疗知情同意书”～每份2 扣0.5分。 1(按照相关规定～对准备输血的 患者进行血型及感染筛查,肝功 95 能、乙肝五项、,,,、,，,、梅毒抗体,的相关检测。 2(有相关规定要求医师向患者、近亲属或委托人充分说明使用血液成分的必要性、使用的风险和利弊及可选择的其他办法～并记录在病历中。 ,1,取得患者或委托人知情同意后～签署“输血治疗知情同意书”。 ,2,同意书中须明确其他输血方式的选择权。 ,3,同意书中可明确同意输血次数。 ,4,《输血治疗知情同意书》入病历保存。 ,5,因抢救生命垂危的患者等特殊情况需紧急输血～不能取得患者或者其近亲属意见的～经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后实施。 3(医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。 4.医务人员熟悉并严格执行该规定。 5(输血前检测率100%。 6(输血治疗知情同意书签署率100,。 96 3.4.4.2.3严格掌握输血适应症～做到查阅相关资料～并抽查1无输血适应症管理规定～不得分, 安全、有效、科学用血。 名医务人员。 医务人员输血适应症掌握不全面～ 扣0.5分。 1(医院有根据患者病情和实验室 检测指标进行输血指征综合评估 的指标。 2(医院有用血后效果评价管理要 求。 3(医院对输血适应证有严格管理 规定～定期评价与分析用血趋势。 2 4(医务人员掌握输血适应证相关 规定～做到安全、有效、科学用血。 5(有输血前评估指征或检测指标 落实情况督导检查～有记录。 6(成分输血率100%达至相关要求。 7(输血前评估指征或检测指标 100%符合规范要求。 8(用血适应证合格率100%均达到 相关标准。 3.4.4.3开展血液质量管理监3.4.4.3.1制定血液贮存质量监测规查阅相关资料～并实地考无制度～不得分。 控～制定并实施控制输血严重危范与信息反馈制度。 查。 1(有血液贮存质量监测与信息反 害,输血传染疾病、输血不良反馈的制度。 应、输注无效,的方案～严格执2(使用血液存放环境符合规定～ 行输血技术操作规范。,3分, 有监测记录。 1 ,1,不同血型的全血、成分血分 型分层存放或在不同冰箱存放～标 识明显。 ,2,储血冰箱有不间断的温度监 97 测与记录。 ,3,血液保存温度和保存期符合要求。 ,4,贮血冰箱定期消毒～记录保存完整。 ,5,贮血冰箱定期进行细菌监测～记录保存完整。 3(输血器械符合国家标准～“三证”齐全。 4(血袋按规定保存、销毁～有记录。 5(一次性输血耗材进行无害化处理～有记录。 6.科室能按照制度和流程要求～检查落实情况～对存在问题及时整改。 7.职能部门按照制度和流程落实监督检查～对存在的问题与缺陷追踪评价～有改进成效。 3.4.4.3.2制定临床输血过程的质量查阅相关资料～并现场考核无制度与流程～不得分,制度与流 管理监控制度与流程。 1名医务人员～抽查3份运程不完善～扣0.5分,医务人员不 行或归档输血病历。 熟悉相关制度与流程～扣0.5分,输血全过程信息未记录于病历中～1 每份扣0.5分。 1(医院有输血全过程的血液管理制度。 ,1,医院有明确规定的流程～确 98 保患者输血过程中的安全。 ,2,输血前在患者的床旁由两名工作人员准确核对受血者和血液信息。 ,3,明确规定从发血到输血结束的最长时限。 ,4,制定使用输血器和辅助设备,如血液复温,的操作规范与流程。 ,5,在血液输注过程中不得添加任何药物。 ,6,输血中要监护输血过程～及时发现输血不良反应及时处理。 ,7,输血全过程的信息应及时记录于病历中。 2.科室能按照制度和流程要求检查落实情况～对存在问题及时整改。 3.职能部门按照制度和流程落实监督检查～对存在的问题与缺陷追踪评价～有改进成效。 3.4.4.3.3制定控制输血感染的方案查阅相关资料～并抽查3无方案～或无输血感染、不良反应 与实施情况记录。 份运行或归档输血病历。 及处臵预案～不得分,相关部门未按规定流程调查输血不良反应并1 记录～扣0.5分。 1(有控制输血严重危害,SHOT,的预案～记录及时、规范。 99 ,1,监测输血的医务人员经培训～能识别潜在的输血不良反应症状。 ,2,有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。 ,3,发生疑似输血反应时医务人员有章可循～并应立即向输血科和患者的主管医师报告。 ,4,一旦出现可能为速发型输血反应症状时,不包括风疹和循环超负荷,～立即停止输血～并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。 ,5,输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因～确定是否发生了溶血性输血反应。立即查证: 1,患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。 2,查看床旁和实验室所有记录～是否可能将患者或血源弄错。 3,肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能～该标本应和受血者输血前的标本进行比较。 4,用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。 ,6,实验室应制定加做其他相关试验的要求～以及做相关试验的标准。 ,7,输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临 100 床病历中。 ,8,当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时～输血科主任应积极参与解决。 ,9,输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天～以便出现输血反应时重新进行测试。 ,10,职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。 2(相关部门应根据既定流程调查发生不良反应～有记录。 3(相关部门对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。 4(科室能按照制度和流程要求检查落实情况～对存在问题及时整改。 5(有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。 6(有血液输注无效的管理措施。 7(有输血传染性疾病的管理措施和上报制度 8(相关医务人员熟悉输血严重危害,SHOT,方案、处臵规范与流程～知晓率100%。 9(职能部门按照制度和流程落实监督检查～对存在的问题与缺陷追踪评价～有改进成效。 101 3.4.4.4开展血液全程管理～落3.4.4.4.1制定输血申报登记和用血查阅评审前1年相关资料。 无相关制度～不得分,用血申请单 实临床用血申请、审核制度～履报批制度～用血申请单格式、书写规格式、书写不规范或信息不完整～ 行用血报批手续～执行输血前核范～信息记录完整;大量用血报批审核扣0.2分,大量用血未报批审核～ 对制度～做好血液入库、贮存和率100%～临床单例患者用全血或红细扣0.2分,临床用全血或红细胞超 发放管理。,3分, 胞超过10U履行报批手续～紧急用血过10U未履行报批手续～扣0.2分。 1(有输血申请审核登记和用血报必须履行补办报批手续。 批登记制度。 ,1,输血申请单审核率为100%。 ,2,大量用血报批审核率100%。 ,3,用血的申请单格式规范、书 写规范、信息记录完整。 ,4,临床单例患者用全血或红细 1 胞超过10,履行报批手续～需要科 室主任签名或输血科医师会诊同 意～报医务科批准。 2(紧急用血必须履行补办报批手 续。 3.职能部门和科室能按照制度和 流程要求检查落实情况～定期提出 总结分析和案例分析报告～对存在 问题及时整改。 4. 职能部门和科室落实整改措 施～持续改进用血审核管理有成 效。 3.4.4.4.2制定输血前的检验和核对查阅相关资料～并访谈2无制度～不得分,不熟悉核对制度～ 制度～实施记录及时、规范。。 名相关人员。 