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[优质文档]心脏大血管影像解剖讲义 心脏和大血管影像解剖(8学时) 教学内容: 一、 心脏大血管解剖要点 二、心脏大血管常用影像检查方法:X线、CT、MRI、(USG、SPECT) 三、影像解剖: 1. 心脏大血管X线平片的影像解剖:后前位、右前斜位、左前斜位、左侧位。 2. X线冠状动脉造影的影像解剖 3. 心脏大血管CT和MRI的影像解剖 4. 冠状动脉的CT和MRI影像解剖 5. 心包的CT和MRI影像解剖 熟悉和掌握心脏解剖与生理是学习心血管影像学的关键。心血管疾病的诊断常需要应用多种影像学检查。目前心脏大血管影像检查方法除了传统的普通X线检查、超声、核医学、心血管造影外，多层螺旋CT(multislice spiral CT，MSCT)技术和MRI快速成像序列的开发，进一步拓展了心脏大血管检查的领域，成为心脏大血管检查的重要手段。 透视:作为常规检查，心脏透视已不再重要。 摄片:可以初步观察心脏形态，估计心脏各房室大小，评价肺血多少，并间接反映心功能情况。 心血管造影:可以观察心内解剖结构的改变与血流方向，估计心脏瓣膜功能、心室容量与心室功能，但是它属于创伤性检查，目前主要用于复杂先天性心脏病，冠状动脉检查及介入治疗。 超声心动图:可实时显示心脏大血管的断面形态、运动规律和血流状态，并可对心脏功能进行测量。 MSCT:能显示心脏大血管轮廓及其与纵隔内器官、组织的毗邻关系。由于心肌与心腔内血液X线衰减值(影像学密度)差异很小，因此CT平扫显示心肌和心腔内结构的价值有限。对比剂的引入和心电门控的应用可提高心脏CT检查价值和准确性，可反映解剖和形态学的改变并可评估心功能等情况。电子束CT(electron beam CT，CT)对心脏大血管的检查有独到之处，但因设备昂贵，检查费用高，有X线辐射，需要注射对比剂等缺点，加之MSCT和MRI的挑战，限制了其广泛应用。 MRI:目前的心血管MRI可实现心脏大血管的实时动态成像，且具有良好的组织分辨率。能清楚显示心脏大血管的解剖及形态学，并可评估心功能、血流状态、心肌灌注、心肌活性等情况。而且心血管MRI检查无射线损伤，无需含碘对比剂。因此一次心脏MRI检查可得到心脏的全部信息，被称为是“一站式(one stop shop)”检查。 第一节 心脏大血管X线平片的影像解剖 一、X线摄影方法 1. 后前位:焦点至胶片的距离为2米的后前位片称为远达片，为心脏X线检查的最基本方法。一般在平静吸气下屏气投照为宜。 远达片心脏影像的放大率不超过5,，可用于心脏及其径线的测量。 2. 右前斜位:又称第一斜位，为右前斜45?，在检查时应该同时服钡剂观察左心房与食管之间的关系。 3. 左前斜位:又称第二斜位，为左前斜60?，是观察主动脉全貌和分析房室增大的重要体位。 4. 侧位:一般取左侧位。 二、正常X线表现 心影是心壁各层组织和心腔内血液的复合影像。四个心腔和大血管在X线上的投影彼此重叠，平片上仅能显示各腔室和大血管的轮廓，不能显示心内结构和分界。心脏轮廓内的软组织结构因被影像密度相似的血池所掩盖而不能显示。心脏表面有心包(脏层和壁层)覆盖，正常情况下心包缺乏对比不会显影。 1. 后前位: 在后前位片上，心脏大血管的影像有左、右两个边缘。右心缘分为上、下两段，两者之间有浅的切迹。上段为上腔静脉及升主动脉的复合投影;下段由右心房组成。心缘与膈之间的交角为心膈角，亦有左右之分。有时右心膈角可见略向右下方倾斜的三角形影像，即为下腔静脉，深吸气时更为明显。 左心缘由三段组成。上段由主动脉弓构成的球形突出为主动脉结。中段由主肺动脉干左缘构成，称为肺动脉段，可成平直线或略有凸凹。下段最大，由左心室构成。