学生信息采集表2013
学校 学生信息采集表
年级
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姓名 身份证号
出生日期 性别 ?男 ?女
民族 曾用名
?农业户 ?未知血型 户口类型 血型 口非农业户口 ?A型 ?B型 ?AB型 ?O型
监护人身份监护人 证号码
?父亲 ?母亲 ?继父或
养父 ?继母或养母 ?祖本地联系人
父 ?祖母 ?外祖父 ?姓名及关系
外祖母 ?兄 ?弟 ?姐?群众 ?少先队员 ?团员 政治面貌 姐 ?妹妹 ?伯父 ?伯?预备党员 ?党员
母 ?叔父 ?舅父 ?舅
母 ?姨夫 ?姨母 ?姑
父 ?姑母 ?其他
户口所在地 入党团时间
籍贯地 出生地 (省-市-县区) (省-市-县区)
家庭住址 家庭邮编
家庭联系人家庭联系 及关系 电话
父亲姓名 父亲单位及 身份证号 父亲电话
母亲姓名 母亲单位及 身份证号 母亲电话
原毕业学校 ?普通学生 ?视力残疾学生
?听力残疾学生 ?智力残疾学生 学生类别 ?肢体残疾学生 ?病孩 入学成绩
?其他随班就读学生 上下学距离上下学交通?步行 ?自行车(含摩托或电动车) (公里) 方式 ?家长自行接送 ?校车?公共交通
学区外 ?是 ?否 外地学生 ?是 ?否 独生子女 ?是 ?否 择校生 ?是 ?否
?否 ?随父母一方生活 ?否 ?随祖父母生活 ?寄宿留守儿童 流动人口 ?外省迁入 ?本省外县迁入 学校留守儿童 ?随其他?其他流动 亲戚生活 ?独自生活
?健康或良好 ?一般或?普通入学 ?就近入学 ?体育特
较弱 ?有慢性病 ?心血入学方式 招 ?艺术特招 ?外校转入 ?恢复
管病 ?脑血管病 ?慢性入学资格 ?其他
呼吸系统病 ?慢性消化
系统病 ?慢性肾炎 ?结
核病 ?糖尿病 ?神经或
精神疾病 ?其他慢性病 就读方式 ?走读 ?住校 ?借宿 ?其他 健康状况 ?有生理缺陷 ?聋哑 ?
盲人 ?高度近视 ?其他
缺陷 ?残疾 ?特等残疾
?一等残疾 ?二等甲残?无 ?归侨 ?华侨 ?侨眷 ?港疾 ?二等乙残疾 ?三等港澳台侨 澳 ?台胞 ?外籍华人 ?华籍外人 甲残疾 ?三等乙残疾 ??非华裔外人 ?其他 其他残疾
?正常 ?低收入户 ?无 ?智能障碍 ?视觉障碍 ?听?外籍生 ?外籍配偶子觉障碍 ?语言障碍 ?肢体障碍 ?女 ?教职员子女 ?单亲 家庭情况 身心障碍 身体病弱 ?严重情障 ?学习障碍 ?隔代教养 ?家长身心?多重障碍 ?自闭症 ?发育迟缓 障碍 ?家长身心障碍重?其他显著障碍 度 ?孤儿院
特长
是否受过是否孤儿 ?是 ?否 ?是 ?否 学前教育
是否烈士或 是否享受一?是 ?否 ?是 ?否 优抚子女 补
是否需要乘是否需要申?是 ?否 ?是 ?否 坐校车 请资助
注:如无学生本人身份证号,则必填监护人身份证号。父母单位一般为务农、个体户、xx单位职工、在xxx打工、xx学校教师等。
以上信息经核对无误。监护人签字:
杨楼孜镇 学校
2 0 年 月 日
指标解释及填报说明
姓名:在公安户籍管理部门正式登记注册、人事档案中正式记载的中文姓名,包括外国人正式的汉字姓名,。 1
政治面貌:分为:‚01-中共党员～02-中共预备党员～03-共青团员～13-群众?。 2
身份证件类型为Z-其他以外的证件类型时～身份证件号必填。 3
身份证件号:身份证件类型对应的证件号码。 4
户口所在地:公安户籍部门确认的学生户口所在行政区划～由用户进行下拉选择填写。 5
入学年月:新学生入学的时间～年填4位数字、月填2位数字～如‘201101’。 6
入学方式:学生以何种方式进入学校～义务教育阶段分为:‘11-就近入学 12-其他’～
高中
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阶段分为 7 ‘21-统一招生考试/普通入学 22-体育特招 23-艺术特招 99-其他’。
就读方式:区分学生在校读书的方式～可分为‘1-走读 2-住校’。 8
是否独生子女:学生属于独生子女范畴～‘0-否～1-是’。 9
是否受过学前教育:
小学
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新生在入学前有上过幼儿园或者是学前班～‘0-否～1-是’。 10
是否留守儿童:留守儿童指父母外出务工三个月以上～由其他亲属监护并留在户籍所在地家乡接受义务
教育的子女～分为:
00 否～
10 父母双方外出务工
11 随祖父母生活 11
12 寄宿学校留守儿童
13 随其他亲戚生活
14 独自生活
20 随父母一方生活
是否进城务工人员随迁子女:是指户籍登记在外省,区、市,、本省外县,区,的乡村～随务工父母到 12 输入地的城区、镇区,同住,并接受义务教育的适龄儿童少年～1-是,0-否。
是否孤儿:以当地有认定资格的部门出具的证明为准填写～1-是,0-否。 13
是否烈士或优抚子女:以当地有认定资格的部门出具的证明为准填写～1-是,0-否。 14
是否需要申请资助:0-否～1-是。义务教育阶段的学生填写否～高中阶段的学生根据实际情况填写是或否。 15
是否享受一补:0-否～1-是。义务教育阶段的学生根据实际情况填写是或否～高中阶段的学生填写否。 16
上下学距离:填写学生家庭住址与学校之间距离的公里数。 17
上下学交通方式:1-步行～2-自行车,含摩托车、电动自行车,～3-公共交通,含城市公交、农村客运、 18 地铁,～4-家长自行接送～5-校车,6-其他
是否需要乘坐校车:0-否～1-是。 19
浙公网安备 33021202002483