2007年北京公司补充医疗保险管理办法

2007年北京公司补充医疗保险管理办法 中国网通(集团)有限公司北京市分公司 医疗保险管理办法 总 则 第一条 根据北京市人民政府2001年第68号令发布的《北京市基本医疗保险规定》及北京市劳动和社会保障局关于《北京市基本医疗保险参保人员就医管理暂行办法》的规定，为保证员工患病时得到医疗保障，享受医疗保险待遇，结合公司实际情况，特制定本办法。 第二条 本办法适用于参加北京市基本医疗保险后的公司在岗员工、在基本医疗保险的基础上，为提高公司员工的医疗保障水平，公司为员工建立企业补充医疗保险及补充医疗保险公用基金，并委托商业保险公司对补充医疗保险及公用基金进行管理，为员工提供良好的服务。 第四条 按照国家相关规定保障独生子女、供养直系亲属的部分医疗待遇，并委托商业保险公司对上述人员相关医疗费用的报销提供服务。 基本医疗保险 第五条 公司按照北京市的统一规定参加基本医疗保 1 险。基本医疗保险费公司和员工个人双方负担、共同缴纳，缴费标准及费用列支渠道执行北京市统一规定。 第六条 基本医疗保险实行统筹基金与个人账户相结合的原则。 基本医疗保险建立的个人账户归个人所有。个人账户由以下部分构成: 1、 员工个人缴纳的基本医疗保险费; 2、由企业缴纳的基本医疗保险费中按照规定划入个人账户的部分; 3、个人账户存储额的利息; 4、依法纳入个人账户的其它资金。 第七条 公司员工、公司员工、内退员工及退休(退职)人员就医时，费用先由个人现金垫付。就医后医疗费用达到北京市规定的起付标准的，将门、急诊医疗费用收据、诊断证明、处方底方、(含起付标准以下的收据和处方底方)以及“医保手册”一并交各单位综合管理部门医保专兼职工作人员，内退及退休(退职)人员交各管理站工作人员，由其汇总后统一转交合作的保险公司到医保中心办理医疗费用报销。同时各单位将汇总的医疗费用数据上报公司行政事务中心。 2 企业补充医疗保险 第九条 企业补充医疗保险是与基本医疗保险直接衔接的、根据企业能力为员工建立的补充医疗保障。企业补充医疗保险费由公司统一缴纳，其资金的投入随企业效益浮动。企业补充医疗保险费的列支渠道按照集团公司统一规定执行。 第十条 企业补充医疗保险的支付范围，按照北京市基本医疗保险定点医疗有关管理规定和基本医疗保险药品目录、诊疗目录、服务设施的范围执行。 第十一条 企业补充医疗保险的项目及标准 (一)企业补充医疗保险主要解决公司在岗员工、内退员工及退休(退职)人 员在基本医疗保险门、急诊及住院医疗费用中需个人负担的部分医疗费用。 (二)在一个自然年度内，公司在岗员工、内退员工及退休(退职)人员的门急诊、住院起付线及报销比例标准如下: 3 (三)对在实业公司医务室就医的医药费报销规定如下:凡在一个月补充医疗保险公用基金是在企业补充医疗保险基础上为员工建立的多层次医疗保障。主要解决在基本医疗保险和企业补充医疗保险中不能解决的企业特殊人员医疗费用、员工重大疾病超大额医疗费用及员工的特需医疗金保障。 第十三条 补充医疗保险公用基金的资金投入根据企业 4 每年补充医疗保险资金预算确定。费用列支渠道同企业补充医疗保险。补充医疗保险公用基金的报销范围、报销比例及最高支付限额由公司根据基金使用情况进行调整。 第十四条 在补充医疗保险公用基金报销的特殊人员部分医疗费用。 对于符合下列条件之一的人员，在同类人员补充医疗保险报销比例的基础上增加8%(其中退休人员报销比例为98%)。同时符合下列条件的人员不重复享受。 (一)建国前参加革命工作享受百分之百退休费的老工人; (二)公司级领导及享受司局级医疗待遇的人员; (三)按(84)卫医字第37号文规定办理了医疗证的人员; (四)享受省、部级以上劳模待遇的人员; (五)公司5 (二)用于治疗急性心肌梗塞病人的心脏支架安放和心脏起博器的安装费用,在基本医疗保险、补充医疗保险报销的基础上,对个人自付二部分给予50%比例报销,最高支付限额为5万元。 (三) 对不能住院治疗的危重症病人,年内门诊大额医疗费用超过北京市基本医疗保险封顶线2万元以上的,其超出部分的医疗费用符合基本医疗保险规定范围的,给予一次性50%比例报销,最高支付限额为2万元。 第十六条 在补充医疗保险公用基金报销的重大疾病自费医疗费用。 (一) 对不宜手术和放化疗的晚期肿瘤病人必须用于肿瘤治疗的超大额自费医疗费用, 年内超过2万元(含2万元)以上的，给予10%比例报销;年内超过3万元(含3万元)以上的给予30%比例报销;年内超过4万元(含4万元)以上的，给予40%比例报销;年内超过5万元(含5万元)以上的，给予50%比例报销。上 述报销比例采取分段计算方式，累计最高支付限额为10万元。 (二) 因患以下二十四种重大疾病,发生超大额医疗费用在30万元以上的，其自费部分的医疗费用给予50%比例报销,最高支付限额为10万元。 (1) 急性心肌梗死; (2) 癌症(恶性肿瘤放化疗治疗期间); 6 (3) 瘫痪; (4) 慢性肾衰竭(尿毒症); (5) 中风(脑血管以外); (6) 严重烧伤; (7) 爆发性肝炎; (8) 帕金森氏病; (9) 重大器官移植手术; (10) 冠状动脉搭桥手术; (11) 主动脉移植手术; (12) 心脏瓣膜手术; 多发性硬化症; (13) (14) 原发性肺动脉高压; (15) 昏迷; 痴呆(阿尔茨海默病); (16) (17) 良性脑肿瘤; (18) 再生障碍性贫血; (19) 严重头部外伤; (20) 运动神经元病; (21) 慢性肝脏衰竭; (22) 慢性呼吸衰竭; (23) 肌营养不良症; (24) 系统性红斑狼疮。 7 (三)、用于治疗心脏以外各脏器重大疾病及其他器官的支架安放和器官移植、器官置换等发生的自费医疗费用给予50%比例报销,最高支付限额为5万元。 第十七条 在补充医疗保险公用基金报销的部分人员住院床位费用。 根据北京市物价局、北京市卫生局京价(收)字<1999>第390号文的精神,公司级领导和享受司局级医疗待遇的人员及按(84)卫医字第37号文件办理了医疗证的人员,住院床位费在基本医疗保险报销后的余额部分由公用基金给予报销,其标准为每天补足到100元,超过部分的费用自理。 第十八条 在补充医疗保险公用基金报销的人身意外医疗费用。 因遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件使身体受到伤害，并造成身体致残(附明细 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf )或危急抢救、抢救无效死亡发生的医疗费用给予95%比例报销(不含北京市政府2001年第68号令第三十条规定不予支付的医疗费用)。 第十九条 列入补充医疗保险公用基金报销的其他医疗费用。 (一) 对患有尿毒症需透析的或进行人体器官移植术后口服抗排异药物的人 员，其报销比例比照晚期肿瘤病的报销标准。 8 (二) 对重症肝硬变(腹水、消化道出血、肝昏迷)病人，其用于治疗发生的自费医疗费用，年员工特需医疗金 为减轻员工重大疾病的后顾之忧，更加全面地保障员工的医疗待遇，在补充医疗保险公用基金内为员工建立特需医疗金。主要用于员工重大疾病、住院就医等特殊情况;同时鼓励员工预防疾病，增强体质，减少医疗费用。 (一)适用人员范围:当年1月在公司领取工资并在公司工作满一年以上，且已参加了基本医疗保险的员工(含退休、退职、内退员工)。 (二)员工特需医疗金标准 9 员工特需医疗金按年建立。在岗员工，重大疾病医疗:员工发生公司医疗保险管理办法规定的24种重大疾病，或一年内累计自费医疗费用二万元(含)以上的，可申请使用特需医疗金报销，最高报销限额不超过个人特需医疗金的累计额度。 凭医疗费用报销单据和医院 (4) 女员工绝育或人流同时施行子宫摘除术者， 诊断证明在特需医疗金个人额度内限额报销200元。 (5)药店购药或医疗:在一年内未在基本医疗和公司补充医疗保险报销医疗费用的员工，可凭有效票据在下一个年度报销一定额度的门诊就医医疗费用及零售药店购药费用。报销标准为在岗人员300元;内退、退休人员500元。 (四)特需医疗金报销的有关规定 (1)对住院或发生重大疾病的员工，由本人提出申请，单 10 位批准(退休、退职、独生子女的医疗费用报销。 按国家计划生育有关规定已领取独生子女证的员工子女(18周岁及以下)就医限定在二级以上医院，员工可为子女选择四所二级以上的医院就诊(急诊除外)。其在指定医院就医的门、急诊药费、手术费、输氧、输血、输液、针灸、放镭医疗费用(医保范围)，超过60元以上部分凭独生子女 11 医药费用报销卡父母双方各按50%报销，其额度一年员工供养直系亲属的医疗费用报销。 员工供养直系亲属门诊须在选定的医疗保险定点医院就医。未满18周岁的供养直系亲属就医，应在员工本人为其选定的二级以上医院就诊(急诊除外)。就医的门、急诊药费和手术费(医保范围)超过200元以上部分凭医疗就诊证按50%报销，其额度一年 则 第二十四条 为加强公司医疗保险的管理，对于金额较大的医药费用单据，公司授权合作的保险公司进行调查核实，如发现单据与用药不符、病情与用药不符及超限量开药等情况，公司有权作出处理。 第二十五条 本办法解释权在公司人力资源部社会保险办公室。 第二十六条 本办法自2007年1月1日起施行。原公司京网人力[2006]383号文停止执行。 12