每人扣0.3分,缺少实施记录、或 1 不规范～扣0.5分。 1(有采集血标本的流程。 2(采集完成后必须核对标本标识 102 与受血者是否相符。 3(输血前～按照规定的流程检查从输血科领出血液～做到准确无误。 ,1,血液发出前～必须核对用于输血的血液～其标签标记的血型与受血者的血型无误。 ,2,按规定检查领取的血液必须与输血记录单相符～确认受血者是否正确。 ,3,血液发出时必须附相容性检测的记录。 ,4,血液发出前～还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象～以及其他肉眼可见的任何异常现象。 4(由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定或流程执行核对。 5(有相关流程的培训与教育～并有记录。 6.输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况～对存在问题及时整改。 7. 职能部门按照制度和流程落实监督检查～对存在的问题与缺陷追踪评价～有改进成效。 3.4.4.4.3制定紧急用血预案～并落查阅相关资料～抽查2名相无紧急用血的应对预案～不得分, 实。 关人员。 相关人员不知晓本部门、本岗位的1 履职要求～扣0.5分。 103 1(医院有紧急用血预案～有具体 保障措施。 ,1,有紧急用血的应对预案。 ,2,有关键设备故障的应急措施。 2(相关人员知晓本部门、本岗位 的履职要求。 3.输血科能按照制度和流程要求 检查落实情况～并有持续改进措 施。 4. 紧急用血的执行情况,重点夜 间、节假日,～与医院规定的要求 保持一致。 3.4.4.5落实输血相容性检测的3.4.4.5.1制定输血前检测和输血相查阅相关资料。 无检测管理制度～不得分,未规范 管理制度～做好相容性检测实验容性检测管理制度。 开展输血前检验项目,ABO正反定 质量管理～确保输血安全。,2型、RhD、交叉配血、输血感染性 分, 疾病免疫标志物,～每项扣0.3分。 1(有输血前的检测管理制度。 ,1,凡遇有输血史、妊娠史或短 期内需要接受多次输血的患者～应 开展不规则抗体筛检。 1 ,2,按照要求规范开展输血前检 验项目:,,,正反定型、,,,、 交叉配血、输血感染性疾病免疫标 志物等指标。 ,3,交叉配血必须采用能检查不 完全抗体的实验方法。 ,4,血液发出后～受血者和供血 者标本于2?，6?保存至少7天。 104 2(输血相容性检测报告内容完整性100,。 3(输血相容性检测的项目组合既能保证临床用血安全又不过度检测。 4(用于输血相容性检测的试剂应符合相应标准。 5(用于输血相容性检测的仪器设备符合相应要求。 6.科室能按照制度和流程要求检查落实情况～对存在问题及时整改。 7.职能部门按照制度和流程落实监督检查～对存在的问题与缺陷追踪评价～有改进成效。 3.4.4.5.2做好相容性检测质量管理～查阅评审前3年相关资料。 未建立室内质量控制流程～不得 开展室内质量控制～参加输血相容性分,未实施～扣0.5分,未参加国 检测室间质评。 家级或省级室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价～扣0.5分,对于室内失控项目和室间质量评价不合格的项 1 目～未采取纠正措施～每项扣0.2分。 1(建立和实施与检测项目相适应的室内质量控制流程～应包括: ,1,质控品的技术规则定义。 ,2,质控品常规使用前的确认。 ,3,实施质控的频次。 105 ,4,质控品检测数据的适当分析 方法。 ,5,质控规则的选定。 ,6,试验有效性判断的标准。 ,7,失控的判定标准、调查分析、 处理和记录。 2(参加国家级或省级室间质量评 价机构组织的输血前相关血液检 测室间质量评价～成绩合格。 3(参加室间质量评价应当按常规 检测方法与常规检测标本同时进 行～不得另选检测系统～保证检测 结果的真实性。 4(输血科对于室内失控项目和室 间质量评价不合格的项目～及时查 找原因～采取纠正措施。 5. 近三年室间质量评价结果全部 合格。 ,五,医院感染管理(25分) 评价指标 评价方法 评分细则 分值 3.4.5.1建立医院感染管理组3.4.5.1.1依据《医院感染管理办法》查阅相关资料。 未设臵独立的医院感染管理部门～织～医院感染控制活动符合《医建立医院感染管理组织～负责医院感 不得分,职责不明确～扣0.5分,院感染管理办法》等规章要求～染管理工作。 感染管理部门负责人不具有中级以1 并与医院功能和任务及临床工上专业技术职务任职资格～扣0.5作相匹配。,3分, 分,未定期召开工作会议～扣0.5 106 分。 1(有医院感染管理部门～配备专兼职人员～负责医院感染管理工作～负责人为副高及以上专业技术职称。 2(有医院感染管理委员会。至少每年召开两次工作会议～有会议记录或会议简报。 3(科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。 4(有上述组织的工作制度与职责。 5(医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。并依据上级部门与医院感染的有关要求～制定工作实施计划并落实。 6(相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。 7(有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查～定期召开专题会议～对感染管理现状进行分析～对存在问题有反馈及改进措施。 8(对上级主管检查中发现的问题～及时整改～并调整完善工作计划和内容。 9(院科两级医院感染组织机构健全～人员配臵满足临床需求。 107 10(无重大医院感染责任事件。 3.4.5.1.2制定相应的规章制度及工查阅相关资料。 无相关规章制度～或评审前3年内作流程～在医疗服务中落实医院感染 有重大医院感染责任事件～不得分,的预防与控制措施。 未按照制度和流程落实监督检查并 记录～扣1分,无持续改进措施～ 扣1分。 1(有根据相关法律法规不断修订和 完善医院感染的预防与控制制度。 2(有针对医院所有医疗活动和工作 流程而制定的具体措施～并落实。 3(医院感染管理相关人员熟知相关 制度、工作流程及所管辖部门院感 特点。 2 4(全体员工熟知本部门、本岗位有 关医院感染管理相关制度及要求～ 并执行。 5.主管部门有计划和相关制度对科 室医院感染管理工作进行指导～保 障医院感染管理工作落实。 6(院科两级医院感染管理组织对相 关制度落实情况有监督检查～对发 现问题及缺陷及时反馈～有持续改 进措施。 7.持续改进有成效～2年内无重大院 内感染暴发责任事件。 3.4.5.2开展医院感染防控知识的培训与教育。,2分, 查阅评审前3年相关资料～未开展全员培训～不得分,不知晓2 并现场考核2名人员。 相关知识～每人扣0.5分。 108 1(有针对各级各类人员制定的医院 感染管理培训计划、培训大纲和培 训内容。 2(有培训责任部门～根据不同人员 设计相关知识与技能等培训内容～ 并有考核。 3(相关人员掌握相关知识与技能。 4.落实培训计划～有完善的培训、 考试及考核管理～相关资料完整。 5. 对培训效果进行追踪与成效评 价～培训后的医务人员医院感染预 防与控制知识与技能达到岗位要 求。 3.4.5.3按照《医院感染监测规3.4.5.3.1医院感染专职人员和监测查阅相关资料。 专职人员或监测设施配备不符合规范》～监测重点环节、重点人群设施配备符合要求～开展目标性监测、定～扣1分,医院感染监测不符合与高危险因素～采用监控指标全院综合性监测。 要求～扣0.5分,无监测记录与分管理～控制并降低医院感染风析报告～扣0.5分。 险。,5分, 1(医院感染管理专职人员和监测设 施配备符合要求。 2(有医院监测计划～有目标性监测、2 全院综合性监测～监测的目录/清单 范围符合《医院感染监测规范》要 求。 3(每年开展现患病率调查～调查方 法规范。 4(科室能按照制度和流程要求～监 测《医院感染监测规范》要求的全 109 部项目～并有记录。 5(医院感染监控覆盖全部医院感染 监测项目及不同标本类型。 