有时左心耳可投影于左心室段与肺动脉段之间，形成长约1cm的一小段，正常时与左心室段不易区分。左心室的左下端为心尖部。肥胖者有时可在心尖部外侧(左心膈角)见到三角形、密度较低的心包脂肪垫。后前位片上右心室和左心房不构成心缘。将主动脉结与左心室段连线的内侧部分称为心腰部。由于肺动脉与左心室在心脏搏动不同时相的运动方向相反，两者相交的点称为相反搏动点。 后前位 2. 右前斜位(第一斜位，45?): 心后缘上段为升主动脉后缘、弓部、气管及上腔静脉的重叠组成。下段由心房构成，上部较长段为左心房，略呈弧形，膈上的小部分为右心房，有时于后心膈角处可见向下后斜行的下腔静脉影。降主动脉和食管位于心 后缘与脊柱之间的心后间隙。食管与左心房后缘相邻，钡剂充盈食管时，食管显影，从而间接显示左心房有无增大。 心前缘自上而下为升主动脉、主肺动脉干和右心室漏斗部(圆锥部)，下段大部分为右心室段，仅膈上的一小部分为左心室心尖部。两心室构成心前缘的比例因人而稍有差异。心前缘与胸壁之间的三角形透亮区称为心前间隙或胸骨后区。 右前斜位 3. 左前斜位(第二斜位，60?): 此位置投照时，室间隔与X线方向接近平行。心前缘上段主要由升主动脉构成并略向前凸隆，下段为右心室，右心耳部位于两者之间，呈一斜行弧影。心后缘与脊柱分开，分为上下两段。下段为房室阴影，其上缘一小部分为左心房(左心耳)，其下大部分为向后膨凸的左心室。左心室段的下端常可见一切迹，即室间沟，为左、右心室分界的标志，深吸气时或垂位形心脏更容易见到。上段主要为血管结构，以展开的主动脉弓为主，弓下的透明区称为主肺动脉窗，其内有气管分叉、左主支气管及其伴行的左肺动脉。心前缘与胸壁之间有一自上而下的斜行长方形间隙——心前间隙。降主动脉自弓部向下垂行于心后间隙内或与脊柱相重叠。 4. 左侧位: 心脏大血管居中偏前，自心尖到心底由前下向后上倾斜。心前缘与胸骨间的倒三角形透亮区称为心前间隙或胸骨后间隙。心前缘下段为右心室，其上部的漏斗部与向后并略向上延伸的主肺动脉干相连。升主动脉在主肺动脉上方构成上段，几乎垂直走形或略向前膨隆。上腔静脉、头臂血管和气管位于主动脉升降部之间，且部分与升主动脉影重叠。右心室下段仅小部分与前胸壁相连，但正常变异范围较大。心后缘上段一小部分为左心房，大部分为轻度后凸的左心室，两者无明确分界。后心膈角的三角形阴影为下腔静脉。心影上部主动脉弓及其下方的主肺动脉窗都比左前斜位小。窗内于气管分叉前缘的圆形影为右肺动脉的横断面，其下方为右肺动脉 分支。左肺动脉在左主支气管上缘向后下走形并分支。降主动脉走形在心后间隙内。 左侧位 5. 心脏大血管的形态 在后前位片上正常心脏大血管的形态可分为三种类型:横位心、斜位心和垂位心。横位心指心脏的长径与水平线的夹角小于45?，多见于矮胖体形者;胸廓宽短，膈位置高，心膈接触面大。斜位心指心脏的长径与水平线的夹角约为45?，该心型最为常见;胸廓适中，心与膈接触面适中。垂位心指心脏的长径与水平线的夹角大于45?，多见于瘦高体形者;胸廓狭长，膈位置低，心与膈接触面小。 6. 心脏大血管的大小 心胸比率是常用来估计心脏大小的指标，是确定心脏有无增大的最简单方法，其计算方法如下:心影最大横径与胸廓最大横径之比。心影最大横径是心影左右缘最突出点至胸廓中线的垂直距离之和。胸廓最大横径是在右膈顶平面两侧胸廓肋骨内缘间连线的长度。正常人心胸比率通常?50%。 正常心脏大血管影像的形态和大小受年龄、呼吸、体位等诸多因素的影响。婴幼儿心影接近球形，横径较大，左右半心大致对称。由于胸腺较大，心底部较宽，心胸比率可达55%，7~12岁为50%。老年人胸廓较宽，膈位置较高，心脏趋于横位。平静呼吸，心影形状、大小无明显改变，深吸气时，膈下降，心影伸长，心脏趋于垂位。深呼气时情况相反。