XXXXXX医院医师处方权授权申请
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姓名 性别 出生年月 科室 职称 职务 执业证
书
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编号 执业类别 申请处方权限类别 申请项目前打“√”,并签名确认:□普通西药处方权,申请人签名____________□非限制级抗生素,申请人签名__________□限制级抗生素,申请人签名__________□特殊使用级抗生素,申请人签名___________□麻醉和第一类精神药品,申请人签名_____________□普通中成药,申请人签名______________□普通中药饮片,申请人签名____________□抢救药品,申请人签名____________申请日期: 签字签章样本 签字样本1:签章样本:签字样本2: 科室审批意见 审批人:日期: 医务科审批意见 审批人:日期: 分管院长审批意见 审批人:日期: 附:1、执业证书复印件、职称证书复印件;2、执业类别需与证书一致