6(有医院感染监测记录与分析报 告～有失控原因、处理方法及影响 程度分析～提出预防及改进措施。 7(主管部门对数据来源、数据真实 性和可靠性进行追踪和分析、总结 与反馈～对存在的问题进行督促整 改。 8.医院信息系统能够提供对医院感 染危险因素监测及分析～其结果对 医院感染预防及控制决策提供支持 作用～并取得效果。 3.4.5.3.2开展重点环节、重点人群与查阅相关资料～并实地考未实施对重点环节、重点人群与高高危险因素的监测。重点部门,手术查。 危险因素的监测～不得分,对感染室、ICU、产房、供应室、内镜室、血 较高风险的科室与感染控制情况未透室、导管室等,分区、布局符合院进行风险评估～或未制定针对性的感要求。对下呼吸道、手术部位、导控制措施～扣1分,未制定主要部位尿管相关尿路、血管导管相关血流、院感预防控制措施并实施～每处扣皮肤软组织等主要部位感染有具体预0.5分。 2 防控制措施并实施。 1(有针对重点环节、重点人群与高 危险因素管理与监测计划～并落实。 2(有对感染较高风险的科室与感染 控制情况进行风险评估～并制定针 对性的控制措施。 3(重症医学科导管相关性血源感染 110 ,,,,,，,千日感染率,呼吸机相关肺炎,,,,,千日感染率,尿路感染,,,，,千日感染率,工作量～感染率～数据来源追踪,。 4(有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施～并落实。 5(科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制～有改进措施。 6(主管部门对科室监测情况进行定期核查指导～对存在的问题～及时反馈～并提出整改建议。 7(手术部位感染,%,按手术风险分类～年手术量、切口感染率数据来源追踪。 8(对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。 9(医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析～满足临床工作需要～对医院决策提供支持作用～并取得效果。 3.4.5.3.3制定医院感染暴发报告流查阅相关资料。 无流程与处臵预案～不得分,未按 程与处臵预案。 要求上报医院感染暴发事件～扣0.5分。 1 1(有医院感染暴发报告流程与处臵预案。 111 2(有多种形式与渠道～使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感染的信息。 3(有医院感染暴发的报告和处臵预案控制的有效措施。 4(按要求上报医院感染暴发事件。 5(相关人员对医院感染暴发报告流程和处臵预案知晓率达100% 6(根据医院感染暴发确定、指挥系统、重点科室、重点人员情况制定各类演练的脚本～并进行演练。 7.(有医院感染暴发处臵演练效果评价报告～对存在问题有改进措施～相关资料可查询。 8.(有医院感染暴发报告的信息核查机制。 9(对医院感染暴发事件上报流程及处臵预案及时更新修订。 10(有对存在问题所采取的改进措施和成效进行追踪。 3.4.5.4执行《医务人员手卫生规范》～实施依从性监管与改进活动。查阅相关资料～实地考查～无手卫生知识与技能的培训记录～ ,2分, 并抽查2名医务人员。 扣0.5分,手卫生设施种类、数量、安臵的位臵、手卫生用品等不符合要求～每项扣0.5分,洗手方法不2 正确～每人扣0.5分,院科两级未对手卫生规范执行情况监督检查～扣0.5分。 112 1(定期开展手卫生知识与技能的 培训～并有记录。 2(手卫生设施种类、数量、安臵 的位臵、手卫生用品等符合《医务 人员手卫生规范》要求。 3(医务人员手卫生知识知晓率 100%。 4.有院科两级对手卫生规范执行情 况的监督检查～有整改措施。 5.医务人员手卫生依从性不断提 高～洗手方法正确率?95%。 3.4.5.5制定多重耐药菌,MDR,3.4.5.5.1制定多重耐药菌,MDR,医查阅评审前3年相关资料～无规章制度和防控措施～或手卫生、 医院感染控制管理的规范与程院感染控制管理规范与程序～实施监并实地考查。 隔离、无菌操作、保洁与环境消毒 序～实施监管与改进。,6分, 管与改进。 等多重耐药菌控制措施不合格～不 得分,未实施监管或无改进～扣1 分。 1(针对多重耐药菌医院感染的诊 断、监测、预防和控制等各个环节～ 结合实际工作～制订并落实多重耐2 药菌感染管理的规章制度和防控措 施。 2(有对多重耐药菌控制落实的有效 措施～包括手卫生措施、隔离措施、 无菌操作、保洁与环境消毒的制度 等。 3(根据细菌耐药性监测情况～加强 抗菌药物临床应用管理～落实抗菌 113 药物的合理使用。 4(有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,,,,,,或耐万古霉素肠球菌,,,,,的控制措施。 5(有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测～细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员～并方便查询。 6(有主管部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查～根据监管情况采取相应改进措施。 7(多重耐药菌医院感染控制有效～抗菌药物使用合理。 8(医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求。 3.4.5.5.2建立多部门共同参与的多查阅评审前3年相关资料。 无多部门共同参与的对多种耐药菌 重耐药菌管理合作机制。 管理定期联席会制度～不得分,无牵头部门或分工不明确～扣1分。 1(有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多2 重耐药菌管理方面的协作机制～并有具体落实方案。 2(微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告 3(有医院感染管理部门、微生物实 114 验室,检验部门,、药学部门、临床 科室对多种耐药菌管理定期联席会 制度～有牵头部门～分工明确～职 责清楚。 4(各部门信息通报渠道畅通～有对 存在问题定期分析、反馈～有持续 改进措施。 5(多部门合作机制有效～医院信息 系统能够支持相关信息快捷获得。 6(至少每季度年向全院公布一次临 床常见分离细菌菌株及其药敏情 况～包括全院和重点部门多重耐药 菌的检出变化情况和感染趋势等。 3.4.5.5.3开展预防多重耐药感染措查阅评审前3年相关资料。 未开展培训～不得分。 施培训。 1.对临床医护人员和微生物实验室 或检验部门的人员进行预防多重耐 药菌感染措施的培训制度、培训计 划及落实措施。 2 2. 有相关人员多重耐药菌感染危 险因素、流行病学以及预防与控制 措施等知识培训～相关资料可查询。 3. 对培训效果的追踪总结～多重耐 药菌感染预防和控制有效。 3.4.5.6消毒工作符合《医院消3.4.5.6.1根据国家法规～结合医院的查阅相关资料～并实地考无全院及重点部门消毒与隔离制 毒技术规范》、《医院消毒供应具体情况～制定全院和不同部门,如查。 度～不得分,措施落实不到位～每2 中心清洗消毒及灭菌技术操作手术室、内镜室、感染性疾病科、口项扣0.5分,未向医务人员提供符 规范》、《医院消毒供应中心清腔科、消毒供应中心、新生儿病房、合国家标准的消毒与防护用品～扣1 115 洗消毒及灭菌效果监测标准》产房等,的消毒与隔离制度～并落实分。 的要求,隔离工作符合《医院到位。 1(有全院和重点部门的消毒与隔离隔离技术规范》的要求,医务工作制度。 人员能获得并正确使用符合国2(有对医务人员进行相关知识、消家标准的消毒与防护用品,重毒与隔离技术的教育与培训～有培点部门、重点部位的管理符合训考核记录。 要求。,4分, 3(有保障重点部门落实消毒与隔离 制度,如重症医学科、新生儿病房、 产房、手术室、导管室、内镜室、 感染性疾病科、口腔科、消毒供应 中心等,落实措施～并执行。 4(为医务人员提供合格的防护用 品。 5(相关人员知晓上述内容并落实。 6(有多部门与科室协作管理机制～ 对消毒与隔离工作存在问题与缺陷 分析、总结～提出改进措施。 