呼吸运动还可改变胸腔内压力和各心腔血容量，如闭住声门作强迫呼气时(Valsava’s试验)，心影可缩小。平卧时由于心上移，膈升高，体静脉回流增加，上腔静脉影增宽，心影增大。立位时心影伸长。右侧卧位时，心影向右偏移，右心房弧度加深;左侧卧位时，心向左偏移，右心房弧度变浅，下腔静脉可清楚显示。 心脏形态 心胸比率 第二节 X线冠状动脉造影的影像解剖 选择性X线冠状动脉造影是通过一种特殊构形的左、右冠脉导管，从周围动脉(一般为股动脉或桡动脉)逆血流插入并送到冠状动脉开口处，将造影剂直接注入冠状动脉内，使左、右冠状动脉分别显影的方法。 一、冠状动脉解剖要点复习 二、环与袢的概念 心脏在胸腔内居中略偏左，心尖指向左前方。从胸腔截面观，心脏纵轴指向左前方，纵轴与胸腔矢状面的夹角呈45?,60?。左右房室沟呈环状或圆形;前后室间沟呈袢状或钩状;后室间沟和房间沟与左右房室沟在心脏后面呈十字形交叉，称为十字交叉(crux)，是重要的解剖标志。前室间沟和房室沟并不交叉，因为“交叉区域”被主动脉和肺动脉占据。所谓冠状动脉环袢概念，系旋支主干位于左房室沟内，组成环的左侧;右冠主干位于右房室沟内，组成环的右侧;前降支位于前室间沟内，组成袢的前侧，后降支位于后室间沟内，组成袢的后侧。而且环与袢大致垂直。了解了环袢在胸腔内的位置使造影医师和技师能采用不同投照位置满意地显示冠状动脉各支和各段。冠状动脉呈立体分布于心脏表面，某一体位对某些冠状动脉显示很好，而对另一些冠状动脉则显示不好，掌握环袢的概念后，就能有目的地观察所要观察的冠状动脉。一般来说，左前斜位适合于显示“环”，右前斜位适合于显示“袢”。应该强调的是，冠状动脉的投照应该采用多轴位多方向投照，才能达到全面观察的目的。 环和袢的概念 三、冠状动脉的正常形态 冠状动脉充盈造影剂后，表现为从近端到远端逐渐变细，并沿途发出分支。主干和分支走形自然、柔顺，轮廓光滑整齐，均匀分布在心脏表面。当心脏收缩时，冠状动脉迂曲，互相靠拢;心脏舒张时，冠状动脉伸直，互相分离。一般左冠状动脉主干和右冠状动脉近段的管径大致相似。 应当指出，X线冠状动脉造影仅显示冠状动脉管腔，而对管壁及周围结构的情况则不能直接显示。因为属于投照式成像，所以图像显示的冠状动脉有重叠和短缩的现象;且投照角度非常重要，一般切线位显示病变最为准确。 四、常规投照位置与冠状动脉各主支走形的关系 冠状动脉呈立体分布于心脏，若选用沿人体纵轴旋转方向进行投照，则只能显示部分冠状动脉，另一部分冠状动脉可能发生重叠，呈半轴位或轴位而显示为影像短缩或呈园点状。因此，冠状动脉的X线投照要用多方向多轴位投照，目的是使所有冠状动脉及其分支充分显示。下面列举了临床常规选用的几个投照位置，但在实际应用中，还可根据需要选用其他投照位置。目的是为了把欲观察的部位显示清楚。 (一) 左冠左前斜55?,65?加足向15?,30?(蜘蛛位) 1. 投照位置:患者仰卧，增强器和管球沿患者纵轴旋转成左前斜60?，然后再沿患者横轴旋转15?,30?， 管球在患者的头侧，增强器在患者足侧。X线从患者背面的右后头侧射向患者前面的左前足侧。 2. 图像解释:左主干?首先显影，如树干，起始部在下，末稍在上。旋支近段?从“树干末稍”分出，为指 向图像右侧的分支;于此支右上方又分出一支即为第一钝缘支?。前降支?近段也从“树干末稍”分出， 为指向图像左侧的分支;于此支左侧又分出一支即为第一对角支?。因其外观如蜘蛛，故以此命名。 (二) 左冠左前斜55?,65?加头向30?(左肩位) 1. 投照位置:患者仰卧，增强器和管球沿患者纵轴旋转成左前斜60?，然后再沿患者横轴旋转30?，管球在 患者的足侧，增强器在患者头侧。X线从患者背面的右后足侧射向患者前面的左前头侧。 2. 图像解释:左主干?首先显影，呈管状指向右下方。主干末端分出前降支?