7(主管部门进行检查、分析、反馈～ 对存在的问题～进行及时整改。 3.4.5.6.2医院消毒设备、设施与消毒查阅相关资料～并实地考设备、设施、医用耗材、消毒隔离 剂符合相关要求。 查。 相关产品与消毒剂不符合消毒规 范～每项扣0.5分。 1(有满足消毒要求的消毒设备、设1 施与消毒剂。 2(医用耗材、消毒隔离相关产品符 合国家的有关要求～证件齐全～质 量和来源可追溯。 116 3(定期对有关设备设施进行检测。 4(定期对消毒剂的浓度、有效性等 进行监测。 5. 主管部门对医用耗材、消毒隔离 相关产品采购质量有监管～对设备 设施及消毒剂检测结果进行定期分 析～有总结、反馈～及时整改。 7.主管部门、药剂科联合对持续改 进的情况进行追踪与成效评价～有 记录。 3.4.5.6.3医院消毒供应中心清洗消查阅近1年相关资料～并实无操作规范与标准～不得分,无监毒及灭菌符合规范与标准的要求～有地考查。 测原始记录与监测报告～每项扣0.5清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录分。 与报告。 1(有医院消毒供应中心清洗消毒及 灭菌技术操作规范。 2(有消毒供应中心清洗消毒及灭菌 效果有监测的程序与规范～判定标 准。 3(消毒供应中心人员知晓相关规范1 并执行 4(消毒供应中心清洗消毒及灭菌效 果监测落实到位～并有原始记录与 监测报告。 5(主管部门对落实情况有监管、评 价～对存在问题与缺陷有改进措施。 6(消毒供应中心物流管理实行全程 信息化管理。 117 7(消毒供应中心质量达到相关规 范～灭菌合格率100%。 3.4.5.7医院感染管理组织监3.4.5.7.1建立医院感染监测指标体查阅评审前3年相关资料。 未开展监测工作～不得分,未定期测医院感染危险因素、医院感系～按照《医院感染监测规范》,至少每季度,发布医院感染监测染率及其变化趋势,根据医院,WS/T312-2009,开展监测工作并记信息～扣1分,未提出改进建议～感染风险、医院感染发病率和录～医院感染管理组织定期,至少每扣0.5分。 ,或,患病率及其变化趋势改季度,对监测信息进行分析讨论～对1(有医院感染监测指标体系～按照进诊疗流程,定期通报医院感医院感染风险、医院感染率及其变化《医院感染监测规范》,,,/,染监测结果。,3分, 趋势提出预警和改进诊疗流程等建312-2009,开展监测工作并记录。 议。 2(有监测信息收集与反馈渠道～保 证信息质量～保存原始记录文件。 3.医院感染管理组织定期,至少每2 季度,对监测信息进行分析讨论～ 有会议记录或简报～定期,至少每 季度,发布医院感染监测信息～对 医院感染风险、医院感染率及其变 化趋势提出预警和改进诊疗流程等 建议。 4.医院感染监测指标真实、准确、 完整～能为医院感染管理提供依据～ 持续改进医院感染管理工作。 3.4.5.7.2按照要求上报医院感染监查阅近1年相关资料。 未按照要求上报医院感染监测信 测信息。 息～不得分。 1.按照卫生行政部门的要求上报医1 院感染监测信息 2. 有指定专人负责上报医院感染 监测信息～信息经过审核～保障真 118 实、准确。 3.主管部门将本单位的监测结果与 省市医院感染质量控制中心发布本 地区的医院感染监测信息比较分 析～促进医院感染感染管理水平不 断提高。 五、病历,案,质量管理,20分, 评价指标 评价方法 评分细则 分值 3.5.1病历,案,管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、查阅本年度人事档案及相关资未设臵病案科/室～不得分,无从事医疗 《中医病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。,4料～并实地考查。 或管理中级以上专业技术职务任职资格 分, 的人员负责病案科/室～不得分,未配备 相应的设施、设备～扣2分。 1(设臵病案科。 2(配臵病案管理人员满足工作需要～形 成梯队～非相关专业的人员<50%。 3(有从事医疗或管理高级职称的人员负 责病案科,室,。 4 4(配设计算机系统等相应的设施、设备。 5.高、中、初级人员结构梯队满足医院需 求。 6(有从事医疗或管理高级职称～且从事 病案管理五年以上的人员负责病案科 ,室,。 7(非相关专业的人员应不高于20%。,准 备人员档案, 119 8(有病案服务管理制度～有明确的服务规范与程序。 9(病案服务限于相关医务人员及管理人员～患者及其授权委托人～公安机关～检察院、法院等有关司法机关～医疗保险机构相关人员。 10(依照法律、法规和规章为患者及其授权委托人、司法机关和医疗保险机构人员提供病案服务～履行借阅、复印或复制申请核查与病案信息核查。 11(有回避与保护患者隐私的规范与措施。 12(有完整的病案服务登记信息～包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的以及复印或复制的内容～保留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单位介绍信等资料。 3.5.2按规定保存病历资料～保证3.5.2.1对门、急诊患者至少保存包括患者实地考查。 未保存门、急诊患者基本信息～扣0.5分, 可获得性。,5分, 姓名、就诊日期、科别等基本信息。为急诊急诊留观患者未建立病历～扣0.5分。 留观患者建立病历。 1(医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。 2(保存每一位来院就诊患者的基本信息。 1 3(住院患者的姓名索引: ,1,患者个人的基本信息。 ,2,项目包括:姓名、性别、出生日期,或年龄,。应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。还应当 120 包括联系人、电话、住院科室等详细信息。 4(每一位医师知晓有关病历书写的要求。 5(质量管理相关部门、病案科以及临床 各科对病历书写规范进行监督检查～对存 在问题与缺陷提出整改措施。 6.职能部门对病历书写质量整改措施进 行追踪与成效评价～持续改进病历质量。 3.5.2.2每位住院患者有姓名索引系统～内无姓名索引系统～扣1.5分,系统不完善～容至少包括姓名、性别、出生日期,或年扣0.5分,病案号不唯一～扣0.5分。 龄,、身份证号。每位患者有唯一识别病案1(每一位住院患者有姓名索引系统～内资料的病案号。 容至少包括姓名、性别、出生日期,或年 龄,、身份证号。 2(有唯一识别病案资料的病案号。 3(有为患者及时调取病案具体时间规定～ 保证患者就诊时对所需病案的可及性。 4(通过一个病案的编号可获得所有的相2.5 关历史诊疗记录。 5(保证病案的完整性、连续性。 6(职能部门对病案保存与使用情况进行 检查～对存在的问题与缺陷提出整改措 施。 7.职能部门对整改措施落实情况进行监 督～病案保存规范～调取方便～临床科室 对病案室提供服务满意度高。 3.5.2.3患者出院后～住院病历3个工作日查阅评审前3年相关资料。 3日病案归档率每低于标准5个百分点～内归档率?90,～有未归档病历追踪记录。 扣0.5分,无未归档病历追踪记录～扣1.5 0.5分。 121 1(对未归的病案有催还的实际记录。 2(对病案使用期限和使用范围有明确的 规定。 3(患者出院后～住院病历在3个工作日 之内回归病案科达?95, 3.5.3建立病历书写质量的评估机3.5.3.1制定病历书写质控管理目标,新员查阅评审前3年相关资料。 有丙级病历～不得分,各项指标～每低于 制～定期提供质量评估报告。,7分, 工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率?标准5个百分点～扣0.5分。 95%～病历书写考核合格率?95%,无丙级病1(有病历质量控制与评价组织～由具备历。 主治医师以上资格且有5年以上管理住 院病人临床工作经历的人员主持。 2(有病历质量监控评价标准～相关医师 均知晓标准内容。 3(临床各科定期对病历质量进行检查与 评价～作为医师考核内容。 4(主管部门定期对病历质量进行督导检 查～作为科室考核内容。 2.5 5(院科两级及时通报病历检查情况～反 馈至各科室和责任医师～对存在问题与缺 陷及时改进。 6(医院有专职的质控医师～科室有兼职 的质控医师。 7(医院至少每季度对病历质量进行总结、 分析、评价～提出整改措施～改进病历质 量。 8.院科两级落实整改措施～持续改进病历 质量～年度住院病案总检查数占总住院病 案数?70%～病历合格率?95%～无丙级病 122 历。 9(有《病历书写基本规范》的实施文件～ 发至每一位医师。 10(病历书写作为临床医师“三基”训练 主要内容之一。 11(病历书写作为医师岗前培训的主要内 容之一。 12(有病历书写的相关培训与训练计划。 13.有实施培训与训练的完整记录、考核 资料。 14.新员工岗前培训和住院医师三基训练 覆盖率?95%～病历书写考核合格率? 95%。无丙级病历。 3.5.3.2制定病历书写质控管理制度及记查阅近1年相关资料。 无制度～不得分,无检查记录～扣0.5分。 1.5 录。 1.制定病历书写质控管理制度及记录。 3.5.3.3建立病历质量控制与评价组织～医查阅本年度人事档案及相关资无病历质量控制与评价组织或无符合要院有专职的质控医师～科室有兼职的质控医料。 求的质控医师～不得分。 师。 1(有病历质量控制与评价组织～由具备 主治医师以上资格且有5年以上管理住 院病人临床工作经历的人员主持。 2(有病历质量监控评价标准～相关医师1 均知晓标准内容。 3(临床各科定期对病历质量进行检查与 评价～作为医师考核内容。 4(主管部门定期对病历质量进行督导检 查～作为科室考核内容。 5(院科两级及时通报病历检查情况～反 123 馈至各科室和责任医师～对存在问题与缺 陷及时改进。 6(医院有专职的质控医师～科室有兼职 的质控医师。 7(医院至少每季度对病历质量进行总结、 分析、评价～提出整改措施～改进病历质 量。 8.院科两级落实整改措施～持续改进病历 质量～年度住院病案总检查数占总住院病 案数?70%～病历甲级率?90%～无丙级病 历。 3.5.3.4制定病历书写质控管理持续改进措查阅评审前3年相关资料。 未定期对病历质量总结、分析、评价～提 施。 出整改措施～不得分。 2 1.制定病历书写质控管理持续改进措施。 3.5.4采用国际疾病分类与代码3.5.4.1采用国际疾病分类与代码、中医病查阅相关资料～实地考查～并考无信息系统支持疾病分类～扣0.5分,未,ICD-10,、中医病证分类与代码证分类与代码与手术操作分类对出院病案核1名编码人员编码准确情况。 按标准进行分类编码～扣1.5分,编码不,TCD,与手术操作分类进行分类编码～提高编码质量。 准确～扣1分。 ,ICD-9-CM-3,对出院病案进行分1(对出院病案进行疾病分类～编码符合类编码～建立科学的病案库管理体卫生部规定。 系～包括病案编号及示踪系统～出2(疾病分类编码人员有资质与技能要求。 院病案信息的查询功能。,4分, 3(有疾病分类与手术操作分类编码培训2.5 计划。 4(落实培训计划～提供技术支持～提升 培训与教育质量。 5(病案科,室,定期与不定期对疾病分 类编码员的准确性进行评价、指导～提高 编码质量。 124 6. 编码员编码准确性不断提高 3.5.4.2建立出院病案信息的查询功能。 实地考查～并抽查近1年3份归无出院病案信息查询功能～不得分,病案档病历。 首页资料信息未全部录入查询系统～每少 一项扣0.1分。 1(有出院病案信息的查询系统。 2(病案首页内容完整、准确。 3(病案首页全部资料信息录入查询系统～ 至少能为评审提供2年以上完整信息。 1.5 4(查询系统资料完整、功能完善。 ,1,根据病案首页内容的任意项目～单 一条件查询住院患者的病案信息。 ,2,根据病案首页内容的两个或两个以 上的项目～复合查询住院的病案信息。 5(能提供3年内的完整病历首页信息。 125 第四章 药事管理,35分, 评价指标 评价方法 评分细则 分值 4.1加强药剂管理～有效控制4.1.1有药品采购供应管理制度与流程～查阅相关资料,如供应商无药品采购供应管理制度与流程或 药品质量～保证用药安全。,12有固定的供应商～由药学部门统一采购供资质档案、药品入库清单供应商资质不全～不得分,无固定的 分, 应。列入“药品处方集”和“基本用药目等,。 供应商～或未由药学部门统一采购供录”中的药品有适宜的储备。 应～扣0.5分,药品储备不符合要求～ 扣0.5分。 1(有药品采购供应管理制度与流程～ 有固定的供药渠道～由药学部门统一 采购供应。 2(列入“药品处方集”和“基本用 药目录”中的药品有适宜的储备～每 年增减调整药品率?5%。 2 3(医院配制、销售、使用的制剂经 过批准。 4(“基本用药目录”品规数 5(定期检查总结药品采购供应制度 的执行情况～每年至少两次～无违规 采购。 6(定期评估药品储备情况～85,以 上药品库存周转率少于10，15日～ 定期评估～有分析报告和提出改进措 施。 4.1.2有药品效期管理相关制度与处理流查阅相关资料～并实地考无药品效期管理相关制度与处理流 4 程～有控制措施和记录,有高危药品目录～查。 程～扣1分,无控制措施和记录～扣 126 各环节贮存的高危药品设臵有统一警示 1分,记录不完整～扣0.5分,无高 标志。药品名称、外观或外包装相似的药危药品目录～扣1分,无统一警示标 品分开放臵～并作明确标示。 志～扣0.5分,药品名称、外观或外包装相似的药品未分开放臵或未作明确标示～扣0.5分。 1(有药品贮存相关制度～定期对库存药品进行养护和质量检查。 2(药品贮存基本设施与设备符合规定:根据药物性质和贮存量配臵有温、湿度控制系统～有冷藏、避光、通风、防火、防虫、防鼠、防盗设施和措施。设施、设备质量均符合规定～运行正常。 3(根据药品的性质、特点分别设臵冷藏库、阴凉库、常温库。化学药品、生物制品、中成药、中药饮片分别贮存～分类定位存放。中药饮片、“毒、麻、精”药品、易燃易爆、强腐蚀性等危险性药品等按有关规定分别设库～单独贮存。药库与药品存放区域远离污染区～温湿度和照明亮度符合有关规定,药品库按规定设臵有验收、退药、发药等功能区域。 4(有药品效期管理相关制度与处理流程。效期药品先进先用、近期先用～对过期、不适用药品及时妥善处理～有控制措施和记录。 127 5(有高危药品目录～各环节贮存的 高危药品设臵有统一警示标志。 6(防腐剂、外用药、消毒剂等药品 与内服药、注射剂分区储存。 7(药品名称、外观或外包装相似的 药品分开放臵～并作明确标示。 8(实行药品采购、贮存、供应计算 机管理～药品库存量及进出量、调剂 室库存量及使用量定期盘点、账物相 符。 9(药库管理由药学专业人员负责～ 科室或病区备用药品应指定专人管 理。 4.1.3执行“特殊管理药品”管理的有关无管理制度～扣1分,制度不完善～规定,制定相应的麻醉药品、精神药品、每项扣0.2分,安全设施不到位～每放射性药品、医用毒性药品等“特殊管理处扣0.2分,“麻、精”药品未实行药品”管理制度～安全设施到位。 “五专”管理～扣1分。 1(麻醉药品、精神药品、医用毒性 药品、放射性药品等“特殊管理药品” 按照法律法规、规章制定相应的管理2 制度。 2(“特殊管理药品”有安全设施～药 库设臵有“毒、麻、精”药品专用库 ,柜,～配有安全监控及自动报警设 施,调剂室和各病房,区,、手术室 等有专用保险柜～有防盗设施,放射 性药品按有关规定执行。 128 3(有“麻、精”药品实行三级管理 和“五专”管理的制度与程序。 4(有“麻、精”药品实行批号管理 的制度与程序～开具的药品可溯源到 患者。 5(有“特殊管理药品”的应急预案。 6(药学部门定期对“特殊管理药品” 进行检查～至少每月1次。 7(各相关科室有相应的“特殊管理 药品”管理制度～并严格实行。 8.“特殊管理药品”管理各环节措施 得当～有持续改进措施～原始记录完 整。 4.1.4有存放于急诊科、病房急救室,车,、查阅相关资料～并抽查3无制度和流程～不得分,未落实～每手术室及各诊疗科室的急救等备用药品个科室,含急诊科、手术科扣1分。 管理和使用的制度与领用、补充流程～并室,。 1(有存放于急诊科、病房,区,急落实。 救室,车,、手术室及各诊疗科室的 急救等备用药品管理和使用的制度 与领用、补充流程。 