和旋支?。前降支在图像的左 侧，自左主干分出后向左下走行，第一对角支?则自前降支右侧发出，而后向右下走行。旋支在图像的右 侧，自左主干分出后向右下走形，第一钝缘支?在其左侧分出，向左下走形。此位置也能很好地展现左主 干远端、前降支和旋支起始部、第一对角支即第一钝缘支起始部。 (三) 左冠右前斜30?加足向25?,35?(肝位) 1. 投照位置:患者仰卧，增强器和管球沿患者纵轴旋转成右前斜30?，然后再沿患者横轴旋转25?,30?， 管球在患者的头侧，增强器在患者足侧。X线从患者背面的左后头侧射向患者前面的右前足侧。 2. 图像解释:左主干?首先显影，随即前降支?、旋支?及其分支显影，但它们是分开的，消除了相互间的 重叠。图像的右上方为前降支，且最长，直达心尖，并有前室间隔支?发出。前降支的左下为对角支?， 它较前降支短小，而且无前室间隔支发出。图像的左侧为旋支。冠状动脉各主支的位置依所加足向角度的 不同而不同。 (四) 左冠右前斜30?加头向15?,35?(右肩位) 1. 投照位置:患者仰卧，增强器和管球沿患者纵轴旋转成右前斜30?，然后再沿患者横轴旋转15?,35?， 管球在患者的足侧，增强器在患者头侧。X线从患者背面的左后足侧射向患者前面的右前头侧。 2. 图像解释:左主干?显影后，前降支?和旋支近段?及其分支显影。图像的右上方为前降支，并有前室间 隔支?发出，前降支的右上方为对角支?。图像左侧为旋支。 (五) 右冠右前斜30?加头向20?,30? 1. 投照位置:患者仰卧，增强器和管球沿患者纵轴旋转成右前斜30?，然后再沿患者横轴旋转20?,30?， 管球在患者的足侧，增强器在患者头侧。X线从患者背面的左后足侧射向患者前面的右前头侧。 2. 图像解释:右冠状动脉主干?显影后，各分支显影。右冠主干自图像的左上伸至左下，然后延续成后降支 ?，后者向右上方向发出许多呈毛刷状的后室间隔支?;右房室支?则自右冠主干远端与后降支起始点相 交处发出，伸向右上方，并有左室后支?发出。 第三节 心脏大血管CT和MRI的影像解剖 二、断层解剖与CT和MRI的影像解剖对照 看幻灯~~~ 10个胸片 三、以心轴定位的CT和MRI影像解剖 心轴与体轴并不平行。与体轴正交的层面(横断面、冠状位、矢状位)虽然可提供许多有用的临床信息，但这些层面是相对倾斜的，因此心室腔和心肌的大小和形状可被夸大，让人对心脏功能状态产生一个错误的印象。与心轴正交的层面包括:左室垂直长轴位(两腔心)、左室水平长轴位(四腔心)和左室短轴位。 1. 左室垂直长轴位(两腔心) 定位方法:在常规横断面上，通过二尖瓣中点与左室心尖部的连线定义该层面。 观察内容:该层面主要显示左心室的上下和前后的解剖关系，对二尖瓣的评价非常有价值。 2. 左室水平长轴位(四腔心) 定位方法:在左室垂直长轴位上，通过左心房后壁、二尖瓣中点与左室心尖部的连线定义该层面。 观察内容:在一个层面上显示四个腔室的解剖关系，可同时评价二尖瓣、三尖瓣及左右心室的功能。 3. 左室短轴位 定位方法:在左室垂直长轴位上，垂直于左心室长轴(二尖瓣中点与左室心尖部的连线)定义该层面，从 心尖部覆盖至心底部。 观察内容:该层面是评价左、右心室的重要层面。左心室表现为圆形或类圆形，右心室则类似月牙形。电 影图像可显示和定量心室壁的收缩末期厚度及舒张末期厚度。另外，通过在左室短轴位上描绘心内膜和心 外膜的界限还可准确计算心室容积、射血分数及心肌质量等血流动力学参数。 第四节 心包的CT和MRI影像解剖 CT和MRI是进行心包检查较为敏感而又无创的检查方法。通常显示的是壁层心包，正常厚度为1~2mm。CT扫描时几乎均能显示心包，见于不同的层面和部位。心包因其壁层纤维组织的质子密度低，因此在TWI和1TWI上均表现为低信号。 2