2(药学部和各相关科室有急救等备3 用药品目录及数量清单～有专人负责 管理急救药品～并在使用后及时补 充～损坏或近效期药品及时报损或更 换。 3.药学部对急救等备用药品管理情 况定期检查～对存在问题及时整改。 4.各科室备用急救等备用药品统一 129 储存位臵、统一规范管理、统一清单 格式～保障抢救时及时获取。 4.1.5有病房不需要使用的药品办理退药查阅上年度相关资料。 无退药相关规定～不得分,退药无记的相关规定～对退药进行有效管理～确保 录～扣0.5分。 质量并有记录。 1.有病房,区,不需要使用的1 药品定期办理退药的相关规定～对退 药进行有效管理～确保质量并有记 录。 4.2执行《处方管理办法》～4.2.1医师处方签名或签章式样应留样备查阅相关资料～并抽查上未分别在医疗管理、药学部门留样备 开展处方点评～促进合理用案～医师在处方和用药医嘱中的签字或签年度处方10张。 案～不得分,医师在处方和用药医嘱 药。,8分, 章与留样一致。 中的签字或签章与留样不一致～每张 扣0.2分。 1(有根据《处方管理办法》制定本 院处方管理实施细则～对注册执业医2 师处方权、医师开具处方、药师调剂 处方有明确规定。 2(医师处方签名或签章式样～分别 在医疗管理、药学部门留样备案。医 师在处方和用药医嘱中的签字或签 章与留样一致。 4.2.2医师按“医院基本用药供应目录”抽查近1年50张西药处不符合要求～每张处方扣0.2分～每开具处方～药品品规与“医院基本用药供方,含麻、精药品处方20份病历扣0.2分。 应目录”一致。处方书写规范完整～开具张,～并抽查3份使用麻1.按“医院基本用药供应目录”开具处方全部使用规定的药品通用名称、新活醉药的门诊病历。 处方～药品品规和药品生产企业与4 性化合物的专利药品名称和复方制剂药“医院基本用药供应目录”一致。 品名称。处方用量和麻醉、精神等特殊药2(处方书写规范、完整～开具处方品开具符合规定。 全部使用经药品监督管理部门批准 130 并公布的药品通用名称、新活性化合 物的专利药品名称和复方制剂药品 名称。 3(处方用量和麻醉、精神等特殊药 品开具符合《处方管理办法》规定。 4.2.3按照《医院处方点评管理规范,试查阅上年度相关资料。 无制度～不得分,组织不健全、责任行,》的要求制定医院处方点评制度～组不明确～扣0.5分,无处方点评实施织健全～责任明确～有处方点评实施细则细则和执行记录～扣0.5分,未定期和执行记录。定期对西药处方和病历进行进行点评或未发布结果～扣0.5分,点评～发布结果～对不合理处方进行干预。 未对不合理处方进行干预～扣0.5 分。 1(药师及以上人员承担审核处方工 作～依据《处方管理办法》的相关要 求审核处方/用药医嘱是否规范、适 宜。 2(对不规范处方、用药不适宜处方2 进行有效干预～及时与医生沟通。 3(调剂处方流程合理～按有关规定 做到“四查十对”。调剂过程有第二 人核对～独立值班时双签字核对。 4(发出的药品标有用法用量和特殊 注意事项。 5(发药时对患者进行用药交代和用 药指导～关注特殊群体的用药指导。 必要时为患者提供书面用药指导材 料。 6(设有用药咨询窗口,台,～有主 131 管药师及以上人员提供合理用药咨询服务。 7(住院医嘱单按照处方管理～药师依据完整的用药医嘱作为调剂的依据～确保用药适当性及正确性。 8(有发药差错登记、报告的制度与程序～并执行。 9(对药师进行定期的、有针对性的药学技能培训。 10(有差错分析制度和改进措施。定期进行差错防范培训。 11(调剂室年出门差错率?0(01%。 12(由专职药学人员为患者提供用药咨询～有咨询记录～并针对患者咨询的常见问题开展合理用药宣传工作。 13(药师应在处方药品计价收费和调剂之前对处方或用药医嘱的适宜性进行审核。 14.有促进临床合理用药持续改进的措施～有专人负责对防范差错工作进行系统检验～对临床不合理用药进行干预效果分析～体现多环节防范与持续改进效果。 15(有按《医院处方点评管理规范,试行,》的要求制定医院处方点评制度～组织健全～责任明确～有处方点评实施细则和执行记录。 132 16(每月至少抽查100张门急诊处方 ,其中自费处方?20张,和30份出 院病历进行点评。 17(有特定药物或特定疾病的药物使 用情况专项点评～对抗菌药物临床使 用进行专项点评重点抽查感染科、外 科、呼吸科、心内科、肿瘤科、神经 科、重症医学科等临床科室以及I 类切口手术和介入治疗病例。 18(对不合理处方进行干预。 19(每年开展2项以上专项药物临床 应用评价～每年每项评价不少于4 次。 20(定期发布处方评价指标与评价结 果～定期进行通报和超常预警。纳入 医院质量考核目标～实行奖惩管理。 4.3按照《抗菌药物临床应用?4.3.1药事管理组织下设抗菌药物管理查阅相关资料。 组织不健全～人员结构不合理、职责 指导原则》等要求～合理使用小组～人员结构合理、职责明确。对医务不明确～不得分,未开展培训和考核～ 药品～并有监督机制。,11人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。 不得分。 分, 1(药事管理组织有抗菌药物管理小 组～人员结构合理、职责明确。 2(召开抗菌药物管理小组会议?43 次/年。 3(有全院抗菌药物临床应用的管理、 监测与评价制度。 4(对医务人员进行抗菌药物合理应 用培训、考核。 133 5(有医院抗菌药物临床应用的监测 与评价分析报告。 6(参加地区或全国抗菌药物临床应 用监测网和细菌耐药监测网。 4.3.2医院将临床科室抗菌药物合理用药未纳入考核指标～不得分。 情况纳入医疗质量管理考核指标～实行奖1(医院将临床科室抗菌药物合理用1 惩管理。 药情况纳入医疗质量管理考核指标。 4.3.3医院制定抗菌药物临床应用和管理查阅相关资料～并抽查20无相关制度～不得分,制度不完善～实施细则、抗菌药物分级管理制度～并检张抗菌药物处方。 扣0.5分,处方不符合要求～每张扣查落实情况。 0.2分。 1(有“抗菌药物临床应用和管理实 施细则”～“抗菌药物分级管理制度”～ 有明确的限制使用抗菌药物和特殊 使用抗菌药物临床应用程序～实行责 任制管理。 2(感染专业医师、微生物检验专业 技术人员和临床药师能够提供抗菌2 药物临床应用技术支持。 3(有本院检验、院感、药学三方联 合完成的细菌耐药情况分析与对策 报告～至少每6个月一次。 4(有“特殊管理的抗菌药物”临床 应用评价标准～并实施监控和干预～ 临床应用基本合理。 5(抗菌药物治疗住院患者微生物样 本送检率?30%。 134 6(药学部会同医务处、质量管理和 医院感染管理部门对抗菌药物的使 用情况进行监管。每月至少抽查门急 诊处方100张、住院病历30份～发 现问题～及时整改。 7. 抗菌药物合理应用情况作为院、 科两级综合目标考核的重要指标。 4.3.4门诊患者抗菌药物使用率?20%～查阅上年度相关资料。 每超过5个百分点～扣0.5分～每项住院患者抗菌药物使用率?60%～?类切指标最多扣1分。 3 口,手术时间?2小时,预防性抗菌药物1.查阅门诊处方、住院病历 使用率?30%。 4.3.5医院抗菌药物采购目录向卫生、中查阅相关资料。 无采购目录或未备案～不得分～无目医药管理部门备案～药学部门按照目录进录外抗菌药物临时采购相关制度与行采购。有特殊感染患者治疗需使用本院程序～扣1分,未按照目录进行采购～采购目录以外抗菌药物～可以启动临时采每种扣0.5分。 购程序。 1(医院抗菌药物采购目录,包括采 购抗菌药物的品种、剂型和规格,向 核发其《医疗机构执业许可证》的卫2 生行政部门备案。 2(有特殊感染患者治疗需使用本院 采购目录以外抗菌药物～可以启动临 时采购程序的制度与程序。 3对抗菌药物购用有专项监督。 4. 根据监督结果～分析、改进工作～ 无违规购用。 135 4.4有药物安全性监测管理制4.4.1制定药品不良反应与药害事件监测查阅相关资料～并抽查3无药品不良反应与药害事件监测报 度～按照规定报告药物不良反报告管理的制度与程序。按照规定报告药份病历。 告管理的制度与程序～或无不良反应 应。,4分, 物不良反应和药害事件。 报告记录～不得分,未按照规定上报 不良反应～每例扣1分。 1(有药品不良反应与药害事件监测 报告管理的制度与程序。 2(医师、药师、护士及其他医务人3 员相互配合对患者用药情况进行监 测。重点监测非预期,新发现,的、 严重的药物不良反应。有原始记录。 3(有鼓励药品不良反应与药害事件 报告的措施。 4(对严重用药错误报告有分析～有 整改措施 4.4.2 建立有效的药害事件调查、处理程无药害事件调查、处理程序～扣1分。 序。 1(建立有效的药害事件调查、处理 程序。 2.发生严重药品不良反应或药害事 件～积极进行临床救治～做好医疗记 录～保存好相关药品、物品的留样～1 并对事件进行及时的调查、分析～按 规定上报卫生行政部门和药品监督 管理部门。 3(将患者发生的药品不良反应如实 记入病历中。. 136 第五章 护理质量管理,35分, 评价指标 评价方法 评分细则 分值 5.1护理管理组织体系健全～5.1.1有在院长,或副院长,领导下的查阅相关资料。 管理体系不健全～扣1分,未按照实施护理人员分级管理～明确护理组织管理体系～对护理工作实施目标准配臵各层次护理管理岗位和人岗位职责及工作规范～落实责标管理。各层次护理管理岗位职责明确员～岗位职责不明确～扣1分,未2.5 任制护理措施。,6分, 并实行考核。 对各层次护理管理者进行考核～扣 0.5分。 5.1.2逐步建立护理垂直管理体系～有查阅相关资料。 无逐步建立护理垂直管理体系的工1.5 相关工作方案。 作方案～不得分。 5.1.3实施护理人员分级管理～制定并查阅相关资料～并现场考未实施分级管理或无岗位职责～不 落实分级护理岗位职责～护理人员知晓核2名护士。 得分;护士不知晓本岗位职责～每人2 本岗位的职责要求。 扣0.5分。 5.2护理人力资源配备与医院5.2.1有护理单元护理人员的配臵依据查阅相关资料～并实地考无配臵原则～或每位护理人员平均的功能和任务一致～有护理单和原则～依据护理人员能力、专业特点～查。 负责病人数,10人～不得分,护理2 元护理人员的配臵原则～有紧合理配臵护理人力资源～体现护理人员人员能力与病人危重程度不相符～急状态下调配护理人力资源的能力与病人危重程度相符的原则。 扣1分。 预案。,4分, 5.2.2有各级护理管理部门紧急护理人查阅上年度相关资料。 无各级护理管理部门紧急护理人力 力资源调配的规定～有执行方案。 资源调配的规定～或无执行方案～2 不得分。 5.3根据分级护理的原则和要5.3.1制定符合医院实际的分级护理制查阅相关资料～并考核2无分级护理制度,不得分,不掌握分4 求实施护理措施～有护理质量度～护理人员掌握分级护理的内容。 名护士。 级护理内容～每人扣1分. 评价标准～并定期评估。,105.3.2科室对分级护理落实情况进行定查阅近1年相关资料～并未进行定期检查或无记录～不得分,3 分, 期检查并有记录。 实地考查。 记录不全面～扣1分。 5.3.3主管部门对分级护理落实情况进未定期检查、评价、分析记录～不 行定期检查、评价、分析～对存在的问得分,少于每月1次～扣0.5分。 3 题及时反馈～并提出整改建议。 137 ?5.4.1医院有优质护理服务规划、目5.4实行责任制整体护理～为查阅相关资料～并抽查2无规划目标及实施方案～或无保障患者提供连续、全程的基础护标及实施方案～有推进开展优质护理服项措施的落实情况。 制度和措施及考评激励机制～不得3 理和专业技术服务～优质护理务的保障制度和措施及考评激励机制。 分,措施未落实～每项扣1分。 服务落实到位。,10分, 5.4.2优质护理服务病房覆盖率?30%。 查阅相关材料～并实地考,30%～不得分。 1 查。 5.4.3根据“以病人为中心”的整体护查阅相关资料～并现场考无实施方案～不得分,护理人员未 理工作模式～制定实施方案～体现护理核3名护士。 掌握相关的知识～未结合患者实际 人员工作中的责任制～护理人员掌握相情况实施护理～每人扣0.5分。 3 关的知识～并结合患者实际情况实施护 理。 5.4.4有危重患者护理常规～护理措施查阅相关资料～并查看1无常规,不得分,护理措施不到位、1 到位～安全措施有效～记录规范。 名危重患者护理情况。 记录不完整～扣0.5分。 5.4.5护士掌握基本护理技术,如静脉现场考核2名护士～每人不符合要求～每人扣1分。 2 输液、口腔护理、测量血压、吸氧等,。 考核1项记录。 5.5有手术室、消毒供应中心5.5.1建立手术室各项规章制度、岗位查阅相关资料～并现场考无制度、岗位职责及操作常规～不,室,护理质量管理标准与监职责及操作常规～有考核及记录。 查。 得分,未进行考核～扣1分,记录3 测措施。,5分, 不完整～扣1分。 5.5.2消毒供应中心,室,建立完善的查阅相关资料。 无相关制度不得分,不符合追溯要 规章制度、工作职责、工作流程～有护 求～扣1分。 2 理质量管理与监测的有关规定及措施～ 质量控制过程的记录符合追溯要求。 138 第六章 医院管理,40分, 评价指标 评价方法 评分细则 分值 6.1依法开展执业活6.1.1依法取得《医疗机构执业许可证》～按照查阅相关资料～并实地考查。 未取得《医疗机构执业许可证》～或 动。 中医药管理部门核定的诊疗科目执业～根据规定医院改变名称、场所、法人、诊疗科 ,7分, 按时进行医疗机构年度校验。 目、床位～未能及时完成变更登记～ 或实际提供服务的诊疗项目与登记 的内容不一致～或未经年度校验～不 得分。 1(依法登记取得《医疗机构执业许 可证》并定期校验。医院改变名称、2 场所、法人、诊疗科目、床位～能及 时完成变更登记。 2(医院实际提供服务的诊疗项目与 《医疗机构执业许可证》核准的诊疗 项目相符。 3(医院及科室命名规范～与《医疗 机构执业许可证》登记的内容一致。 6.1.2在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗查阅相关资料。 未根据《医疗机构执业许可证》登记 护理规范的框架内开展诊疗活动。 范围开展诊疗活动～或开展的诊疗活 动不符合国家相关法律法规及规范 要求～或无医疗技术准入及监督管理 的相关制度～或评审周期发生群体 性、组织性违规违纪事件或一级主责 以上医疗事故～不得分。 2.5 1(根据《医疗机构执业许可证》登 记范围开展诊疗活动。 2(开展的诊疗活动符合国家相关法 律法规及规范要求。 3(有医疗技术准入及监督管理的相 关制度。 4(评审周期未发生群体性、组织性 139 违规违纪事件。 5(卫生行政部门督查中未发现违法 行为或对卫生行政部门督查发现的 未达到需要处罚程度违规行为能及 时整改。 ?6.1.3由具备法定资质的卫生专业技术人员为查阅本年度人事档案及相关未制定卫生技术人员执业资格审核患者提供诊疗服务。 证明材料～抽查5名专业技术与执业准入相关规定～或发现非卫生 人员资料进行现场核准。 技术人员从事诊疗活动～不得分;卫 生技术人员执业资格管理资料不完 整～扣1分。 1(有卫生技术人员执业资格审核与 执业准入相关规定。 2(各级各类卫生技术人员均取得执 业资格～注册地点在本院或符合卫生 行政部门相关规定,如多点执业或对 口支援等,～按照本人执业范围开展2.5 诊疗活动。 3(具有执业资格的研究生、进修人 员经过医院授权在上级医师,含护 理、医技,指导下执业。 4(职能部门对全院卫生技术人员执 业监管有记录。 5(卫生技术人员执业资格管理资料 完整。 6(实习生、、进修生执业管理资料完 整。 6.2加强医院信息化6.2.1医院将信息化建设列入医院建设的总体目查阅评审前3年相关资料～抽未制定规划和年度工作计划～不得 建设～满足医院管理、标～并制定中长期规划和年度工作计划。 查计划中2项措施的落实情分,措施未落实～每项扣0.5分。 临床医疗和服务需况。 1(有医院信息化建设中长期规划和1 要。,7分, 年度工作计划。 2.信息化建设规划与医院中长期规 140 划一致。 6.2.2成立院长为核心的医院信息化建设领导小查阅相关资料。 未成立领导小组～扣0.3分,领导小组～有负责信息管理的专职机构～建立各部门间组未定期召开信息化建设会议～扣的组织协调机制～有与信息化建设配套的相关管0.3分,无信息管理专职机构或专人理制度。 负责～扣0.3分,未制定相关管理制 度～扣0.3分,未建立协调机制～扣 0.3分。 1(有院级信息化领导机构～有明确 的职责并定期召开专题会议。 2(依据医院规模～设臵信息管理专 职机构和人员。 3(院信息化领导机构定期召开多部 门的信息化建设专题会议～每年至少2 1次～有记录。 4(建立信息使用与信息管理部门沟 通协调机制。 5.不断完善信息使用和管理工作～运 行良6.好～各部门对信息工作满意 根据医院管理需要和信息化建设发 展要求及时修订相应的规章制度 7(多部门共同参与制定保障医院信 息系统建设、管理和信息资源共享的 相关制度。 8(医院相关规章制度与信息化工作 要求相适应。 6.2.3医院信息系统符合国家相关标准和规范～实地考查。 信息化建设不符合标准和规范～扣1有医院管理信息系统,HMIS,并逐步完善。 分,无医院管理信息系统～扣1分, 有医院管理信息系统～无逐步完善的 计划和措施～扣0.5分。 2 1.有医院管理信息系统,,,，,, 和医院资源管理信息系统,,,,, 以及相关子系统,如办公信息管理、 141 患者咨询服务、自助服务等,为医院管理提供全面支撑～满足医院管理需求。 2(有信息网络运行、设备管理和维护、技术文档管理记录。 3(有信息系统变更、发布、配臵管理制度及相关记录。 4(有信息系统软件更新、增补记录。 5(有信息值班、交接班制度～有完整的日常运维记录和值班记录～及时处臵安全隐患。 6.2.4实施国家信息安全等级保护制度～实行信查阅相关资料～并实地考查。 未制定信息系统安全措施和应急处 息系统操作权限分级管理～保障网络信息安全～理预案～扣0.3分,未实行权限分级 保护患者隐私。加强信息系统运行维护。 管理～扣0.3分,无安全监管记录～扣0.3分,国家信息安全等级保护制度措施未落实～扣0.3分,无信息系统运行维护相关记录～扣0.3分。 1(实施国家信息安全等级保护制度～有落实的具体措施。 2(有信息系统安全措施和应急处理预案。 3(信息系统运行稳定、安全～具有2 防灾备份系统～实行网络运行监控～有防病毒、防入侵措施。 4(实行信息系统操作权限分级管理～信息安全采用身份认证、权限控制,包括数据库和运用系统,、病人数据使用控制、保障网络信息安全和保护病人隐私。 5(有安全监管记录～定期分析～及时处理安全预警～持续改进安全保障系统。 142 6(有信息安全应急演练。 6.3加强财务与价格管理～规范医院6.3.1建立规范的经济活动决策查阅相关资料。 未建立决策机制和程序～不得分,未 经济运行。,9分, 机制和程序～实行重大经济事项制定集体决策制度和责任追究制度～集体决策制度和责任追究制度。 扣1分。 1(有经济活动决策机制和程序。 2(有重大经济事项集体决策制度和 责任追究制度。 3(对重大经济事项决策实行权限管3 理、分级负责。 4(重大经济项目有详实、合理的立 项论证报告。 5(医院实行总会计师制～根据《医 院财务制度》规定明确总会计师的职 责和权利。 6(总会计师知晓本岗位的履职要求。 6.3.2实行成本核算～降低运行成查阅上年度相关资料。 未制定成本核算制度、实施方案和流本。 程～不得分,未设臵专,兼,职成本 核算员～扣0.5分,未建立科室成本 核算～扣0.5分。 1(有成本管理相关制度。 2 2(加强成本控制～建立健全成本定 额管理、费用审核等相关制度～采取 有效措施～控制成本费用支出。 3(有专职成本核算人员负责成本核 143 算工作～有岗位职责。 4(建立科学、精细的科室成本核算、医疗服务项目成本核算、病种成本核算、床日和诊次成本核算。 5(按时完成成本核算月报表～有季度、半年和年度成本分析报告。 6. 根据成本分析报告～向医院管理层提交相关建议～控制成本费用支出～提高医院成本效益。 6.3.3全面落实价格公示制度～提查阅相关资料～并实地考查。 未建立价格公示制度～扣1分,价格 高收费透明度～完善医药收费复公示未及时更新～扣0.5分,未建立 核制度。 医院内部医药价格监管规范～扣0.5分,无价格监管自查记录～扣0.5分,无收费投诉记录～扣0.5分。 1(全面落实价格公示制度～提高收费透明度。 2(有明确的价格管理工作流程。 3(有医院内部医药价格管理机制和2 价格管理制度。 4(有医药收费复核制度与监管措施。 5.不断完善医院内部医药价格管理机制和医药价格管理制度～持续改进和优化价格管理工作质量与流程。 6. 定期对各部门、各科室的价格执行情况进行监管～监管结果纳入科室考核 144 查阅上年度相关资料～抽查药未制定药品及高值耗材采购制度和 品和高值耗材招标采购的审流程～不得分,审批程序不规范～每 批资料。 种扣0.5分,无主管部门对招标采购 进行全程管理～扣0.5分。 1(按照规定建立药品及高值耗材采6.3.4执行《中华人民共和国政府购制度和流程。 采购法》、《中华人民共和国招投2(所有招标药品及高值耗材全部纳标法》及政府采购相关规定～执2 入集中招标采购～做到公开、公正、行药品、高值耗材集中采购制度透明。 和相关价格政策。 3(对政府采购目录外药品及高值耗 材采购有严格管理和审批程序。 4. 有主管部门对招标采购工作进行 全程监督管理。 5. 无相关违规违纪违法事件 6.4成立医学装备管理部门～建立并6.4.1成立医学装备管理部门～制查阅相关资料～抽查2份评审未成立医学装备管理部门～扣1分, 完善医学装备管理制度。,9分, 定人员岗位职责、工作制度和设周期内50万元以上大型设备未制定相关工作制度与岗位职责～扣备论证、采购、使用、保养、维购臵计划、论证和审批程序的0.5分,无管理部门会议记录～扣0.53 修、更新资产处臵制度与措施。 相关资料,抽查2个重点科室分,抽查设备相关资料不符合要求～ 重点设备的保养维修记录。 每项扣0.5分。 6.4.2按照《大型医用设备配臵与查阅相关资料～抽查2种大型未制定医学装备购臵论证相关制度使用管理办法》～加强大型医用设备,CT、X光机、超声诊断与决策程序～扣0.5分,未建立医学设备配臵管理～优先配臵功能适仪等,的设备档案、装备许可装备档案管理制度与完整的档案资1.5 用、技术适宜的医疗设备,建立证和使用人员资质的相关资料～扣0.5分,使用人员资质不符合大型设备使用人员持证上岗制料。 要求～扣0.3分。 度。 145 6.4.3建立医院保障设备处于完查阅相关资料。 未制定保障设备的管理制度与规范～好状态的制度与规范～建立全院不得分,主管部门未对医学装备实行1.5 应急调配机制。 统一的保障管理～扣0.5分,未建立 全院应急调配机制～扣0.5分。 ?6.4.4急救、生命支持系统仪器实地考查。 急救、生命支持系统仪器设备未保持设备始终保持在待用状态。 在待用状态～或无急救、生命支持类2 装备监管记录～不得分。 6.4.5加强医用高值耗材,包括植查阅评审前3年相关资料。 未制定管理制度与程序～扣0.5分,入类耗材,和一次性使用无菌器无采购记录、使用记录、监督检查记械和低值耗材的采购记录、溯源录～扣0.5分,未制定相关不良事件1 管理、储存、档案管理、销毁记监测与报告制度与程序～扣0.5分,录、不良事件监测与报告的管理。 无监管情况与不良事件的分析报告～ 扣0.5分。 6.5实行院务公开～积极开展医院社6.5.1医院重大决策、重要干部任查阅评审前3年相关资料。 “三重一大”事项未经集体讨论、集 会评价。,8分, 免、重大项目投资、大额资金使体决策～不得分,未按管理权限和规用等事项须经集体讨论、集体决定报批与公示～不得分。 2 策并按管理权限和规定报批与公 示～由职工监督。 6.5.2按照《医疗卫生服务单位信查阅上年度相关资料～并实地未制定医院信息公开工作制度与程序～息公开管理办法,试行,》规定～考查。 扣0.5分,无院务公开领导小组会议记2 医院向社会及患者公开信息。 录～扣0.5分,未公开信息～扣0.5分。 6.5.3按照国家有关规定～在医院查阅上年度相关资料～并实地未开展院务公开工作～不得分,院务内部开展院务公开工作。 考查。 公开内容不符合要求～扣0.5分,无2 院务公开投诉信箱～扣0.5分。 6.5.4动员广大职工充分行使民查阅上年度相关资料。 无职工参与院务公开～不得分,无院主权力～积极参与院务公开。 务公开的相关记录～扣0.5分,无职1 代会民主评议领导的资料～扣0.5分。 146 6.5.5按照患者就医服务流程～制查阅评审前3年相关资料。 未制定患者满意度测评指标体系～或 定医院社会满意度测评指标体未开展患者满意度测评～不得分,未 系～实施社会评价活动。 定期开展,至少每年一次,～扣0.51 分,未对社会评价活动结果进行分析 和反馈～或无改进措施～扣0.5分。 147